Глава 22

АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Среди различных видов акушерской патологии маточные кровотечения по частоте попрежнему занимают одно из ведущих мест, во многом определяя структуру материнской смертности.

Наиболее опасны кровотечения, возникающие в поздние срою беременности, в родах и ранний послеродовой период. Первостепенное значение при этом имеют объем и скорость кровопотери, а также индивидуальные адаптационные особенности организма беременной и роженицы. Повторные кровотечения, даже "небольшие", прогностически не менее опасны, чем одномоментные массивные. Неправильная оценка общей кровопотери, постепенная декомпенсация гемодинамики, временный эффект от проводимых лечебных мероприятий являются причиной неадекватной и, как правило, запоздалой терапии.

Как и большинство исследователей, мы считаем, что величину кровопотери целесообразно исчислять в процентном отношении к массе тела женщины до родоразрешения. При этом кровопотеря объемом до 0,5% массы тела считается физиологической. При кровопотере 0,5-0,7% массы тела (350-650 мл), как правило, достаточно собственных резервов организма для компенсации состояния (Н.Л.Капелюшник, ТЛ.Зефирова, 1995). В зависимости от индивидуальной реакции организма патологическая кровопотеря может быть компенсированной или декомпенсированной. Даже при физи ологической кровопотере у родильниц в ранний послеродовой пери од уменьшается ОЦК (А.А.Хопина, 1971). При этом ОЦЭ в течение первых 2 ч послеродового периода остается стабильным, а снижается главным образом ОЦП.

Наши исследования также свидетельствуют об уменьшении ОЦК в среднем на 420 мл у родильниц с физиологической кровопотерей в ранний послеродовой период. Дефицит ОЦК не соответствует объему теряемой крови, что свидетельствует о депонировании кровь в ранний послеродовой период даже при физиологической крове потере. Подобная зависимость отмечена З.М.Федером (1974) А.С.Слепых и соавторами (1981). Можно предположить, что причиной депонирования крови в ранний послеродовой период является падение внутрибрюшного давления, что приводит к скоплению крови в органах брюшной полости. По мнению Л.С.Персианинова.

В.Н.Демидова (1972), депонирование крови в органах брюшной полости происходит в результате повышения тонуса парасимпатической части вегетативной нервной системы и возбуждения рефлексогенных зон каротидного синуса и дуги аорты, что приводит к рефлекторному расширению сосудов.

В ранний послеродовой период МОС и УОС уменьшаются. Вследствие выключения маточно-плацентарного кровообращения уменьшается объем сосудистого русла. В ответ на снижение УОС увеличивается ОПСС, что обеспечивает постоянство АД. С увеличением объема теряемой крови у родильниц пропорционально увеличивается дефицит ОЦК (Л.П.Баженова, 1973).

Нами установлено, что у родильниц с патологической компенсированной кровопотерей (объемом 0,8% массы тела) ОЦК на 11,2% меньше, чем у родильниц с кровопотерей объемом до 0,5% массы тела. Дефицит ОЦК нарастает с увеличением объема кровопотери. При кровопотере объемом до 1% массы тела ОЦК на 16,1% ниже, чем при физиологической кровопотере. Развившаяся при этом гиповолемия и сниженный венозный возврат крови приводят к снижению УОС и МОС. У родильниц с компенсированной патологической кровопотерей АД продолжает оставаться в пределах нормы, что обеспечивается соответствующим взаимоотношением между увеличением ОПСС и снижением МОС. Генерализованная вазоконстрикция проявляется, как правило, повышением диастолического АД до уровня свыше 90 мм рт.ст. (12 кПа). По данным Г.М.Соловьева, Г.Г.Радзивила (1973), повышение диастолического АД на фоне нормального систолического АД свидетельствует о компенсаторной вазоконстрикции, являющейся ответной реакцией на кровопотерю.

