Поддержание анестезии севофлураном

 

Единственное отличие VIMA от способа, при котором после внутривенной индукции переходят на ингаляционную анестезию, заключается в том, что после масочной индукции уже не нужно проводить насыщение пациента анестетиком.

 

При наличии газового мониторинга врач постепенно, с учетом того что равновесие концентраций анестетика ни выдохе и в головном мозге будет достигнуто еще через 10 мин., подбирает такую концентрацию на испарителе и такой поток свежей смеси, который, по его мнению, необходим на данном этапе анестезии и оперативного вмешательства. При отсутствии мониторинга врач устанавливает поток свежей смеси не менее 2 л/мин., а концентрацию на испарителе — в 1,5 раза выше целевой в органах-мишенях.

 

Методика поддержания анестезин технически очень проста, надо только определить, какую концентрацию анестетика считать целевой.  МАК-БАР (1,75-2,2 МАК) может являться целью в тех случаях, когда необходимо полностью блокировать гемодинамические реакции на максимальную болевую стимуляцию без дополнительного использования анальгетиков и миорелаксантов. Такая концентрация всегда вызывает значимую депрессию кровообращения.

 

По этой причине достижение такой концентрации у больных с высоким риском кардиологических осложнений, пациентов старших возрастных групп, больных с ожирением, а также пациентов, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания, противопоказано, а у остальных пациентов должно быть хорошо обосновано.

 

МАК-БАР как целевая концентрация может вынужденно использоваться при кратковременных манипуляциях (пример: ларингоскопия при высоком риске трудной интубации трахеи) и только тогда, когда риск осложнений при применении других методов анестезии является еще более высоким. При этом абсолютное значение концентрации, эквивалентное значению МАК-БАР, для конкретного пациента подбирают индивидуально, титруя по времени насыщения достигаемый эффект и ограничиваясь минимально достаточной для проведения манипуляции концентрацией.

 

МАК используется в качестве целевой концентрации более часто, например, при некомфортных для пациента, но малотравматичных манипуляциях или оперативных вмешательствах, традиционно выполняемых в условиях общей анестезии с сохраненным спонтанным дыханием пациента. По своему определению МАК — это минимальная альвеолярная концентрация, при достижении которой в головном мозге отсутствует двигательная реакция на стандартный раздражитель (разрез кожи).

 

В некоторых случаях для выполнения, например, катетеризации сосуда или эндоскопического исследования, когда врач считает, что отсутствие сознания и двигательного ответа на манипуляцию является достаточным признаком адекватной анестезиологической защиты пациента, он может использовать МАК в качестве цели. Как и в примере с МАК-БАР, степень достижения цели определяют индивидуально, ориентируясь на ответ пациента на манипуляцию. При моноанестезии отсутствие двигательного ответа на начало вмешательства свидетельствует о достижении концентрации не меньшей, чем МАК.

 

В клинической практике такая методика VIMA (с сохранением самостоятельного дыхания пациента) проводится, например, таким способом: индукцию выполняют после заполнения контура наркозного аппарата смесью, содержащей около 6% севофлурана, по методике быстрого насыщения ЖЕЛ или при спокойном дыхании пациента; при установленной на испарителе концентрации севофлурана 8% и потоке кислорода 8 л/мин. Сразу после окончания фазы возбуждения концентрацию на испарителе уменьшают до 4%, поток свежей смеси снижают до 4 л.

 

Через 2 мин. предлагают хирургам сделать попытку начать манипуляцию или вмешательство. Если двигательного ответа нет, можно считать, что цель индукции достигнута — концентрация в головном мозге соответствует значению МАК для этого пациента. В таком случае переходят к поддержанию анестезии: на испарителе устанавливают 3% севофлурана. поток кислорода снижают до 2 л/мин. Если пациент отвечает на пробное вмешательство, следовательно, цель еще не достигнута, поэтому продолжают индукцию (4% на испарителе, 4 л/мин поток свежей смеси).

 

Через 30 с повторяют попытку и дальше действуют по такому же алгоритму. При проведении такой анестезии следует помнить, что отсутствие двигательного ответа не является достаточным признаком адекватного обезболивания, поэтому в некоторых случаях концентрацию севофлурана приходится повышать и по ходу вмешательства.

