- •2Предоперационная подготовка пациента перед плановым оперативным вмешательством
- •3.Предоперационная подготовка пациента перед экстренным оперативным вмешательством
- •4.Оценка операционно-анестезиологического риска. Оценка факторов риска интранаркозных осложнений при осмотре пациента. Читай в тетради и 240 стр гельфанда анестезиологии
- •5. Организация круглосуточной работы отделения анестезиологии-реанимации и отделения реанимации и интенсивной терапии: штаты, оснащение.
- •6. Порядок ведения анестезиолого-реанимационной документации.
- •7. Порядок перевода пациентов в/из отделения анестезиологии-реанимации, особенности транспортировки пациентов в критическом состоянии
- •Показания к госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации
- •Мониторинг безопасности пациентов во время анестезии
- •9.Мониторинг глубины анестезии.
- •Кардиомиогенная ауторегуляция
- •Преднагрузка
- •Закон Франка—Старлинга
- •Инотропное состояние миокарда
- •Постнагрузка
- •Петля «давление-объем» — графический образ насосной функции сердца
- •Методы мониторинга
- •14. Патология жкт, влияющая на проведение анестезии
- •15.Интраоперационный мониторинг состояния мочевыделительеной системы.
- •16.Система свертывания: процессы образования и лизиса тромбов. Мониторинг.
- •17.Регуляция и мониторинг температуры организма.
- •19.Оборудование, которое всегда должно быть готово к использованию независимо от техники анестезии.
- •20.Медицинское газоснабжение. Пожарная, электрическая и биологическая безопасность в операционных и палатах реанимации.
- •Глава 2 Операционная: системы медицинского газоснабжения, микроклимат и электробезопасность
- •21. Цели организации, оснащение и устройство палаты пробуждения.
- •Палата пробуждения
- •22. Пробуждение после анестезии. Осложнения.
- •23. Восстановление после регионарной анестезии. Осложнения.
- •Возможные осложнения
- •Преимущества
- •Восстановление после эпидуральной анестезии
- •Причины неэффективности и возможные осложнения
- •24. Послеоперационная боль. Причины, диагностика, лечение острой боли
- •25. Послеоперационные тошнота и рвота. Причины, диагностика, профилактика, лечение.
- •26.Послеоперационные дрожь. Причины, диагностика, лечение.
- •27.Жизнеугрожающие осложнения в период пробуждения после анестезии. Причины, диагностика, профилактика, лечение.
- •28. Критерии перевода из палаты пробуждения или операционной в профильное отделение. Шкала Aldrete.
- •4.3.12. Шкала пробуждения (Aldrete)
- •2.Базовые вопросы общей анестезиологии
- •1.Классификация видов анестезии. Компоненты анестезии. Классификация наркоза.
- •Компоненты общей анестезии.
- •2.Этапы общей анестезии. Стадии наркоза (по Гвиделу). Этапы общей анестезии
- •Стадии эфирного наркоза (по Гведелу)
- •3.Препараты, которые всегда должны быть в наличии независимо от техники анестезии.
- •4.Устройство наркозного аппарата.
- •5.Премедикация: понятие, задачи, принципы назначения.
- •Премедикация
- •6.Особенности премедикации у детей.
- •Премедикация у детей
- •Препараты для премедикации у детей
- •Пероральная премедикация у детей
- •7.Оценка эффективности премедикации
- •8.Оценка дыхательных путей перед интубацией. Физикальное исследование дыхательных путей. Трудные дыхательные пути: оценка и прогноз Ключевые моменты
- •Что такое трудные дыхательные пути?