Имеются указания на то, что при осложненной беременности (гестозы, сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы, анемия) устойчивость организма к кровопотере значительно снижается и волемические нарушения выражены в большей степени (Е.М.Вихляева и соавт., 1973; Г.М.Савельева, 1973). Наши исследования подтверждают тот факт, что нарушение гемодинамики как ответная реакция на кровопотерю зависит не только от объема потерянной крови, но и от исходного состояния организма. Понятия "объем кровопотери" и "степень компенсации кровопотери" различны, т.е. связь между количеством потерянной крови и стадией шока весьма условна. Декомпенсированной может быть сравнительно небольшая кровопотеря, а компенсированной - даже субмассивная, что зависит от адаптационных механизмов организма. Существенную роль играет скорость кровопотери. С самого начала обильное кровотечение быстро приводит к выраженной гиповолемии, геморрагическому шоку и развитию ДВС-синдрома (Н.Л.Капелюшник, Т.П.Зефирова, 1995).

При декомпенсированной патологической кровопотере (объемом свыше 1% массы тела) у рожениц и родильниц происходит нарушение адаптационных механизмов. ОЦК в этих случаях на 19,8% меньше, чем при физиологической кровопотере. Снижение ОЦК происходит за счет уменьшения как ОЦП, так и ОЦЭ. Декомпенсированная кровопотеря приводит к снижению УОС и МОС, что компенсируется ускорением сердечной деятельности (ЧСС увеличивается на 18-20%).

Декомпенсированная кровопотеря проявляется резкой бледностью кожи, учащением пульса, снижением АД, головокружением, чувством жажды. В результате кислородного голодания тканей происходит нарушение многих видов обмена, главным образом белкового и электролитного. Особенно неблагоприятной при этих состояниях является гипокалиемия. При декомпенсированной крйвопотере у родильниц развивается ацидоз со сдвигом рН в сторону кислой реакции (рН 7,3-7,32) и накоплением кислых продуктов обмена, значительно снижается РСО₂, составляя 19-20,8 мм рт.ст. (2,53- 2,77 кПа).

В результате многочисленных клинических наблюдений мы пришли к заключению, что при длительном нарушении периферического кровотока развивается "пролонгированный" геморрагический шок, который, как правило, сопровождается коагулопатическим синдромом. Клинические проявления коагулопатического шока полиморфны и зависят от вида акушерской патологии, приведшей к кровотечению, и, нередко, от неправильно проводимого лечения. Поэтому дифференцированный подход к лечению коагулопатического синдрома во многом определяет исход геморрагического шока у беременных, рожениц и родильниц.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Частота этой патологии, по данным различных авторов, колеблется в пределах от 0,05 до 0,5% (И.К.Вачнадзе, 1977), в наших исследованиях она составила 0,35%. Большинство авторов различают три клинические формы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты: легкую, средней степени тяжести и тяжелую.

Вопрос о причинах преждевременной отслойки плаценты окончательно не решен. В качестве основной причины отслойки нормально расположенной плаценты рассматривались главным образом механические факторы: значительное увеличение объема матки с последующим ее быстрым опорожнением (крупный плод, многоплодие, многоврдие), короткая пуповина, запоздалый разрыв плодного пузыря, травма живота, стрессовые ситуации, дистрофические изменения эндометрия и др. В последнее время доказано, что ведущее значение при преждевременной отслойке плаценты имеет патология сосудов плаценты, которая особенно часто проявляется при акушерской и экстрагенитальной патологии (гестозы, заболевания почек, сахарный диабет, гипертоническая болезнь и др.).

