- •Антибактериальная терапия септических состояний в акушерстве и гинекологии
- •Число больных сепсисом в
- •Терминология
- •Терминология
- •Диагноз сепсиса можно выставить
- •Колонизация
- •ФАЗЫ СЕПТИЧЕСКОГО ОТВЕТА
- •КРИТЕРИИ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
- •КРИТЕРИИ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
- •Клинические и лабораторные критерии органной недостаточности при сепсисе
- •Клинические и лабораторные критерии органной недостаточности при сепсисе
- •Клинические и лабораторные критерии органной недостаточности при сепсисе
- •Изменения при сепсисе со стороны органов и систем:
- •Изменения при сепсисе со стороны органов и систем:
- •Изменения при сепсисе со стороны органов и систем:
- •Правила отбора проб для бактериологического
- •Микроорганизмы, высеваемые при
- •Микроорганизмы, высеваемые при
- •Зависимость клинической формы послеродового эндометрита от возбудителя заболевания
- •Этиологическая структура септических
- •«...только этиологический
- •Последовательность
- •Последовательность действий:
- •Критерии начала респираторной поддержки при тяжелом сепсисе
- •Протокол респираторной поддержки при тяжелом сепсисе
- •Задачи инфузионной терапии при
- •• В настоящее время использование
- •Хорошим ориентиром служит проверка реакции ЦВД на дозированное введение жидкости
- •Терапия инотропными и вазопрессорными средствами для устранения выявленных гемодинамических нарушений и поддержания адекватного
- •Оптимальные дозы адреномиметиков:
- •Назначение
- •Принципы лечения тяжелых
- •терапии в акушерстве и гинекологии
- •Алгоритм назначения и
- •Антибактериальная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза при нетяжелом течении
- •Антибактериальная терапия
- •Антибактериальная терапия при послеоперационной раневой инфекции после операций на органах малого таза
- •Антибактериальная
- •Применение антибактериальных средств
- •«Мнение, что один препарат – хорошо, два – еще лучше, а три –
- •Преимущества монотерапии перед комбинированной антибактериальной терапией
- •Требования к антибиотику для назначения в режиме монотерапии
- •Клинические проявления неадекватной антибактериальной терапии
- •Недостаточная эффективность антибактериальной терапии может быть обусловлена:
- •Международное соглашение по антибактериальной терапии (Chest 2001)
- •Международное соглашение по антибактериальной терапии (Chest 2001)
- •стратегия
- •Современная концепция
- •Обзор доводов в пользу де-эскалационной терапии
- •Обзор доводов в пользу
- •Стартовая терапия тяжелых
- •Эффективность тиенама
- •Бактерии, устойчивые
- •Иммунокоррекция сепсиса
- •Коррекция нарушений гемостаза
- •Нутритивная поддержка
- •Противопоказания к нутритивной
- •Профилактика образования
- •Эффективность основных
- •СПАСИБО ЗА
Зависимость клинической формы послеродового эндометрита от возбудителя заболевания
70% |
|
|
|
60% |
|
|
64% |
50% |
|
|
|
40% |
|
|
|
30% |
|
31% |
легкая форма |
20% |
|
|
среднетяжелая форма |
10% |
5% |
|
тяжелая форма |
0% |
|
||
формы |
|
|
|
|
|
|
пептококки,
пептострептококк
и
64 %
фузобактерии 5 %
бактероиды
превателлы 31 %
Этиологическая структура септических
заболеваний в гинекологии
|
|
3 |
|
2 |
2%4 |
1 |
16% |
1% |
33% |
|
5 |
|
|
8% |
6
40%
1.Ассоциации анаэробных бактерий - 33,46%;
2.Аэробно-анаэробные ассоциации - 16,1%;
3.Монокультуры анаэробов - 2,18%;
4.Грибы и микоплазмы - 0,56%;
5.Монокультуры аэробов - 8,4%;
6.Ассоциации аэробных бактерий – 39.3%
«...только этиологический
подход к проблеме воспаления может быть эффективным, поскольку врач должен бороться не с воспалением,
а с причиной, его вызвавшей.»
Д.С. Саркисов
«Очерки истории общей патологии»
М., Медицина, 1993
Последовательность
действий:
•ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ - САНАЦИЯ ОЧАГА.
