20. Группы парентеральных препаратов, применяемых для лечения острой боли. Дозировки и кратность введения парентеральных аналгетиков, особенности их действия.

Препарат	Лекарственная форма	Дозировка
Просидол	табл. 20,25мг	20-100 мг
Просидол	амп. 10 мг	10-100 мг
Промедол	табл. / амп.	20-100 мг
Омнопон	амп. 10, 20 мг	10-40 мг
Морфина гидрохлорид	амп. 10 мг	10-20 мг
МСТ-континус	таб. 10, 30, 60, 100 мг	10-100 мг
Синтетические опиоиды:
Трамадол	капс., амп, капли, свечи	50-100 мг
Буторфанол	амп. 2 мг	2-4 мг
Бупренорфин	амп. 0,2 мг Табл. 0,2 мг	0,2-0,4 мг

Схема 3. Лекарственные формы и дозы анальгетиков

Препарат	Лекарственная форма	Разовая доза	Максимальная суточная доза
Ненаркотические анальгетики:
Баралгин	табл./амп.	500-1000 мг	2000-3000 мг
Пенталгин	табл.	500-1000 мг	2000-3000 мг
Седалгин	табл.	500-1000 мг	2000-3000 мг
Парацетамол	табл.	500-1000 мг	до 4000 мг
Диклофенак (вольтарен)	таб./свечи /амп.	50-100 мг	400 мг
Опиаты:
Просидол	табл. 20,25мг	20-100 мг	400-500 мг
	амп. 10 мг	10-100 мг	400 мг
Промедол	табл./амп.	20-100 мг	300 мг
Омнопон	амп. 10, 20 мг	10-40 мг	200 мг
Морфина гидрохлорид	амп. 10 мг	10-20 мг	50 мг
МСТ-континус	таб. 10, 30, 60, 100 мг	10-100 мг	до 1000 мг (при длительной терапии)
Синтетические опиоиды:
Трамадол	капс., амп, капли, свечи	50-100 мг	400-600 мг
Буторфанол	амп. 2 мг	2-4 мг	24 мг
Бупренорфин	табл. 0,2 мг	0,2-0,4 мг	3,0 мг
	амп. 0,3 и 0,6 мг	0,3-,06 мг	3,0 мг

21. Мультимодальный подход к лечению острой боли. Методы оценки болевого синдрома.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

 

Цифровая рейтинговая шкала оценки боли (для самооценки взрослых пациентов и детей старше 5 лет) состоит из десяти делений, где 0 означает «боли нет», а 10 - «боль невыносимая». Специалист, оценивающий боль, должен объяснить пациенту что: 0 - боли нет, от 1 до 3 баллов - боль незначительная, от 4 до 6 баллов - боль умеренная, от 7 до 9 баллов - боль выраженная и 10 баллов - боль невыносимая. Пациент должен сам оценить боль, выбрав числовое значение, которое соответствует интенсивности боли.

         Оценка боли по шкале гримасс Вонг-Бейкера (Приложение 1)

Шкала гримасс Вонг-Бейкера предназначена для оценки состояния взрослых пациентов и детей старше 3 лет. Шкала гримасс состоит из 6 лиц, начиная от смеющегося (нет боли) до плачущего (боль невыносимая). Специалист, оценивающий боль должен объяснить пациенту в доступной форме, какое из представленных лиц описывает его боль.

         Шкала CRIES (Лист оценки боли(CRIES Pain Scale) (Приложение 2) разработана для использования у новорожденных с 32 недель гестационного возраста до 6 месяцев. Каждый из пяти показателей этой шкалы (плач, потребность в кислороде при сатурации ниже 95%, повышение АД и ЧСС, выражение лица и сон) оценивается от 0 до 2 баллов.

Общая сумма по пяти категориям может составлять от 0 (боли нет) до 10 баллов (боль невыносимая).

         Поведенческая шкала оценки боли (FLACC) разработана для использования у детей с 2 месяцев до 7 лет. Этот метод оценивает боль по пяти поведенческим признакам, соответственно - выражению лица, двигательному возбуждению, мышечному тонусу, психоэмоциональному состоянию, успокаеваемости. Оценивается от 0 до 2 баллов. Общая сумма по пяти категориям может составлять от 0 (боли нет) до 10 баллов (боль невыносимая).

Эффект проведенной терапии оценивается повторно по ранее использованной шкале оценки боли. Снижение интенсивности боли расценивают как:

         Снижение на 10 - 20% - минимальный эффект обезболивания

         Снижение на 30% - умеренный эффект обезболивания

         Снижение 50% - существенное облегчение боли

Результаты проведенной оценки должны быть подписаны в соответствующей графе медицинским сотрудником, проводившим оценку.

