4 курс / Акушерство и гинекология / Современные_аспекты_диагностики,_лечения_и_профилактики_заболеваний

18

По результатам эколого-геохимических работ (табл 3, 4) концентрация свинца превышает фоновые показатели в пробах почвы в 100 раз; в атмосфере - в 41,9 раза, в донных осадках гидросети - в 33,3 раза. Основными антропогенными источниками поступления свинца в окружающую среду являются выброс выхлопных газов двигателей внутреннего сгорания, сточные воды промпредприятий. Целесообразно отметить, что, по данным В.И. Остапчука, В.И. Панасенко (1992), наибольшему загрязнению свинцом подвержена воздушная система г. Хабаровска.

Поступление свинца в организм человека может происходить через воздух, воду, продукты питания. Концентрация свинца, превышающая допустимый уровень, обладает способностью поражать центральную и периферическукз нервную систему, костный мозг, нарушать синтез белка, оказывать гонадотоксическое действие. В сочетании с такими микроэлементами, как медь и мышьяк, свинец оказывает отрицательное воздействие на течение гестационного периода, приводит к врожденным порокам развития v плода, преждевременным родам, мертворождению.

Марганец относится к 3 кпассу экологической опасности. Как правило, выявленный ореол рассеивания марганца в почве, превышающего фоновые показатели в 2-3 раза, опасности для здоровья не представляет. Анализ полученных данных по указанному микроэлементу дает основание утверждать, что наибольшая кo^^цeнтpaция марганца (табл.3,4), превышающая фоновое содержание в 20 раз, присутствует в атмосфере отдельных жилых районов, что является экологически опасным в плане нарушения состояния здоровья населения. Основным источником поступления марганца в окружающую среду являются промьииленные стоки, выхлопные газы автомобилей, пестициды и минеральные удобрения, сварка и резка металлов. Данный микроэлемент в избыточном количестве поступает в организм че­ ловека преимущественно с воздухом, вызывая такие болезни, как пневмонию, поражения ЦНС.

Таблица 4. Средние фоновые показатели и показатели загрязненности токсическими элементами атмосферы и донных отложений гидросети на территории г. Хабаровска

При обследовании биологических субстратов (волосы) у женщин, проживающих в экологически неблагополучных районах города, мы получили показатели, свидетельствующие о достоверном повышении в волосах кадмия (Р<0,001); ртути (Р<0,001), свинца (Р<0,001); марганца (Р<0,001) (Т.Ю. Пестрикова, 1998).

Таким образом, территория г. Хабаровска с приго[)С|Дами относится к категории неблагоприятных по экологической ситуации. Уровень загрязненности достигает 50% рг всей территории города и пригородов.

19

Иммунная система является критической мишенью для большого числа ксенобиотиков, причем ее чувствительность в ряде случаев позволяет констатировать наличие определенных патологических реакций в организме тог.ца, когда никакими другими методами эти реакции выявить не удается. Загрязнение среды обитания человека различными химическими веществами - одна из наиболее актуальных проблем современности. Многие токсические вещества, попадая в атмосферный воздух, водоисточники, пищевые продукты, могут оказывать вредное влияние на живой организм, нарушая деятельность различных органов и систем, в том числе и иммунной системы. При исследовании токсичности около 1000 химиче­ ских веществ было показано, что большинство из них способно индуцировать нарушения в иммунной системе. Эти нарушения неизбежно сопровождаются снижением резистентности организма к инфекционным заболеваниям, повышением риска возникновения злокачественных новообразований, развитием аутоиммунных и аллергических заболеваний. При иммунодефицитных состояниях в результате ослабления функциональных систем, контролирующих защитные реакции организма, нарушается течение воспалительных и репаративных процессов, снижаются устойчивость к инфекции и эффективность работы органов детоксикации, что в конечном итоге приводит к стойкому подавлению обмена веществ в тканях и разви­ тию патологических изменений. В целом врожденное и приобретенное нарушение функций Т-системы иммунитета ведет к развитию тимусзависимых иммунодефицитных состояний, которым сопутствуют многие хронические заболевания. Так, при стойком уменьшении количества Т-лимфоцитов и снижении их функций инфекционные заболевания приобретают затяжное течение с частыми рецидивами и осложнениями. Характерными признаками Т-иммунодефицитов являются оппортунистические инфекции. Недостаточность клеточного иммунитета может осложнить переносимость оперативных вмешательств, наркоза и течение послеоперационного периода. Стойкое снижение функции Т-клеток отмечается при сепсисе, а также при воздействии на организм токсических веществ .

