Глава 8. Дисгормональные заболевания молочных желез 175

перспективно при превалировании фиброзных изменений в МЖ и патогене­тически обосновано, поскольку:

• оказывает иммуномодулирующее и противовоспалительное действие;

• повышает фибринолитическую активность, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию;

• активизирует моноциты-макрофаги;

• улучшает доставку кислорода и питательных веществ тканям;

• ускоряет элиминацию токсических продуктов метаболизма;

• уменьшает проницаемость капилляров, препятствуя образованию отеков;

• уменьшает синтез цитокина TGF,, (трансформирующего фактора роста (3), рост которого отмечен при фиброзных процессах в организме;

• способствует уменьшению отека, благодаря чему уменьшается болевой синдром.

Гормональная регуляция физиологических процессов в МЖ предопределя­ет чрезвычайную важность коррекции гормонального гомеостаза у пациенток с ДЗМЖ путем применения гормональных средств или фитопрепаратов, обладающих гормон-рецептормодулирующим действием.

Учитывая вышеотмеченную роль пролактина в генезе пролиферативных процессов в МЖ, перспективным является применение комплексного фито­ препарата Мастодинон Н, основным компонентом которого является прутняк (agnus castus). Допаминергическое действие препарата направлено на сниже­ ние уровня пролактина, что, в свою очередь, приводит к обратному разви­ тию гиперпролиферативных процессов в молочной железе.

В нашей клинике накоплен опыт применения Мастодинона Н как в ком­плексной терапии различной гинекологической патологии при наличии со­путствующих ДЗМЖ, так и при лечении климактерических нарушений с це­лью профилактики масталгии и мастодинии при применении ЗГТ. Рекомендуемая доза Мастодинона Н по 30 капель 2 раза в сутки (утром и ве­чером) за 30 минут до еды в течение 2-3 месяцев приводит к значительному уменьшению нагрубания и болезненности МЖ.

Патогенетически обосновано также применение специфических агонистов дофаминовых рецепторов, подавляющих секрецию пролактина, — бромкрип-тин (парлодел) или достинекс. Парлодел применяют в дозе 0,5 или 1 таблетка в день курсом 3-6 месяцев, достинекс — 1/2 таблетки 2 раза в неделю под кон­тролем уровня пролактина в крови.

С целью лечения ДЗМЖ хирурги предпочитают использовать антиэстро­гены, в частности тамоксифен, фаристон, нольвадекс, механизм действия ко­торых основан на конкурентном связывании с рецепторами эстрадиола в клетках тканей молочных желез, что патогенетически обосновано, учитывая значение эстрогенов в генезе опухолевого роста, и наиболее показано при ки-стозных формах гиперплазии. По данным Тарутинова В.И. (2000) уже после 3-месячного приема тамоксифена в дозе 10-20 мг в сутки большинство паци­енток отмечает уменьшение масталгии и дискомфорта в молочных железах.

176 Эндокринная гинекология

Однако следует помнить о возможном гиперпролиферативном влиянии та-моксифена на эндометрий, что требует соответствующего ультразвукового мониторинга гениталий на протяжении всего курса терапии. В этом плане бо­лее перспективным является препарат фарестон.

Положительное влияние на течение ДЗМЖ оказывает применение агонис-тов Гн-РГ (диферелин, золадекс), действие которых направлено на снижение уровня половых стероидных гормонов.

Использование диферелина в лечении эндометриоза и фибромиомы у жен­щин, имеющих в качестве сопутствующей патологии ДЗМЖ, улучшает кли­ническое течение заболеваний МЖ (уменьшение нагрубания, отека и степени выраженности болевого синдрома), а также способствует положительной ди­намике ультразвуковых (уменьшение количества и размеров кист) и рентге­нологических (снижение маммографической плотности) показателей.

Наиболее патогенетически обоснованным в лечении пациенток с ДЗМЖ является применение гестагенов. Поступая в кровь, прогестагены оказывают биологическое действие прямым путем, связываясь с рецепторами к проге­стерону, а также (в зависимости от вида прогестагена) к тестостерону, эстро­генам, минералокортикоидам и др.

Опосредованное влияние гестагенов состоит в торможении циклической секреции гонадотропинов, что приводит к уменьшению выработки эстроге­нов яичниками, а также в активирующем действии на 17Р-гидроксистероид-дегидрогеназу, обеспечивающую конверсию Е₂ в Е, и сульфотрансферазу, способствующую превращению эстрона в неактивную сульфатную форму (см. рис. 5). Иными словами, гестагены, воздействуя на энзимы молочной железы, опосредованно обеспечивают антиэстрогенный эффект.

В гинекологической практике гестагены в качестве препаратов первого выбора применяются в комплексном лечении ряда патологических состояний, чаще всего сочетающихся с патологией молочных желез (фибромиома, эндо-метриоз, гиперплазия эндометрия, ДМК и др.). В связи с этим чрезвычайно важным является правильный подход к выбору препарата, режимов его назна­чения и путей введения.

На сегодняшний день в арсенале врача имеется достаточно большой выбор препаратов, оказывающих прогестагенное действие. Это и естественный прогес­терон, как в микронизированной форме для перорального применения (Утроже-стан), так и в виде геля для местного применения (Прожестожель), и синтетиче­ские прогестины как норстероидного, так и прогестеронового типа. При выборе прогестагена следует, прежде всего, учитывать все многообразие его биологиче­ских эффектов, определяемое в значительной степени химической структурой, что более детально изложено в соответствующем разделе этой книги.

При выборе гестагенов для назначения пациенткам с ДЗМЖ мы в своей практике отдаем предпочтение прогестагену с селективным прогестероновым действием (дуфастон), при этом дозы и режимы его применения определяют­ся имеющейся у пациентки гинекологической патологией.