- •Причины трудных дыхательных путей
- •Трудности в верхних дыхательных путях
- •Средние дыхательные пути
- •Нижние дыхательные пути
- •Анамнез
- •Клиническое исследование дыхательных путей. Прогнозирование трудной интубации
- •Клинические тесты Открывание рта
- •Осмотр глотки
- •Выдвижение нижней челюсти
- •Исследование подвижности шейного отдела позвоночника
- •Измерения
- •Инструментальные методы исследования
- •Ценность тестов и измерения
- •Шкала lemon
- •Прогнозирование трудной вентиляции
- •Алгоритм ведения любого пациента, которому предстоит анестезии
- •9.Анатомо-физиологические особенности детей
- •Глава 5 анатомо-физиологические особенности ребенка
- •5.1. Нервная система
- •5.1.1. Восприятие боли
- •5.1.2. Мозговой кровоток
- •5.1.3. Ликворные пути
- •5.2. Система дыхания
- •5.2.7. Регуляция дыхания.
- •5.3. Система кровообращения
- •5.3.1. Формирование
- •5.3.2. Кровообращение плода и новорожденного
- •5.3.3 Регуляция кровообращения
- •5.4. Система мочевыделения
- •5.5. Желудочно-кишечный тракт
- •10.Определение показаний к искусственному поддержанию проходимости вдп
- •11.Масочная вентиляция: показания, противопоказания, методика, осложнения.
- •Масочная вентиляция лёгких (видео)
- •12.Прямая и непрямая ларингоскопия. Техника оротрахеальной интубации трахеи, оценка условий интубации. Оротрахеальная и назотрахеальная интубация трахеи (видео)
- •13.Назотрахеальная интубация: показания, противопоказания, методика, осложнения.
- •14.Фиброоптическая интубация: показания, противопоказания, методика, осложнения, медикаментозное обеспечение.
- •15.Альтернативные методы поддержания проходимости дыхательных путей: способы, оснащение.
- •16.Определение трудного дыхательного пути. Определение риска возникновения трудного дыхательного пути. Алгоритм действий при трудном дыхательном пути.
- •Причины трудных дыхательных путей
- •Трудности в верхних дыхательных путях
- •Средние дыхательные пути
- •Нижние дыхательные пути
- •Анамнез
- •Клиническое исследование дыхательных путей. Прогнозирование трудной интубации
- •Клинические тесты Открывание рта
- •Осмотр глотки
- •Выдвижение нижней челюсти
- •Исследование подвижности шейного отдела позвоночника
- •Измерения
- •Инструментальные методы исследования
- •Ценность тестов и измерения
- •Шкала lemon
- •Прогнозирование трудной вентиляции
- •Алгоритм трудных дыхательных путей asa, 2003 г.
- •18.Критерии экстубации трахеи. Осложнения во время экстубации трахеи. Экстубация
- •Противопоказания
- •Тиопентал натрия (thiopental sodium) инструкция по применению Фармакологическое действие
- •Показания препарата Тиопентал Натрий
- •Режим дозирования
- •Противопоказания
- •Побочное действие
- •Натрия оксибутират (Sodium oxybutirate) Фармакология
- •Побочные действия вещества Натрия оксибутират
- •2. Бензодиазепины (мидазолам, диазепам). Дозы, противопоказания, особенности препаратов.
- •Противопоказания
- •Побочные действия вещества Мидазолам
- •Противопоказания
- •Побочные действия
- •3. Аналгетики (фентанил, морфин. Промедол, трамадол, нпвп, парацетамол). Дозы, противопоказания, особенности препаратов.
- •Фармакология
- •Побочные действия вещества Фентанил
- •Морфин (Morphine) Фармакология
- •Применение вещества Морфин
- •Противопоказания
- •Ограничения к применению
- •Фармакология
- •Применение вещества Тримеперидин
- •Противопоказания
- •Побочные действия вещества Тримеперидин
- •Взаимодействие
- •Трамадол (Tramadol) Фармакология
- •Побочные действия вещества Трамадол
- •Противопоказания
- •Парацетамол (Paracetamol) Фармакология
- •4. Миорелаксанты. Препараты, дозы, противопоказания, особенности препаратов.
- •Противопоказания к применению
- •Противопоказания
- •Ограничения к применению
- •Противопоказания
- •Ограничения к применению
- •5. Дайте определение – «Вводный наркоз». Преимущества и недостатки неингаляционного вводного наркоза.
- •6. Дайте определение - инфузия, управляемая вручную (tiva).
