6 курс / Анестезиология и реаниматология / Obschaya_anesteziologia_Schegolev

22Общая анестезиология

•Диуретики — калийсберегающие препараты отменяют, так как снижение перфузии почек в послеоперационном периоде может привести к развитию гиперкалиемии; тиазидные и другие диуретики не включены в эту группу и их приему не препятствуют, однако необходима предоперационная коррекция возможной гипокалиемии.

•Кортикостероиды — пациенты, получающие стероиды, представляют собой группу риска развития острой надпочечниковой недостаточности в периоперационном периоде, поскольку индуцированная приемом кортикостероидов надпочечниковая недостаточность может сохраняться до года даже после короткого курса терапии этими препаратами в дозах свыше 10 мг/сут. В ряде случаев терапию стероидами начинают перед операцией и проводят ее в течение 48–72 ч с последующим выяснением наличия клинических показаний для дальнейшего ее продолжения, возможной длительности и перспективы прекращения.

Используют два режима заместительной стероидной терапии, которые принимают во внимание дозу и длительность лечения гормонами, характер оперативного вмешательства (выраженность операционного стресса).

При оперативных вмешательствах средней и высокой травматичности

назначают обычную дозу преднизолона утром перед операцией внутрь. В последующем внутривенно вводят 25 мг гидрокортизона на этапе вводной анестезии с последующей инфузией 100 мг гидрокортизона в течение 24 ч. Инфузию прекращают через 24 ч в случае операции средней травматичности (абдоминальная гистерэктомия) или продолжают до 72 ч (кардиохирургия). После этого переходят к обычному для больного режиму стероидной терапии. В случае операции небольшой травматичности (грыжесечение) больной утром перед операцией принимает внутрь обычную дозу стероидов либо внутривенно 25 мг гидрокортизона при вводной анестезии.

При другом алгоритме используют болюсное введение стероидов. При обширных вмешательствах больные, принимающие высокие (до 40 мг в день) дозы преднизолона, перед операцией получают 40 мг преднизолона внутрь, а затем 50 мг гидрокортизона вводится внутривенно каждые 8 ч после операции в течение 24–72 ч. В случаях травматичной операции у больного, принимающего до 5 мг преднизолона в день, в премедикацию внутрь назначают 5 мг преднизолона, а затем внутривенно вводят 25 мг гидрокортизона во время операции и с 8-часовым интервалом в послеоперационном периоде в течение до 48 ч после нее.

•Антитиреоидные препараты и заместительная терапия функции щитовидной железы — сохраняют в течение всего периоперационного периода (левотироксин остается в системе циркуляции несколько дней и перерыв в его приеме на сутки не оказывает значимого влияния).

•Оральные контрацептивы и заместительная терапия женскими половыми гормонами — прекращают за несколько недель до операции для снижения риска послеоперационного венозного тромбоза.

•Препараты лития — отменяют за 24 часа до операции и возобновляют

вближайшем послеоперационном периоде при условии нормального водно-электролитного баланса.

•Трициклические антидепрессанты — продолжают прием, особенно

вслучаях использования высоких дозировок (на фоне этого крайне высок риск выраженного ответа на вазопрессоры непрямого действия и симпатическую стимуляцию).

•Препараты леводопы — продолжают прием, включая утро перед операцией вследствие короткого периода полувыведения; противопоказано одновременное применение фенотиазинов, бутирофенонов (дроперидол) в связи с их антидофаминергическим действием.

•Противосудорожные препараты — оценивают эффективность и токсичность применяемых средств. Целесообразно определять концентрацию указанных препаратов в крови перед операцией при появлении судорог или развитии признаков передозировки. Основная задача в течение периоперационного периода — поддержание терапевтической концентрации препарата в крови. В силу длительного периода полувыведения у большинства средств данной группы задержка или даже пропуск очередного приема препарата не приводят к развитию судорог.