Известно, что плацента удерживается на стенке матки за счет децидуальной оболочки и внутриматочного давления. Внутриутробное развитие плода в существенной мере зависит от строения и функции терминальных отделов спиральных артерий децидуально-мышечной оболочки матки. В спиральных артериях, могут развиваться разнообразные патологические процессы: белый и красный инфаркты, образование тромбов, отложения фибрина и др. Эти изменения в терминальных отделах сосудов вызывают потерю эластичности, хрупкость. Указанные патологические процессы в сосудах плаценты являются причиной их разрыва даже при незначительных воздействиях: изменения внутриматочного давления, давления в маточных сосудах. Таким образом, механизм отслойки нормально расположенной плаценты состоит в образовании базальных гематом в результате патологических процессов в сосудах децидуальной оболочки. При частичной отслойке плаценты на материнской поверхности ее видны сгустки крови ("острая" отслойка) или так называемые фасетки ("старая" отслойка). Кровь, которая изливается в разрушенные интравиллезные пространства, свертывается под воздействием тромбопластина, который выделяется из ворсин и травмированных тканей децидуальной оболочки. В крови, которая оттекает от образовавшейся ретроплацентарной гематомы, практически полностью отсутствует фибриноген (в результате выпадения его в сгусток). По нашим наблюдениям, при небольшой площади отслойки плаценты (1/6-1/5 общей ее поверхности) после образования ретроплацентарной гематомы происходит тромбирование маточных сосудов и сдавление ворсин с образованием ложкообразного вдавления. При значительной отслойке нормально расположенной плаценты (1/5-1/4 общей ее поверхности) имеет место обильное кровотечение в пространстве между плацентой и стенкой матки, в толщу децидуальной и мышечной оболочек, которые имбибируются кровью. Следует отметить, что интенсивность кровотечения не всегда находится в прямой зависимости от площади отслоившейся плаценты. Стенка матки в области отслоившейся плаценты и образовавшейся гематомы пропитывается кровью и теряет возбудимость и сократительную способность вследствие механического повреждения сосудов и миометрия. Наступает гипотоническое или атоническое состояние матки. Пропитывание мышцы матки кровью может быть не только частичным (в области отслоившейся плаценты), но и тотальным (диффузным). Имбибиция мышцы матки кровью вызывает нарушение кровообращения и метаболических процессов в миометрии, что в конечном итоге приводит к нарушению свертывания крови. Возникает ДВС-синдром.

Имбибиция мышцы матки кровью происходит вследствие повышенного давления в ретроплацентарной гематоме. Матка при этом дряблая, почти не реагирует на любые раздражения, имеет фиолетовую окраску. Такая матка получила название "матки Кувелера" по имени французского врача, который впервые описал два случая этой патологии (1912).

При преждевременной отслойке плаценты происходит нарушение свертывания крови вследствие главным образом двух причин: 1) поступления в кровяное русло веществ типа тромбогогастина и фибринолизина из поврежденного участка миометрия; 2) отложения фибрина в ретроплацентарной гематоме. До настоящего времени не решен вопрос о том, активируются тромбопластин и фибринолитическая система плазмы роженицы продуктами протеолиза поврежденного участка миометрия или эти вещества уже в активном состоянии попадают в кровяное русло из поврежденного участка матки.

В наших клинических наблюдениях, как правило, отмечалось сочетание двух патологических состояний: нарушения сократительной способности матки и снижения свертывания крови.

Клиническая картина этой патологии зависит главным образом от площади отслойки плаценты и объема кровопотери (размера ретроплацентарной гематомы и интенсивности наружного кровотечения). Как правило, ведущие симптомы при этой патологии - кровотечение и боль. От их выраженности зависят и другие признаки (локальная и общая болезненность матки, повышение ее тонуса, та или иная степень гипоксии плода или его гибель). Нередко при данной патологии внезапно возникает сильная, распирающая боль в животе, резко ухудшается общее состояние, нарушаются параметры гемодинамики (пульс, АД, частота дыхания, цвет кожи и видимых слизистых оболочек). Нарушение гемодинамики, как правило, не соответствует степени кровопотери, так как при отслойке плаценты имеет место сочетание многих факторов: интоксикация организма метаболитами травмированного участка миометрия, кровопотеря, болевой шок.

В своих наблюдениях мы никогда не отмечали большого наружного кровотечения. Живот у беременных и рожениц при отслойке плаценты увеличен, матка болезненная при пальпации, находится в состоянии повышенного тонуса. Нередко на передней или переднебоковой стенке матки определяется мягкая, болезненная выпуклость. В дальнейшем развивается картина геморрагического шока. Большинство авторов склонны считать, что при площади отслойки плаценты, равной до 1/3 общей площади, плод находится в состоянии тяжелой гипоксии, а при площади отслойки плаценты, составляющей более 1/3 ее общей площади, он погибает. Мы наблюдали гибель плода и при сравнительно небольшой площади отслойки плаценты (менее 1/4 общей ее площади), но при этом имели место морфологические и функциональные признаки недостаточности фетоплацентарного комплекса (переношенная беременность, тяжелые гестозы беременных, пороки сердца у матери).

Большим подспорьем в постановке диагноза преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты является УЗИ, при помощи которого можно определить размер, площадь отслоенной плаценты, размер ретроплацентарной гематомы и т.д.