- •8. Модели камер, трёхкамерная фармакокинетическая модель.
- •9. Расскажите «Метод в/в инфузии, основанный на работе шприц-насосов в мл/час (устаревшее) или мг/кгчас, мг/кгмин, ед/кгчас, ед/кгмин».
- •10. Технология вводного наркоза и поддержания анестезии пропофолом болюсно и шприцевым дозатором.
- •11. Технология вводного наркоза и поддержания анестезии кетамином болюсно и шприцевым дозатором.
- •3. Ингаляционная анестезия.
- •1. Цветная маркировка медицинских газов в России. Правила подключения анестезиологического оборудования к системам медицинского газоснабжения.
- •2. Методики проведения ингаляционной анестезии.
- •Клиническое течение общего обезболивания, стадии и симптомы наркоза. (симптомы многокомпонентного наркоза с миорелаксантами). Стадии наркоза и контроль глубины наркоза
- •4. Принцип работы испарителя. Виды испарителей.
- •5.Адсорбер: состав, принцип работы. Признаки истощения адсорбера.
- •6. Какие бывают дыхательные контуры.
- •7. Дайте определение термину: поток свежей смеси (fgf). Какие виды анестезии бывают в зависимости от потока газовой смеси. Преимущества и недостатки.
- •Газообразные анестетики: дозировка, побочные эффекты.
- •3.1.1.1. Жидкие летучие анестетики
- •3.1.1.2. Газообразные анестетики
- •Фторотан
- •Изофлуран (Isofluranum)
- •Взаимодействие
- •Пути введения
- •Десфлуран (Десфлуран)
- •11. Что такое и чему равен мак-бар, Мак-пробуждения, Мак–стимуляции трахеи.
- •Мак стимуляции трахеи
- •12.Взаимодействие препаратов для ингаляционной анестезии. Аддитивность эффектов.
- •13.Методики ингаляционной индукции севофлураном. Показания, противопоказания, осложнения ингаляционной индукции. Масочная индукция
- •Методы индукции с предварительным заполнением контура наркозного аппарата смесью, содержащей 6 — 7% севофлурана
- •Индукция, инициированная быстрым насыщением жел смесью, содержащей 6 — 8% севофлурана
- •Индукция смесью, содержащей 6 — 8% севофлурана при спокойном дыхании пациента
- •Методы индукции без предварительного заполнения контура наркозного аппарата
- •Методика ступенчатой индукции
- •Методика индукции смесью, содержащей 8% севофлурана, при спокойном дыхании пациента без предварительного заполонил контура
- •Сравнение методик масочной индукции
- •Комбинация севофлурана и других средств для анестезии
- •Поддержание анестезии севофлураном
- •14.Потенциальные опасности работы в операционной для анестезиологической бригады. Методы снижения загрязнения ингаляционными анестетиками.
- •15.Методика проведения общей анестезии ингаляционными анестетиками с помощью маски наркозного аппарата. Масочный наркоз
- •Методика проведения масочного наркоза.
- •Эндотрахеальный наркоз .
- •16.Методика проведения общей анестезии ингаляционными анестетиками с помощью ларингеальной маски.
- •4. Местная анестезия.
- •1. Местные анестетики. Классификация. Современные взгляды на механизм действия.
- •2. Токсические эффекты местных анестетиков (системные и локальные в месте введения). Технология “LipidResque”.
- •3. Терминальная анестезия. Показания к применению. Препараты. Терминальная анестезия
- •4. Инфильтрационная анестезия «по Вишневскому». Показания, противопоказания к применени. Препараты.
- •5. Проводниковая анестезия. Принцип метода. Показания. Противопоказания. Дозирование местных анестетиков.
- •Показания
- •Противопоказания
- •6. Методы идентификации нервных стволов при выполнении проводниковой анестезии.
- •7. Осложнения проводниковой анестезии, профилактика и лечение.
- •8. Применение инфузионной терапии и вазоконстрикторов при нейраксиальной анестезии.
- •10. Препараты, применяемые при са.
- •11. Оборудование (иглы для люмбальной пункции). Техника проведения люмбальной пункции. Оценка эффективности са.
