- •Красноярск 2003
- •Этиология
- •Механизмы, приводящих к острой асфиксии новорожденных
- •Патогенез
- •Патогенез асфиксии, возникшей у ребенка с хронической антенаталъной гипоксией
- •Классификация
- •Шкала Апгар
- •Клиническая картина
- •Осложнения
- •Диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •1) Прогнозирование необходимости реанимации
- •2) Готовность персонала и оборудования к проведению реанимации
- •Этапы оказания первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале
- •Адреналин
- •Растворы для восполнения оцк
- •Гидрокарбонат натрия
- •Инструкция по заполнению карты первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале
- •Тестовый контроль по теме: Внутриутробная гипоксия. Асфиксия и реанимация новорожденных
- •Эталоны ответов к тестам по теме: Внутриутробная гипоксия. Асфиксия и реанимация новорожденных
- •Вопросы для самоконтроля
- •Список сокращений
- •РСо2 – парциальное напряжение углекислого газа
- •Литература
- •Дополнительная литература
- •Содержание
Патогенез асфиксии, возникшей у ребенка с хронической антенаталъной гипоксией
Фон: антенатальная пневмопатия, энцефалопатия, ангиопатия, незрелость ферментных систем печени, низкие резервы надпочечников и щитовидной железы, вторичный иммунодефицит, гипоксемия, гиперкапния и метаболическоий ацидоз уже внутриутробно.
Перинатальная гипоксия и родовой стресс наступают в условиях уменьшения или даже исчерпания резервов адаптации.
Тяжесть антенатального страдания, состояние адаптационных механизмов, степень ДН, ОПН, СН, отек мозга, поражение печени, ЖКТ и гнойно-септические осложнения определяют течение и прогноз сочетанной гипоксии.
Схематически патогенез асфиксии новорожденного, развившейся на фоне хронической антенатальной гипоксии представлен на рис. № 2.
Классификация
В 1952 г. американский акушер Виржиния Апгар предложила шкалу клинической оценки состояния новорожденного через 1 и 5 мин после рождения (табл. № 1). В настоящее время общепринято, что оценка лишь по шкале Апгар не может быть единственным критерием асфиксии, и низкая оценка по Апгар через 1 мин после рождения не всегда синоним асфиксии, так как ее могут иметь дети, рожденные в состоянии кардиореспираторной депрессии. Если причины кардиореспираторной депрессии четко установлены и дальнейшая динамика клиники (после оказания экстренной помощи при рождении) подтверждает ее, то диагноз асфиксии нецелесообразен.
Патогенез асфиксии на фоне хронической антенатальной гипоксии Рис.№2
Антенатальный статус |
|||
Гипоксия |
Патологический ацидоз |
Гиперкапния |
|
Ишемия мозга |
Ангио-патия |
Дефицит сурфак-танта |
Дефицит АДФ |
Низкие резервы надпо-чечников |
Расстрой-ства гемостаза |
Иммуно-дефицит |
Угнет. ЦНС |
ПФК венозный застой |
Апноэ |
Коллапс АД |
Сладж |
Водно- электролитный дисбалланс |
Поврежде-ние мембран |
Отек мозга |
ДН |
ОПН |
СН |
ОНН |
ЯНЭК |
Анемия |
Гн.-сеп. осл. |
Тромбоз Геморрагии |
ПОН
Шкала Апгар
Шкала Апгар позволяет оценить состояние новорожденного в цифровом выражении от 0 до 10 баллов. По шкале Апгар должны оцениваться все дети первых минут жизни. Она имеет практическую значимость не только в период пребывания ребенка в отделении новорожденных, но и в более старшем возрасте, когда его состояние при рождении необходимо учитывать при постановке диагноза. Шкала предложена Вирджинией Апгар, доктором медицины, анестезиологом, в 1953 г. Проста, как все гениальное. Сама автор пыталась модернизировать ее, но ничего более удобного и столь широко распространенного, ей создать не удалось.
Шкала Апгар Таблица № 1
Признак |
0 |
1 |
2 |
Цвет кожи |
Цианотичная или бледная |
Туловище розовое, конечности цианотичные |
Розовая на туловище и конечностях |
Сердцебиения |
Отсутствуют |
Брадикардия (менее 100/мин) |
Более 100/мин |
Дыхание |
Отсутствует |
Редкое, неритмичное |
Хорошее, ритмичное, крик |
Мышечный тонус |
Атония |
Слабое сгибание конечностей |
Активные движения |
Рефлекторная возбудимость (реакция на санацию рото- и носоглотки) |
Реакции нет |
Гримаса |
Кашель и/или чиханье |
Оценка ребенка по шкале Апгар проводится через 1 и 5 мин после рождения. Она дает почти объективное ретроспективное представление об объеме реанимационных мероприятий, которые требовалось провести ребенку при родах и ответных реакциях организма ребенка на эти попытки реанимации. Оценка по шкале Апгар может не иметь особого значения в процессе проведения реанимации. В эти напряженные моменты определение частоты сердечных сокращений, цвета кожи и характера дыхательных движений позволяет быстро и безошибочно решить вопрос о необходимости продолжения реанимационных мероприятий.
Кардиореспираторная депрессия при рождении — синдром, характеризующийся наличием при рождении и в первые минуты жизни угнетения основных жизненных функций, включая брадикардию, неэффективное дыхание (гиповентиляцию), пониженный мышечный тонус, угнетение ЦНС, но при отсутствии в крови гиперкапнии, нередко и гипоксемии. При оценке по Апгар через 1 мин такие дети имеют 4-6 баллов, но через 5 мин — 7 баллов и выше.
В диагнозе и выписной справке необходимо указать, острую или сочетанную асфиксию перенес ребенок, а также сопутствующие состояния и осложнения.
При средней степени тяжести асфиксии оценка на 1-й минуте составляет 4-6 баллов и к 5-й минуте достигает 6-7 баллов, имеются клинические признаки I-II стадии шока, потребовавшие инфузионной терапии в сочетании с инотропами.
Тяжелую асфиксию диагностируют у ребенка, имеющего оценку до 3 баллов включительно через 1 мин и клинические признаки шока II или III стадии (т.е. клинические признаки полиорганного поражения), потребовавшие инфузионной терапии с применением инотропов более 1 ч (резистентный шок) на фоне адекватной ИВЛ и рациональной температурной защиты.
Основными критериями тяжести асфиксии должны быть:
ответ на адекватную терапию
течение и исход патологии в раннем неонатальном периоде, отражающие выраженность повреждения витальных функций.
Таким образом, окончательно тяжесть асфиксии можно определить не в родильной комнате, а по окончании раннего неонатального периода.