При преждевременной отслойке плаценты, сопровождающейся признаками внутриматочного кровотечения, и отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути необходимо срочное родоразрешение путем операции кесарева сечения. В случаях развития "матки Кувелера" или появления признаков ДВС-синдрома следует немедленно произвести экстирпацию матки. Если отслойка нормально расположенной плаценты произошла во второй период родов и есть условия для родоразрешения через естественные родовые пути, роды следует закончить наложением акушерских щипцов, извлечением плода за ножку или плодоразрушающей операцией. После родоразрешения через естественные родовые пути необходимо произвести ручное отделение плаценты и ревизию стенок матки.

Профилактика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты должна быть направлена на выявление и лечение акушерской и экстрагенитальной патологии, отягощающей нормальное течение беременности (гестозы беременных, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, заболевания печени, почек, декомпенсированный порок сердца).

Предлежание плаценты. В норме плацента прикрепляется в области боковых стенок матки, реже в области дна ее. Предлежанием плаценты принято считать такое ее прикрепление, когда она располагается в области нижнего сегмента и частично или полностью перекрывает внутренний зев. Принято различать 4 вида предлежания плаценты: центральное, боковое, краевое и шеечное. Окончательно определить вид предлежания плаценты можно при открытии, шейки матки не менее чем на 6 см. Так, если при открытии шейки матки на 6 см и более по всей поверхности предлежащего хориона определяется плацентарная ткань, следует ставить диагноз центрального предлежания плаценты. Если плацента занимает 2/3 поверхности маточного зева, значит, это боковое предлежание; 1/8 - краевое. Некоторые авторы различают еще низкое прикрепление плаценты, когда при полном открытии шейки матки край плаценты располагается на границе между телом и шейкой матки. Причины прикрепления плаценты в области нижнего сегмента матки окончательно не выяснены. Распространено мнение о том, что предлежание плаценты может быть следствием изменений в децидуальной оболочке матки, в результате которых отсутствуют условия для развития плацентарной ткани в области имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Причинами такого состояния являются: хронические воспалительные процессы в эндометрии, перенесенные в прошлом аборты и осложнения после них, оперативные вмешательства и другие осложнения, которые способствуют развитию атрофических и дистрофических изменений в эндометрии (В.С.Серов, 1978; В.И.Бодяжина, 1978). По нашим данным, воспалительные процессы и аборты в прошлом имели место у 65,5% беременных с предлежанием плаценты. Предлежание плаценты бывает первичным, когда она с самого начала прикрепляется в области нижнего сегмента матки, и вторичным, когда плацента мигрирует в нижние отделы матки. Отмечено, что вторичное предлежание плаценты сопровождается в дальнейшем оболочечным или краевым прикреплением пуповины. Частота предлежания плаценты, по нашим наблюдениям, составляет 0,29% по отношению ко всем родам. Причем центральное предлежание плаценты имело место в 51,2%, боковое - в 16,1% и краевое - в 32,7% случаев.

Появление кровотечения из родовых путей в поздние сроки (свыше 25-27 нед) беременности при отсутствии патологии со стороны тканей влагалища и шейки матки следует рассматривать как возможное предлежание плаценты. При появлении кровотечения из половых органов беременная должна быть немедленно госпитализирована для уточнения диагноза и проведения необходимого лечения. Следует отметить, что вид предлежания плаценты не всегда определяет интенсивность и объем кровопотери.

Причиной кровотечения при предлежании плаценты является нарушение целости межворсинчатых синусов, а скорость кровотечения зависит от площади нарушения этих пространств. Безусловно, развившаяся родовая деятельность приводит к усилению кровотечения в связи с увеличением площади отслойки плаценты.

Важным фактором, влияющим на интенсивность кровотечения и объем кровопотери, является свертывание крови, т.е. способность ее к тромбообразованию.

Кровотечение у беременных и рожениц при предлежании плаценты может быть кратковременным и длительным, его интенсивность никогда нельзя прогнозировать.

Для предлежания плаценты характерно высокое положение головки плода над входом в таз в конце срока беременности и даже с наступлением родовой деятельности. Беременность и роды при преддежании плаценты нередко осложняются косым или поперечным положением плода, тазовым предлежанием, восходящей инфекцией, массивным кровотечением в ранний послеродовой период в связи с гипотонией матки.