•ВЕНТИЛЯЦИЯ;
•ИНФУЗИЯ;
•ПЕРФУЗИЯ;
•МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ;
Предупреждение! Изменив последовательность мероприятий, ухудшается прогноз.
Последовательность действий:
•Обязательный перевод в отделение интенсивной терапии.
•Поддержание адекватной оксигенации.
•Выполнение лабораторных исследований, и в.ч. микробиологических.
•Инфузионная терапия при постоянном мониторинге гемодинамики, аускультации легких, ЦВД, давления заклинивания легочных капилляров.
Критерии начала респираторной поддержки при тяжелом сепсисе
Абсолютные:
– Отсутствие самостоятельного дыхания и патологические ритмы
дыхания
– Нарушение проходимости верхних дыхательных путей
– Снижение респираторного индекса менее 200 мм рт.ст.
– Септический шок
– Нарушения гемодинамики (жизнеопасные нарушения ритма,
стойкая тахикардия более 120 в мин, гипотензия)
Относительные (комбинация двух и более факторов является показанием для начала респираторной поддержки):
– Снижение респираторного индекса менее 300 мм рт.ст. при комбинации с другими критериями
– Развитие септической энцефалопатии и отека головного мозга с угнетением сознания и нарушением ФВД
– Гиперкапния или гипокапния (раСО2 менее 25 мм рт.ст.)
– тахипноэ более 40 в мин и прогрессирующее увеличение МОВ
– Снижение ЖЕЛ менее 10 мл/кг массы тела
– Снижение податливости менее 60 мл/смвод. ст.
– Увеличение сопротивления дыхательных путей более 15 см вод.ст./ л/с
– Усталость пациента, вовлечение вспомогательных мышц
Протокол респираторной поддержки при тяжелом сепсисе
Терапия выбора:
•Применение дыхательного объема менее 10 мл/кг (рекомендуется 6 мл/кг)
•Оптимальное ПДКВ (выше 10 см вод.ст.)
•Предпочтительно применение вспомогательных режимов респираторной поддержки
•Применение маневров открытия альвеол
•При отсутствии эффекта от изложенного в пп. 1-4 – применение вентиляции в положении на животе
Терапия резерва:
•Применение инверсионного соотношения вдох/выдох
•Ингаляционное введение NO в дозе 5 ppm
•При снижении респираторного индекса менее 70 мм рт.ст. и отсутствии эффекта от других мероприятий - ЭКМО
Задачи инфузионной терапии при
сепсисе включают:
•Поддержание и восстановление циркулирующего объёма и стабильности гемодинамики;
•Восстановление нормального распределения жидкости между секторами организма - внутриклеточного, интерстициального и сосудистого;
•Поддержание адекватного уровня коллоидно- осмотического давления плазмы;
•Поддержание адекватного мочеотделения;
•Улучшение микроциркуляции и доставки кислорода к тканям;
•Предотвращение активации каскадных систем, в т.ч. коагуляции;
•Профилактика реперфузионных повреждений.
• В настоящее время использование
инфузионных плазмозамещающих
коллоидных растворов на основе
гидроксилированного крахмала в
качестве препарата выбора при гиповолемическом шоке не вызывает
сомнений. Молекулы ГЭК
способствуют снижению актавации
эндотелиальных клеток и
уменьшают «капиллярную утечку».
•Соотношение коллоидов к
кристаллоидам = 2: 1. Хорошим замещающим эффектом обладает также 7,5% NaCl (4-6 мл/ кг).|
Хорошим ориентиром служит проверка реакции ЦВД на дозированное введение жидкости
(проба с объёмной нагрузкой или правило «5-2 см водн. ст.»):
1. Больному в течение 10 минут вводят в/в тест - дозу жидкости 200 мл при исходном ЦВД 8 мм рт.
ст.; 100 мл – при ЦВД 8-10 см водн. ст.; 50 мл – при ЦВД 14 мм водн. ст.
2. Реакцию оценивают, исходя из правила «5-2 см водн. ст.».
Если ЦВД увеличилось более, чем на 5 см водн. ст., то
инфузию прекращают и решают вопрос об инотропной
поддержке.
Если ЦВД увеличилось не более, чем на 2 см водн. ст.,
то продолжают инфузионную терапию без инотропной поддержки, т.к. имеет место гиповолемия.
3.При наличии катетера в лёгочной артерии и возможности измерения лёгочного АД реакцию
гемодинамики оценивают по правилу «7-3 мм рт. ст.».