- •Осложнения са.
- •13. Эпидуральная анестезия. Показания. Противопоказания. Подготовка пациента перед операцией. Препараты, применяемые при эа.
- •14. Техника пункции и катетеризации эпидурального пространства. Методика эпидуральной анестезии
- •15. Методы идентификации эпидурального пространства. Понятие о «тест-дозе». Оборудование для эа (иглы для эпидуральной пункции, катетеры).
- •18. Каудальная анестезия. Показания. Противопоказания. Подготовка пациента перед операцией. Оборудование, методика и обеспечение безопасности метода.
- •19. Техника пункции и катетеризации каудального пространства (кп). Методы идентификации кп. Понятие о «тест-дозе». Осложнения при ка. Методы профилактики. Методика каудальной анестезии Безопасность
- •20. Группы парентеральных препаратов, применяемых для лечения острой боли. Дозировки и кратность введения парентеральных аналгетиков, особенности их действия.
- •21. Мультимодальный подход к лечению острой боли. Методы оценки болевого синдрома.
- •Мультимодальный подход к лечению хронической боли. Методы оценки хронической боли.
- •1 Ступень
- •2 Ступень
- •3 Ступень
Сравнение методик масочной индукции
Севофлуран как средство для анестезии обладает определенными фармакологическими свойствами. Он не вызывает клинически значимое раздражение дыхательных путей, имеет низкий коэффициент растворимости в крови, обладает достаточной анестетической силой, позволяющей использовать на этапе индукции высокие концентрации кислорода, оказывает минимальное побочное влияние на дыхание, кровообращение, другие ключевые процессы жизнедеятельности пациента.
Наличие этих свойств позволяет использовать этот препарат для индукции анестезии. Однако качество этой индукции, ее продолжительность, безопасность, стоимость, вероятность нежелательных или критических нарушений гемодинамики и газообмена, оценка пациентом проведенной анестезии, отношение персонала (не только анестезиолога, но и всех его коллег, работающих в операционной) зависят уже не от севофлурана, а от действий врача, который проводит анестезию, от того, насколько сознательно с учетом фармакокинетики этого процесса врач выбирает наиболее приемлемую для данного пациента методику индукции. Некоторые отличия между методиками уже были отмечены выше, однако ключевые показатели требуют дополнительного внимания.
В первую очередь это касается скорости индукции, точнее, времени от начала индукции до момента утраты сознания. Этот показатель отражает комфортность индукции для пациента, степень его участия в этом процессе и в определенной мере риск гемодинамических расстройств, связанных с эмоциональными переживаниями в этот период. Кроме того, именно скорость индукции чаще всего является основным показателем сравнительного анализа масочной и внутривенной индукции. Между тем значение этого показателя при масочной индукции может быть разным, составляя от 140 до 25 с, и это зависит от методики анестезии.
При необходимости проведения быстрой, сопоставимой по скорости с внутривенной индукции необходимо предварительно заполнить контур наркозного аппарата смесью, содержащей высокую концентрацию севофлурана. При этом очевидной необходимости достигать концентрации севофлурана в контуре выше 6% нет, поскольку это стремление приведет к существенному увеличению стоимости анестезии без получения явного клинического эффекта.
Если же врач предпочитает использовать ступенчатую индукцию, то, вероятно, он должен обосновать ее применение какими-либо другими особенностими этой техники, поскольку ждать быстрой утраты сознания в данном случае нет смысла.
Следующим критерием для сравнения разных методик является риск осложнений и в первую очередь гемодинамических нарушений. Для того чтобы определить, какая из представленных методик имеет меньший риск этих осложнений, необходимо обратиться к одному из ключевых положений теории ингаляционной анестезии. Это положение заключается в том, что для плохо растворимых в крови анестетиков полученные в любой момент времени клинические эффекты определяются достигнутой в это же время концентрацией анестетика в тканях и органах-мишенях независимо от того, каким способом эта концентрация достигнута.