•Ингибиторы моноаминооксидазы (МАО) — традиционно рекомендуют отменять за 2 недели до операции (препараты необратимо угнетают МАО, а в течение этого периода происходит синтез необходимого количества нового фермента). При необходимости продолжения терапии и возможности эта группа препаратов может быть замещена обратимыми ингибиторами (транилципромин). Если такой возможности нет, то прием продолжают, но тогда не применяют опиоиды, с которыми возникают нежелательные взаимодействия (сочетание с меперидином приводит к гипертермии и судорожным припадкам), противопоказано применение препаратов с адреномиметическими эффектами (панкуроний, кетамин, растворы местных анестетиков (МА) с адреналином).

При физикальном осмотре пациента необходимо оценить следующие объективные признаки, отражающие функциональное состояние органов

исистем и указывающие на наличие патологических изменений.

•Общее состояние и состояние питания — антропометрические показатели (рост и масса тела, дефицит или избыток массы тела, температура тела). Индекс массы тела (ИМТ) свыше 40 кг/м2 говорит о наличии морбидного ожирения, ИМТ в пределах 30–39,9 кг/м2 указывает на ожирение, ИМТ 25–29,9 кг/м2 трактуется как избыточная масса тела.

•Кожа и видимые слизистые оболочки — дегидратация (дефицит до 4–6% массы тела или до 2500 мл — жажда, сухая кожа, уменьшение потоотделения, снижение тургора кожи; дефицит 6–8% массы тела или до 4200 мл — вышеперечисленное, ортостатическая гипотензия, нерас-

24 Общая анестезиология

правляющиеся кожные складки, сухость подмышечных впадин, сухой язык с продольными складками, олигурия, апатия; дефицит свыше 8% массы тела или более 5000 мл — все вышеперечисленное плюс нитевидный пульс); желтуха (возникает при уровне билирубина >26 ммоль/л); анемия (бледность кожи, конъюнктив — при уровне гемоглобина < 90 г/л); отеки (локализация, выраженность, симметричность); рубцы (следы перенесенных операций, травм); экзема (склонность к аллергии); периферический цианоз (повышение потребления кислорода при нормальной оксигенации крови — проявление недостаточности кровообращения); центральный цианоз (синюшность кожи, слизистых оболочек, языка при SаtO2 < 85% — заболевания легких, порока сердца).

Оценивают кожу в местах доступа к сосудам, ориентиры для выполнения регионарной анестезии — выявляют признаки воспаления, кожных заболеваний, рубцовые деформации!

•Неврологический и психический статус — выявляют количественные

икачественные нарушения сознания; наличие и выраженность очагового неврологического дефицита, ограничения активных и пассивных движений в суставах рук и ног; оценивают влияние выявленных нарушений на положение пациента на операционном столе; принимают решение о необходимости проведения срочных диагностических и лечебных мероприятий во время подготовки пациентка к оперативному вмешательству.

•Система кровообращения — проводят аускультацию сердца, анализи-

руют особенности тонов сердца, выявляют шумы.

I тон бывает «громкий» при гипердинамии кровообращения (лихорадка, анемия, беременность, гипертиреоз), «хлопающий» при митральном стенозе, «приглушенный» из-за уменьшения сократимости (НК, ИМ, тампонада перикарда, миокардит); II тон может быть акцентирован при атеросклерозе, АГ, приглушен или отсутствует при аортальном стенозе.

Во время аускультации выявляют органические и функциональные шумы: систолический шум возможен при недостаточности митрального и аортального клапанов, трикуспидального клапана, дефекте межжелудочковой перегородки; диастолический шум выслушивается при митральном стенозе, недостаточности аортального клапана; функциональные сердечные шумы не обусловлены органическими поражениями сердца (лихорадка, высокий минутный объем кровообращения, анемия, тиреотоксикоз).

При оценке пульса анализируют симметричность, ритмичность, дефицит пульса на периферических артериях (при фибрилляции предсердий), выявляют тахикардию, брадикардию, аритмии, оценивается состояние сосудов путем осмотра и пальпации периферических вен и артерий, выявля-

ют наличие шунтов или портов, при наличии данных о стенозах осуществляют аускультацию сонных артерий (шум над сонными артериями при отсутствии симптомов ишемии мозга указывает на ИБС, однако, отсутствие шума не исключает тяжелого стеноза).