Предлежание плаценты приходится дифференцировать с любым кровотечением из половых путей женщины, не связанным с патологическим прикреплением плаценты: преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом матки, шеечной беременностью, кровотечением при раковом поражении шейки матки, разрывом варикозных узлов влагалища.

В настоящее время ведущим диагностическим методом, который позволяет определить даже вид предлежания плаценты, является ультразвуковое сканирование (Л.С.Персианинов и соавт., 1982). Этот метод особенно ценен при наличии так называемой мигрирующей плаценты (динамической плаценты), так как позволяет наблюдать за месторасположением плаценты в динамике.

При предположительном диагнозе предлежания плаценты, независимо от интенсивности кровотечения, необходима немедленная госпитализация. Беременные должны находиться в стационаре во всех случаях, если диагноз предлежания плаценты нельзя снять. Мы считаем, что врачебная тактика при начавшемся кровотечении в связи с предлежанием плаценты должна определяться интенсивностью кровотечения, возможностями стационара и квалификацией врача, ведущего наблюдение за беременной и роженицей. В одних случаях можно применить консервативные методы лечения, в других необходимо срочное хирургическое вмешательство. Выбор метода лечения зависит от общего состояния женщины, акушерской ситуации, интенсивности кровотечения, объема кровопотери, а также от состояния внутриутробного плода.

Центральное предлежание плаценты, независимо от степени кровопотери, является абсолютным показанием к операции кесарева сечения, которая должна быть проведена немедленно. В случае бокового или краевого предлежания плаценты производят вскрытие плодного пузыря. Если после вскрытия плодного пузыря кровотечение продолжается, для его остановки нередко прибегают к наложению кожно-головных щипцов с последующим подвешиванием через блок груза (массой не более 300-400 г) на 3-4 ч. Мы же от наложения кожно-головных щипцов при указанной патологии давно отказались и проводим родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Внезапное кровотечение из половых путей беременной может быть при шеечной беременности. Чаще всего такое кровотечение наблюдается в I триместре беременности и, как правило, на фоне полного благополучия. При осмотре шейки матки в зеркалах определяются ее бочкообразная форма, выраженный цианоз слизистой оболочки, значительное истончение краев наружного зева и его эксцентрическое расположение. При этом тело матки плотное и не соответствует предполагаемому сроку беременности. Чаще оно располагается над плодовместилищем или сбоку от него. Дифференциальную диагностику нужно проводить с абортом в ходу, с раковым поражением щейки матки, миомой матки.

При установлении диагноза учитывают наличие других признаков беременности, данные УЗИ. Единственным методом лечения при шеечной беременности является срочное оперативное вмешательство - экстирпация матки, так как попытки удаления плодного яйца путем выскабливания приводят к профузному (смертельному) кровотечению.

Иногда во время беременности обнаруживают дисплазию эпителия шейки матки, которая может быть причиной кровянистых выделений из половых путей, что дает повод думать от отслойке нормально прикрепленной плаценты или о ее предлежании.

В большинстве случаев при дисплазии эпителия шейки матки женщины не отмечают никаких патологических симптомов, и эту патологию выявляют только при профилактическом осмотре или наряду с другим, сопутствующим заболеванием. При легкой кровоточивости шейки матки, контактном кровотечении следует предположить рак и произвести цитологическое исследование, кольпоскопию, биопсию и гистологическое исследование удаленной ткани.

Следует помнить, что при кесаревом сечении, родоразрешении через естественные родовые пути в случае предлежания плаценты возможна воздушная эмболия и эмболия околоплодными водами через межворсинчатое пространство.

После родоразрешения беременных и рожениц с предлежанием плаценты могут возникнуть гипо- и атонические кровотечения, которые носят особенно неблагоприятный характер на фоне уже произошедшей кровопотери.

В настоящее время ультразвуковое сканирование позволяет, начиная с ранних сроков беременности, довольно точно определять место прикрепления ветвистого хориона и плаценты, что в значительной степени облегчает выработку плана ведения беременности и выбор метода родоразрешения.

Таким образом, при выборе метода лечения беременных с предлежанием плаценты нужно учитывать вид предлежания плаценты, срок беременности, состояние родовых путей, исходы предыдущих беременностей и родов, сопутствующую акушерскую и экстрагенитальную патологию и т.д.