 

В такой ситуации более глубокой становится не только анестезия, усиливается степень депрессии дыхания и кровообращения. При проведении таких анестезий следует предусмотреть возможность вспомогательной или искусственной вентиляции легких. Отметим, что аналогичные проблемы могут возникнуть и при других методах анестезии с сохраненным самостоятельным дыханием пациента.

 

МАК утраты сознания — наиболее перспективная и привлекательная в качестве целевой концентрация севофлурана. Отсутствие сознания является обязательным свойством любой анестезии и минимально достаточная для этого концентрация будет обеспечивать наиболее поверхностную, но гарантированную анестезию. Конечно, при условии, что врач может контроллировать степень угнетения сознания, т. е. при использовании BIS-мониторинга.

 

А если его нет, то минимально достаточной концентрацией севофлурана, при которой у 100% больных будет отсутствовать сознание даже при интенсивном болевом воздействии, является концентрация, эквивалентная 2МАК утраты сознания, то есть для больных среднего возраста — примерно 1,5% в конечной порции выдыхаемой газовой смеси (вот пример, как мониторинг анестезии позволяет существенно уменьшить расход севофлурана, при этом повысив качество анестезии).

 

Таким образом, при отсутствии BIS-мониторинга оптимальной для поддержания анестезии является концентрация севофлуранв в органах-мишенях, равная 2МАК утраты сознания. Такая концентрация обеспечивает отсутствие сознания у всех пациентов, но не гарантирует необходимый уровень подавления движений и рефлекторной активности в ответ на болевое воздействие.

 

Дальнейшее повышение целевой концентрации может обеспечить эти эффекты, но при этом будет достоверно увеличиваться степень побочных эффектов и риск осложнений. Интересно, что это та концентрация, выше которой появляются признаки прямого кардиодепрессивного влияния севофлурана на сердце.

 

По этой причине стремление к более высоким концентрациям может быть обоснованно только специфическими задачами, например, для прекондиционирования миокарда и др.), а достижение общих целей легче осуществить, добавляя анальгетики, миорелаксанты с учетом потенциирования их эффектов севофлураном, а также комбинируя анестезию севофлураном с местным обезболиванием, блокадой периферических нервов или центральными нейроаксиальными блокадами.

 

Такой подход к анестезиологическому обеспечению любых по локализации и травматичности оперативных вмешательств, когда минимально допустимую седацию комбинируют с многоуровневым обезболиванием, является единственным патогенетически обоснованным, наиболее эффективным и безопасным методом VIMA.

 

Показания:

Севофлуран показан в качестве ингаляционного средства для введения и/или поддержания общей анестезии при проведении хирургического вмешательства в стационарных и амбулаторных условиях у взрослых и детей.

Противопоказания:

• при наличии противопоказаний к общей анестезии;

• при известной или предполагаемой гиперчувствительности к севофлурану или другим галогенизированным анестетикам (например, указания в анамнезе на нарушение функции печени, лихорадку или лейкоцитоз неясного генеза после анестезии одним из этих препаратов);

• пациентам с подтвержденным гепатитом в анамнезе вследствие применения галогенизированных ингаляционных анестетиков или со среднетяжелым, или тяжелым нарушением функции печени неясного генеза в анамнезе, с желтухой, лихорадкой и эозинофилией после анестезии севофлураном;

• пациентам с известной или предполагаемой наследственной склонностью к злокачественной гипертермии.

Побочные эффекты:

• Как и все прочие активные ингаляционные анестетики, севофлуран может вызывать зависимое от дозы угнетение дыхания и сердечной деятельности. Большинство других неблагоприятных явлений являются умеренными и преходящими. В послеоперационный период наблюдались тошнота и рвота, являющиеся распространенными осложнениями оперативного вмешательства и общей анестезии, которые могут быть обусловлены применением ингаляционных анестетиков, других средств, вводимых во время и после операции, и реакцией пациента на хирургическую операцию.

• Наиболее часто встречались следующие нежелательные реакции:

• - у взрослых: снижение артериального давления, тошнота, рвота;

• - у пожилых: брадикардия, снижение артериального давления и тошнота;

• - у детей: ажитация, кашель, рвота и тошнота.