         Шкала Растергина - Шнайдера предназначена для оценки клинических признаков во время схватки и эффективность обезболивания оценивается в баллах которая также включает 5 критериев: болевые ощущения, двигательное возбуждение, психоэмоциональное напряжение, учащение дыхание и его ритм, повышение АД, изменение пульса.

Оценка эффективности обезболивания расценивается как:

         8-10 баллов - эффект полный

         4-7 баллов - эффект удовлетворительный

         Менее 4 баллов - обезболивание неэффективно

Управление болью является частью лечения. Медицинская организация берет на себя обязанность при необходимости обучить пациента по следующим темам:

         образование пациента по безопасному и эффективному использованию лекарственных средств

         образование пациента по безопасному и эффективному использованию медицинского оборудования

         образование пациента в отношении их роли в оценке боли и важности эффективного управления болью

         последующая реабилитация.

С помощью данных шкал определяется вид анальгетика, путь введения, кратность введения. Например:

         слабая боль - может быть купирована введение периферических анестетиков( кетотоп, кеторолак, анальгин, диклофенак, парацетамол).

         умеренная боль - центральные ненаркотические анальгетики (трамадол) в сочетании с периферическими.

         сильная боль - наркотические анальгетики (промедол, морфин, фентанил).

• Острая боль - биологический сигнал о возможном начинающемся или уже произошедшем повреждении тканей. Длительность острой боли ограничивается временем восстановления повреждения

Интенсивность боли	Терапия
Сильная боль	Сильный опиат (морфин) Ненаркотический анальгетик Адъювантная терапия
Умеренная боль	Слабый опиат кодеин Ненаркотический анальгетик Адъювантная терапия
Слабая боль	Ненаркотический анальгетик

При слабой и умеренной послеоперационной боли эффективно назначение внутрь ингибиторов циклооксигеназы (салицилаты, аспирин, дифлунизал, трисалицилат холина магния), р-Аминофенолы (ацетаминофен) и НПВС (производные пропионовой кислоты (ибупрофен, напроксен, напроксен натрия), индолы (индометацин,кеторолак), опиоидов или их сочетанием. В США в отделениях интенсивной терапии из внутривенных анальгетических препаратов наиболее часто используют сульфат морфина.(7) Внутривенное введение его обычно начинается с дозы насыщения 0,05 мг/кг, вводимой в течение 5 - 15 мин и титруемой до достижения эффекта. Большинство больных нуждаются в дозе 4 - 6 мг/ч после адекватной дозы насыщения. При болюсной терапии повторные инъекции должны производится каждые 1 2 ч, при продолжительной инфузионной терапии необходима одна доза насыщения или более.

Морфин может вызывать высвобождение гистамина, обусловливающее возникновение побочных реакций. Поэтому пациентам с нестабильной гемодинамикой, гистаминопосредованными реакциями или аллергией к морфину в качестве анальгетика рекомендуется фентанил. Он не приводит к высвобождению гистамина, не вызывает перекрестных реакций при аллергии к морфину, быстро выводится. Вводится фентанил путем продолжительной внутривенной инфузии, обычно в дозе 1 - 2 мг/кг в час. В начале лечения обычно требуется одна доза насыщения или более (1-2 мг/кг). В качестве приемлемой альтернативы может использоваться гидроморфон - полусинтетическое производное морфина, обладающее большей анальгетической/седативной потенцией и вызывающее меньшую эйфорию. Начальная доза составляет 0,5 мг/кг, обычно требуется 1 - 2 мг каждые 1 - 2 ч.Больным в критическом состоянии не рекомендуется назначать для рутинной обезболивающей терапии меперидин, агонисты/антагонисты опиатов (бупренофин и др.), нестероидные противовоспалительные препараты.Не рекомендуется использовать у больных в критическом состоянии для рутинной седативной терапии в течение длительного времени следующие препараты: этомидат (амидат), применяемый обычно для анестезии при коротких процедурах, кетамин (кеталар), барбитураты тиопентал (пентотал) и пентобарбитал (нембутал), хлорпромазин (аминазин) и дроперидол.

Кроме того для анальгезии в послеоперационном периде разработано продленное обезболивание без использования наркотических анальгетиков(10) . Методика внутривенной продленной анальгезии анальгином, седуксеном, но- шпой в раннем послеоперацинном периоде дает возможность при меньших дозах препаратов обеспечить полноценный анальгетический эффект.