Но при любой ситуации главным фактором для выбора метода родоразрешения является характер кровотечения. Рецидивирующее, даже умеренное, кровотечение является показанием к операции кесарева сечения.

Кровотечения в последовый и ранний послеродовой периоды. Частой причиной кровотечения в последовый период является задержка в матке плаценты или ее частей, добавочной дольки ее. В свою очередь, причиной задержки в матке последа и его частей могут быть факторы, снижающие тонус матки и ее сократительную способность, аномалии строения и расположения плаценты, а также нарушение самого процесса ее отслойки. Интенсивность кровотечения зависит от размеров отслоившейся части плаценты и от места ее расположения в матке. Кровотечение тем обильнее, чем ниже прикреплена плацента, чем больше обнажена плацентарная площадка и чем ниже сократительная способность матки. В случае спазма внутреннего маточного зева или его перекрытия сгустками крови, частями последа наружного кровотечения может и не быть. Поэтому наружное кровотечение не может служить критерием оценки степени кровопотери и состояния роженицы. Побледнение кожи, учащение - пульса, дыхания, падение АД и появление других признаков гиповолемии свидетельствуют о внутреннем кровотечении (в полость матки). Единственно правильной тактикой в таких случаях является релаксирующий наркоз, ручное обследование стенок полости матки, массаж матки на кулаке, введение утеротонических средств, восполнение кровопотери.

Причиной кровотечения в последовый период может быть интимное (плотное) прикрепление плаценты или ее приращение. Эта патология чаще всего возникает после воспалительных процессов (метроэндометрит), вследствие послеоперационных рубцов на стенке матки, подслизистых мирматозных узлов, пороков развития матки, повышения протеолитической способности хориона и др. Связь плаценты с маткой в этих случаях может быть чрезмерно прочной в результате врастания ворсинок хориона в компактный слой децидуальной оболочки, в мышцу матки, вплоть до прорастания серозной оболочки. Если ворсины хориона не прорастают за пределы компактного слоя децидуальной оболочки, говорят об относительном приращении (интимном прикреплении) плаценты (placenta adhaerehs). Если ворсины хориона врастают в мышечный слой матки, говорят об истинном приращении плаценты - патологии, которая называется "приросшая плацента" (placenta accreta) и "врастающая плацента" (placenta increta). В случае прорастания ворсин хориона через все слои матки патология называется "прорастающая плацента" (placenta percreta). По нашим данным, истинное приращение плаценты встречается в 0,01% случаев. Если вся поверхность плаценты сращена со стенкой матки, кровотечение в последовый период отсутствует. Чаще со стенкой матки сращена лишь часть плаценты, а площадка матки, где произошла отслойка плаценты, является источником неостанавливающегося кровотечения.

При интимном прикреплении плаценты нужно произвести ручное отделение ее, обследование стенок матки, массаж матки на кулаке и ввести сокращающие матку средства.

При истинном приращении плаценты попытки ручного ее отделения, как правило, безуспешны и сопровождаются обильным маточным кровотечением. Во всех случаях истинного приращения плаценты матку удаляют.

Маточные кровотечения в первые часы послеродового периода наиболее часто являются следствием нарушения сократительной способности матки (гипо- и атоническое ее состояние). Нарушения свертывающей системы крови также могут быть причиной массивных кровотечений, но они встречаются не так часто и, как правило, бывают вторичными.

Причины гипотонических (атонических) кровотечений можно разделить на две группы: причины экстрагенитального характера (острые и хронические инфекции, пороки сердца, заболевания печени, почек, нейроэндокринные расстройства, заболевания ЦНС и т.д.) и акушерские причины (перерастяжение матки при наличии многоплодия, многоводия, крупного плода; аномалии прикрепления плаценты, отслойка нормально расположенной плаценты, миома матки, рубцы на матке после перенесенных операций, поздние гестозы беременных, необоснованное и в больших дозах применение в родах препаратов тономоторного действия, неправильное ведение последового периода, задержка в матке частей плаценты и др.). Гипотония матки в ранний послеродовой период может быть продолжением гипотонии последового периода.