• Нежелательные реакции, встречающиеся чаще, чем в единичных случаях, перечислены в соответствии со следующей градацией: очень частые (>1/10), частые (>1/100 - <1/10), нечастые (>1/1000 - <1/100), редкие (>1/10000 - <1/1000), очень редкие (< 1/10000) - это реакции, зарегистрированные в клинических исследованиях. Частота неизвестна- применимо к нежелательным реакциям, зафиксированным в пострегистрационном периоде.

• Системно-органный класс	Частота	Нежелательная реакция
  Нарушения со стороны	Нечастые	Лейкоцитоз
  крови и лимфатической	Частота	Т ромбоцитопения
  системы	неизвестна
  Нарушения со стороны	Частота	Анафилактическая реакция1
  иммунной системы	неизвестна	Анафилактоидная реакция1 Г иперчувствительность Отек век
  Нарушения психики	Очень частые	Ажитация
  	Нечастые	Спутанное сознание
  Нарушения со стороны	Очень частые	Сонливость
  нервной системы		Г оловокружение Головная боль
  	Частые	Ажитация6
  	Нечастые	Спутанное сознание
  	Частота	Судороги2’15
  	неизвестна	Дистонические движения Повышение внутричерепного давления Повышение артериального давления Нервозность Бессонница
  Нарушения со стороны	Частота	Конъюнктивит
  органа зрения	неизвестна
  Нарушения со стороны	Очень частые	Брадикардия
  сердца	Частые	Тахикардия

• Побочные реакции, зафиксированные в клинических исследованиях и в пострегистрационном периоде

  Системно-органный класс	Частота	Нежелательная реакция
  	Нечастые	Полная атриовентрикулярная блокада Аритмия сердца (включая желудочковые аритмии) Фибрилляция предсердий Экстрасистолы (желудочковые, наджелудочковые, связанные с бигеминией)
  	Частота	Остановка сердца4
  	неизвестна	Желудочковая фибрилляция Желудочковая тахикардия типа "пируэт" Желудочковая тахикардия Удлиненный QT интервал электрокардиограммы Атриовентрикулярная блокада второй степени Обморок Аритмия предсердий Депрессия сегмента ST электрокардиограммы Инверсия зубца Т электрокардиограммы
  Нарушения со стороны	Очень частые	Артериальная гипотензия
  сосудов	Частые	Артериальная гипертензия
  Нарушения со стороны	Очень частые	Кашель
  дыхательной системы,	Частые	Нарушение дыхания
  органов грудной клетки и		Угнетение дыхания
  средостения		Ларингоспазм Обструкция дыхательных путей
  	Нечастые	Апноэ Астма Гипоксия

• и

  Системно-органный класс	Частота	Нежелательная реакция
  	Частота неизвестна	Бронхоспазм Диспноэ1 Свистящее дыхание1 Задержка дыхания Г иповентиляция Стридор Г ипервентиляция Фарингит Икота Повышенное отделение мокроты
  Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта	Очень частые	Рвота Тошнота
  	Частые	Повышенное слюноотделение
  	Частота неизвестна	Панкреатит Искажение вкуса Сухость во рту
  Нарушения со стороны обмена веществ и питания	Частота неизвестна	Г иперкалиемия Гипергликемия Г ипофосфатемия
  Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани	Частота неизвестна	Ригидность мышц Рабдомиолиз
  Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей	Частые	Увеличение активности аспартатаминотрансферазы
  	Нечастые	Увеличение активности аланинаминотрансферазы Увеличение активности лактатдегидрогеназы