Измерение АД важный элемент оценки системы кровообращения. Выявляют артериальную гипертензию (АГ) — АД выше 130/90 мм рт. ст., гипотензию — АД ниже 105/60 мм рт. ст., разницу АД на руках (разница более 20 мм рт. ст. справа и слева — является патологической). У пациентов, находящихся на хроническом диализе нельзя измерять АД на руке

сшунтом, при наличии гемиплегии АД измеряют на здоровой руке.

•Система дыхания — оценивают форму грудной клетки; частоту дыхательных движений (12–14 в мин в норме); состояние верхних дыхательных путей (ВДП) (возможные трудности при интубации трахеи, см. ниже); сужение или смещение верхних дыхательных путей (увеличение щитовидной железы, опухоли шеи и подчелюстного пространства, трахеостома, рубцовая деформация тканей шеи и т. п.); аускультация легких выявляет ослабленное дыхание (инфильтрация), отсутствие дыхательных шумов (пневмоторакс, наличие жидкости в плевральной полости), «жесткое» дыхание (начинающая инфильтрация), «свистящее» (сужение просвета ВДП), бронхиальное дыхание (инфильтрация, фиброзные изменения легких); дополнительные шумы в виде хрипов (сухие хрипы на выдохе при бронхиальной астме, ХОБЛ, влажные хрипы при отеке легких, бронхоэктазах).

Проба Штанге–Саабразе предполагает оценку максимального времени в секундах, на которое пациент способен задержать дыхание в фазах вдоха и выдоха. При ее проведении пациенту предлагают сделать три глубоких вдоха и выдоха и после этого задержать дыхание на максимально возможный срок: в одном случае на вдохе (проба Штанге), в другом — на выдохе (проба Саабразе). У здорового человека это время в среднем составляет 45–60 с на вдохе и 30–45 с на выдохе. Уменьшение времени задержки дыхания до 10–12 с на вдохе является плохим прогностическим признаком, особенно при внутригрудных операциях.

Прогнозирование трудной вентиляции маской и интубации

Изучение анамнеза может дать первоначальную информацию о наличии факторов риска, способных повлиять на подержание проходимости ВДП. Полезно изучение данных предыдущих анестезий (архивные истории болезни, выписки из историй болезни, информация от пациента или родственников). К косвенным признакам, указывающим на возможные проблемы, можно отнести наличие выраженного храпа, обструктивного сонного апноэ, указаний на трудную интубацию во время предыдущих анестезий.

26 Общая анестезиология

Объективный осмотр пациента предоставляет дополнительную информацию о возможных проблемах с вентиляцией пациента лицевой маской и интубацией трахеи (табл. 1.2).

Таблица 1.2. Элементы предоперационного объективного обследования ВДП

Признаки высокого риска трудной масочной вентиляции: возраст старше 55 лет, индекс массы тела >26 кг/м2, отсутствие зубов, наличие бороды, храп в анамнезе. Наличие двух и более признаков указывает на вероятность трудной масочной вентиляции и необходимость формулирования плана действий (применение воздуховодов и т. п.).

•Уровень гликемии — натощак определяют всем пациентам старше 40 лет, при наличии диабета или факторов риска его развития (ожирение).

•Общий анализ мочи — не рассматривают в качестве обязательного теста для всех категорий пациентов. Его выполнение может быть обосновано при наличии симптомов острой патологии мочевыводящих путей или перед урологическими операциями для оценки исходной ситуации.

•Функцию почек (креатинин, мочевина, электролиты, осмолярность плазмы и мочи, клиренс креатинина) — оценивают при наличии доказанной или предполагаемой патологии почек; при сопутствующей кардиальной патологии (включая АГ); у пациентов, получающих диуретическую терапию, стероиды или эуфиллин; у лиц с дыхательной патологией и диабетом при оценке их по состоянию как ASA 3 или старше 40 лет; при проведении хронического диализа; перед операциями высокого риска у пациентов с низким сердечным выбросом; при диарее, гематурии и нарушениях питания.

•Функцию печени (аланинаминотрансфераза — АЛТ, аспартатаминотрансфераза — АСТ, гаммаглутамилтранспептидаза — ГГТП, сывороточный альбумин, билирубин) — контролируют пациентам с патологией этого органа (гепатит инфекционный, алкогольный, лекарственный, цирроз печени, портальная гипертензия, опухоли печени, желтуха), желчнокаменной болезнью или панкреатитом; лицам, злоупотребляющим алкоголем; перед обширными операциями на органах брюшной полости; при внутрисосудистом гемолизе.