Маточное кровотечение при гипотонии матки имеет обычно волнообразный характер. Матка при этом дряблая, находится значительно выше пупка, но при наружном массаже и выдавливании сгустков ее исходное состояние быстро восстанавливается. При атонии матки кровотечение обильное и непрерывное. Диагностика этого состояния не представляет особых трудностей. Матка при этом на протяжении продолжительного времени продолжает оставаться дряблой волны сокращения отсутствуют. Матка не реагирует на механические раздражители и фармакологические препараты. Состояние родильницы зависит от интенсивности кровотечения, объема кровопотери, исходного состояния организма, устойчивости гемодинамики и других факторов. Атония матки носит обычно вторичный характер, она часто является результатом прогрессирования гипотонического состояния ее или возникает в результате травматических воздействий на матку при ведении патологических родов. При несвоевременном применении радикальных методов остановки гипотонического (атонического) кровотечения родильница погибает от острой кровопотери и геморрагического шока.

Можно выделить 4 основные группы методов борьбы с маточными кровотечениями в ранний послеродовой период:

1-я - методы, направленные на восстановление сократительной деятельности матки;

2-я - механические методы остановки кровотечения;

3-я - оперативные методы остановки кровотечения;

4-я - мероприятия, направленные на восстановление ОЦК и свертывающей системы крови.

Первая группа методов включает применение препаратов оксито-цического действия (окситоцин, питуитрин), препаратов спорыньи (эрготал, эрготамин, метилэргометрин и др.), методы рефлекторного воздействия на мышцу матки (ручная ревизия стенок полости матки, массаж матки на кулаке, пузырь со льдом на низ живота, тупфер с эфиром в заднюю часть свода влагалища, электроконизация матки, шов по Лосицкой и др.).

Частой ошибкой является многократное повторное введение утеротонических средств. Увеличивать дозу или вводить повторно другие препараты не следует, так как поврежденный нервно-мышечный аппарат атоничной матки не даст положительной реакции.

Ко 2-й группе методов механической остановки кровотечения относят прижатие аорты кулаком, методы Рачинского, Гентера, Квантилиани, Какшеева, наложение зажимов на параметрии (по способам Тиканадзе, Квантилиани, Бакшеева), тугую тампонаду матки и свода влагалища и др. Однако эти ранее применявшиеся методы мало эффективны/Кроме того, их использование способствует травмированию тканей, а это в свою очередь ведет к выбросу тромбопластина в кровяное русло, усилению кровотечения.

Третья группа - это хирургические методы остановки кровотечения. Такие методы, как клеммирование или перевязка сосудов, кровоснабжающих матку, при проведении лапаротомии в настоящее время не применяют. Проводят надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки. При истинном приращении предлежащей плаценты, перешеечно-шеечном ее прикреплении, наличии матки Кувеле-ра или признаков ДВС-синдрома операцией выбора является экстирпация матки, так как оставляемая культя шейки матки в случае надвлагалищной ампутации матки нередко является источником продолжающегося кровотечения вследствие выработки в ней тром-бопластических веществ. Следует отметить, что хирургические методы остановки кровотечения, примененные с опозданием на фоне произошедшей массивной кровопотери, малоэффективны, так как в подобных случаях уже развиваются явления генерализованного ДВС-синдрома с поражением микроциркуляции во всех жизненно важных органах. Если после экстирпации матки в культе влагалища и в послеоперационной ране нет достаточного гемостаза, необходимо перевязать внутренние подвздошные артерии.

Четвертая группа методов - это мероприятия, направленные на повышение активности свертывающей системы крови: введение сухой плазмы, альбумина, донорской крови, ингибиторов фибринолиза и фибриногенолиза (трасилол, контрикал, аминокапроновая кислота). Мы считаем весьма эффективными методами борьбы с гипокоагуляцией переливание свежей гепаринизированной донорской крови и прямое переливание крови. Эти методы активируют свертывающую систему крови и снижают ее антикоагулянтную активность. При продолжающемся ДВС-синдроме мы не вводим фибриноген, так как при коагулопатии он способствует повышению концентрации продуктов деградации фибриногена и усугубляет течение ДВС-синдрома. Ингибиторы фибринолиза мы применяем только при лабо'раторно диагностированном фибринолизе. Такого же мнения придерживаются В.Н.Серов и А.Д.Макацария (1987).

Более подробно патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика ДВС-синдрома в акушерской практике изложены ниже.