• Системно-органный класс	Частота	Нежелательная реакция
  	Частота	Гепатит ’
  	неизвестна	Печеночная недостаточность1'2 Некроз печени12 Желтуха Увеличение активности щелочной фосфатазы Г ипербилирубинемия
  Нарушения со стороны	Нечастые	Повышение содержания креатинина в
  почек и мочевыводящих		крови
  путей		Глюкозурия Задержка мочи
  	Частота	Тубулоинтерстициальный нефрит
  	неизвестна	Почечная недостаточность Повышение содержания азота мочевины в крови Альбуминурия Олигурия Нарушение мочеиспускания Отклонение от нормы показателей мочи
  Нарушения со стороны	Частота	Контактный дерматит1
  кожи и подкожных тканей	неизвестна	Зуд Сыпь1 Отек лица Крапивница
  Общие расстройства и	Частые	Озноб/дрожь
  нарушения в месте		Лихорадка
  введения		Гипотермия
  	Частота	Дискомфорт в грудной клетке1
  	неизвестна	Злокачественная гипертермия1 Отек Астения
  Лабораторные и	Частые	Несоответствие норме уровня глюкозы
  инструментальные		крови

• Системно-органный класс	Частота	Нежелательная реакция
  данные		Несоответствие норме показателей функции печени5 Несоответствие норме количества лейкоцитов Повышение концентрации фосфора в крови1
  	Нечастые	Повышение концентрации креатинина
  		в сыворотке
  Травмы, интоксикации и	Частые	Гипотермия
  осложнения манипуляций

• 1 - в данном разделе представлено описание нежелательной реакции; ² - см. раздел "С осторожностью";

• ² - см. подраздел "Нежелательные реакции при применении у детей";

• 3 - имеются очень редкие сообщения об остановки сердца при применении севофлурана в пострегистрационном периоде;

• 4 - были отмечены случаи преходящих изменений показателей функции печени при применении севофлурана и аналогичных лекарственных препаратов;

• 5 - при применении препарата у пациентов детского возраста частота встречаемости данной нежелательной реакции классифицируется как "очень частые".

• Описание отдельных нежелательных реакций

• Временное повышение концентрации неорганических фторидов в сыворотке крови может возникать во время и после анестезии севофлураном. Концентрации неорганических фторидов достигают пика обычно в течение двух часов после окончания анестезии севофлураном и возвращаются к концентрациям, отмеченным в предоперационном периоде, в течение 48 часов. В клинических исследованиях повышенные концентрации фторидов не были связаны с нарушениями функции почек.

• Имеются редкие сообщения о гепатите в послеоперационном периоде. Кроме того, в пострегистрационном периоде имелись редкие сообщения о печеночной недостаточности и некрозе печени, связанных с использованием сильнодействующих летучих анестетиков, включая севофлуран. Однако фактическая встречаемость и взаимосвязь севофлурана с данными явлениями не может быть достоверно установлена (см. раздел "С осторожностью").

• Имеются редкие сообщения о реакциях гиперчувствительности (проявляющихся контактным дерматитом, сыпью, одышкой, свистящим дыханием, дискомфортом в грудной клетке, отеком лица, отеком век, эритемой, крапивницей, зудом, бронхоспазмом, анафилактической или анафилактоидной реакцией), головной болью и повышенной активностью ферментов печени у лиц, профессиональная деятельность которых связана с долгосрочным контактом с ингаляционными анестетиками, в том числе севофлураном.

• У восприимчивых лиц сильнодействующие летучие ингаляционные анестетики могут вызвать состояние гиперметаболизма скелетных мышц, приводящее к высокой потребности в кислороде и клинический синдром, известный как злокачественная гипертермия (см. раздел "С осторожностью").

• Нежелательные реакции при применении у детей

• Пострегистрационные сообщения свидетельствуют о том, что применение севофлурана сопровождалось судорогами. Преимущественно они встречались у пациентов детского и юношеского возраста, в анамнезе большинства из которых судороги отсутствовали. В нескольких сообщенных случаях сопутствующая лекарственная терапия не применялась, и, по крайней мере, один случай был подтвержден электроэнцефалографией (ЭЭГ). Хотя во многих случаях присутствовали единичные судороги, которые разрешались спонтанно или после лечения, сообщалось также о случаях многократно повторяющихся судорог. Судороги возникали в ходе или вскоре после индукции наркоза севофлураном, во время выхода из наркоза, а также в период послеоперационного восстановления вплоть до следующего дня после общей анестезии. Необходимо провести клиническую оценку при применении севофлурана у пациентов с риском развития судорог (см. раздел "С осторожностью").

http://www.ambu03.ru/indukciya-i-podderzhanie-anestezii-sevofluranom/