•Коагуляционные тесты (ПТИ, АЧТВ, МНО, уровень тромбоцитов, время свертывания крови — ВСК, время кровотечения) — определя-

ют при заболеваниях крови; кровотечениях в анамнезе; подозрении на печеночную недостаточность (цирроз, алкоголизм, метастатическое поражение печени); проведении антикоагулянтной терапии; пациентам, находящимся на гемодиализе; перед операциями с высоким риском массивной кровопотери.

Предоперационные инструментальные исследования делают более объективной информацию о функциональном состоянии пациента при подготовке его к оперативному лечению и одновременно оценивают состоятельность последней.

ЭКГ выполняют перед операцией всем пациентам старше 40 лет. Метод выявляет признаки ишемии миокарда, аритмии, электролитные расстройства, гипертрофии и перегрузки отделов сердца. Тем не менее, ЭКГ может быть нормальной или неспецифической у пациента с ИБС или ИМ.

Относительными признаками высокого риска развития периоперационных сердечно-сосудистых осложнений по данным 12-канальной ЭКГ являются: несинусовый ритм, отклонения сегмента ST, гипертрофия левого желудочка, патологический зубец Q, нарушения проводимости.

30 Общая анестезиология

Если на предоперационной ЭКГ найдены отклонения от нормы, то ее сравнивают с предыдущей записью и исключают острый (недавний) ИМ. При отсутствии предыдущих ЭКГ и выявлении на предоперационной ЭКГ ишемических изменений, для исключения или подтверждения ИБС проводят эхокардиографию (Эхо-КГ) с нагрузочной пробой или без нее.

ЭКГ с физической нагрузкой — позволяет выявить функциональные резервы пациента, ЭКГ-признаки ишемии миокарда (депрессия сегмента ST более 1 мм), а также клинические проявления дисфункции левого желудочка (снижение АД, потеря сознания, появление боли в груди).

Тест выполняют пациентам с достаточной физической активностью, способным выполнять нагрузку и достигать целевого уровня ЧСС. Тест считают отрицательным, если пациент может достичь до 85% от уровня целевой ЧСС для его возраста (220 – возраст) без проявления признаков ишемии миокарда, в обратной ситуации его расценивают как положительный. Противопоказанием к проведению теста служит наличие патологических изменений на ЭКГ в покое, невозможность выполнить физическую нагрузку.

•Суточное (холтеровское) мониторирование — дает возможность выявить немую ишемию миокарда и эпизоды нарушений ритма с клиническими проявлениями или без них, особенно потенциально опасные. Ценность метода в плане прогноза развития сердечно-сосудистых осложнений не определена. В рутинной практике не применяется.

•Велоэргометрию рекомендуют пожилым пациентам с низким риском сердечно-сосудистых осложнений. Риск ИМ возрастает, если пациент не способен увеличить ЧСС выше 90 в мин после нагрузки в течение 2 мин со скоростью 50 об/мин.

•Эхокардиография (Эхо-КГ) — метод, дающий информацию о состоянии клапанов сердца, функции левого желудочка (фракция выброса), выявляющий рубцовые изменения миокарда, постинфарктные аневризмы. Для анестезиолога ценность представляет информация о наличии выраженного поражения клапанного аппарата сердца, поскольку эти данные могут привести к изменению тактики ведения пациента. В то же время результаты измерения фракции выброса не позволяют однозначно судить о риске развития осложнений.

Выполнение Эхо-КГ перед операцией показано при подозрении на значительное поражение сердечных клапанов — пациентам с шумом в сердце, симптомами сердечной недостаточности, низкой функциональной способностью; аномалиями ЭКГ (гипертрофия левого желудочка) или патологией на рентгенограмме; в случае подозрения на тяжелую дисфункцию левого желудочка — пациентам с анамнезом сердечной недостаточности, одышкой неясной этиологии, пациентам после ИМ с исходом в левожелудочковую недостаточность и низкую функциональную способность; при выраженной кардиомегалии — при кардиоторакальном индексе >60% по данным рентгенографии.