При любом методе индукции факт утраты сознания означает достижение в ЦНС этого пациента концентрации севофлурана, равной МАК утраты сознания этого пациента. И все остальные изменения, в том числе и показателей системы кровообращения, будут соответствовать этой концентрации. Это очень важное положение, знание которого позволяет использовать до момента утраты сознания практически одну и ту же методику индукции севофлураном у всех больных независимо от возраста, веса, пола, преобладания жировой или мышечной массы, наличия той или иной хронической патологии системы кровообращения.
Единственным отличием на этом этапе является время достижения этой концентрации. Более того, что не менее важно, к моменту утраты сознания примерно равные, минимально зависимые от методики концентрации анестетика будут достигнуты не только в головном мозге, но и в легких пациента, а также в контуре.
При концентрации севофлурана меньше 0,6 МАК основным эффектом этого препарата на систему кровообращения является снижение общего периферического сосудистого сопротивления с минимальным прямым кардиодепрессивным действием. В условиях нормоволемии при таких концентрациях севофлурана артериальное давление может умеренно снижаться, однако объемная скорость кровотока практически не меняется, системный транспорт кислорода остается на достаточном для удовлетворения метаболических потребностей уровне, а сердце работает в более экономном и эффективном режиме.
В более высокой концентрации, особенно если ее значение приближается к МАК-БАР, севофлуран уже вызывает прямое кардиодепрессивное действие, что в комплексе с блокадой ответных реакций резистивных сосудов может приводить к существенному снижению и артериального давления, и системной скорости кровотока, ухудшению перфузии тканей. Эти изменения также являются дозозависимыми и обратимыми при снижении концентрации севофлурана.
Однако для некоторых бальных, в первую очередь для пациентов с низкими резервами системы кровообращения, обезвоженных и ослабленных пациентов чрезмерная вазоплегия и снижение системного кровотока могут представлять реальную опасность. В результате нарушается главный принцип использования севофлурана для индукции — он должен обеспечить более безопасное, более гладкое и комфортное течение этого этапа анестезии.
Более того, при проведении масочной моноиндукции до уровня, необходимого для интубации трахеи, независимо от методики ее выполнения после прекращения насыщения пациента анестетиком — в период выполнения ларингоскопии и интубации трахеи в альвеолярном пространстве — сохраняется смесь с высоким содержанием севофлурана, и поступление анестетика в кровь продолжается, несмотря на отсутствие вентиляции.
Соответственно, происходит дальнейшее углубление анестезии. Клинически это проявляется развитием брадикардии и артериальной гипотензии на фоне вазоплегии, т. е. признаками передозировки анестетика. Для того чтобы их устранить, после интубации трахеи и раздувания манжеты интубационной трубки необходимо быстро снизить концентрацию севофлурана: установить на испарителе 1 — 2%, поток свежей смеси (кислорода) оставить на уровне 8 л/мин., проконтролировать минутный объем дыхания.
После стабилизации показателей гемодинамики можно уменьшить поток свежей смеси и установить на испарителе необходимую для выполнения операции у данного больного концентрацию анестетика.
Зная фармакокинетику севофлурана, можно не допускать клинически значимых расстройств кровообращения во время индукции. Например, можно использовать следующие варианты моноиндукции севофлураном: сразу после утраты сознания значение концентрации севофлурана на испарителе снижают до 3%, если планируют установить ларингеальную маску и проводить анестезию на фоне сохраненного дыхания пациента; до 3,5 — 4,5% — если планируют установить ларингеальную маску с последующим проведением искусственной или вспомогательной вентиляции легких (после расслабления жевательных мышц концентрацию снижают до 3%); а если планируется выполнить интубацию трахеи без применения миорелаксантов, то концентрацию севофлурана на испарителе оставляют на уровне 4 — 4,5% и достигают необходимого уровня анестезии и миоплегии через 5-6 мин.
У больных с высоким риском кардиологических осложнений, а также у всех остальных пациентов, когда преимущества моноиндукции представляются сомнительными, севофлуран может применяться в качестве одного из компонентов вводной анестезии в комбинации с наркотическими анальгетиками и/или миорелаксантами.