Следовательно, для медицинского персонала целесообразно знать и правильно оценивать экологическую ситуацию на территориях жилых массивов и мест работы пациентов. Знание особенности загрязнения территории элементами различных классов экологической опасности и основных аспектов повреждающего . действия последних позволяет разработать профилактические мероприятия, направленные на выведение токсических элементов из организма. Учитывая, что основное количество токсических веществ поступает в организм человека с питьевой водой, пищевыми продуктами, целесообразно, по-нашему мнению, для их выведения использовать энтеросорбенты, которые необходимо рекомендовать пациентам, на­ ряду с общепринятыми профилактическими комплексами.

1.4. Факторы риска развития воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы женщины

Основные факторы риска возникновения воспалительных заболеваний гениталий, по нашему мнению, можно распределить на следующие группы: I группа объединяет ряд повреждающих агентов, влияющих на состояние иммунной системы, неспецифической резистентности организма и способствующих развитию иммунодефицитных состояний; II группа включает факторы, способствующие разрушению биологической защиты гениталий от проникновения инфекционного агента; к III группе относится резистентность инфекционного агента к противомикробным средствам и восприимчивость макроорганизма к инфекции; IV группа объединяет факторы демографического, социального, экономического,

культурного, поведенческого характера.

Поскольку ранее мы подробно останавливались на особенностях иммунного

20

статуса человека и подчеркивали значение иммунодефицитиых состояний в развитии инфекционного процесса вообще, и распространении оппортунистических инфекций в частности, поэтому считаем необходимым перейти к рассмотрению факторов риска, способствующих нарушению биологической защиты гениталий от развития инфекционной патологии и возникновению воспалительных заболеваний органов малого таза.

Проникновению инфекции в верхние отделы половой системы могут способствовать различные внутриматочные манипуляции и операции: гистеросальпингография, введение внутриматочных контрацептивов (ВМК), взятие биопсии эндометрия, гистероскопия, аборты, роды, операции на половых органах.

Немаловажное значение в распространении инфекции имеют ВМК, особенно это характерно при наличии у женщин иммунодефицитиых состояний, клиническим проявлением которых, как мы отмечали ранее, являются частые ОРВИ, хронические заболевания ЛОР-органов и т.д. По нашим данным, именно у этой категории женщин частота возникновения гнойных тубоовариальных образований возрастает в 3 раза по сравнению с женщинами, не пользующимися ВМК.

В последние годы появились многочисленные сообщения о развитии воспалительных процессов у женщин с ВМК (Н.М.Подзолкова, В.Г. Истратов, В.М.Кузьмина, 2000; R.J. Beerthuizen, 1996). Риск развития воспалительного процесса придатков матки у женщин, использующих EiMK, повышается в 3-9 раз. Особенно вьюок риск у нерожавших женщин. У небеременевших ранее женщин в I год ношения ВМК воспапительные процессы, а впоследствии и бесплодие отмечапи в 6-8 раз чаще, чем у повторнобеременных (В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович,199.5).

Риск развития воспалительных процессов гениталий в определенной степени обусловлен фазами менструального цикла. Так, по данным В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович (1995), с началом менструации состав микрофлоры половых путей изменяется как количественно, так и качественно, что играет определенную роль в возникновении воспалительных заболеваний гениталий. В предменструальном периоде концентрация аэробных бактерий снижается примерно в 100 раз, при этом соответственно возрастает концентрация анаэробных бактерий. Кроме этого, неправильное использование влагалищных тампонов во время менструации также может спровоцировать воспалительный процесс. Так, в исследованиях G.Monif (1983) подчеркивается, что применение влагалищных тампонов во время менструации снижает доступ кислорода, что способствует росту патогенной анаэробной флоры и может стимулировать развитие воспалительного процесса.

Помимо вышеизложенного, в период менструации отсутствует защитный эффект слизистой пробки цервикального канала, что также повышает риск проникновения условно-патогенной и патогенной флоры в верхние отделы половой системьг

Послеродовая инфекция занимает значительный удельный вес среди воспалительных заболеваний гениталий. Осложненное течение гестационного периода, родов, и особенно оперативное родоразрешение, включая операцию кесарева сечения, способствуют развитию воспаления. Так, по данным А.Н. Стрижакова (1994), гнойно-воспалительные заболевания при операции кесарева сечения составляют 5-42% и более, превышая в несколько раз таковой показатель при родоразрешении через естественные родовые пути.

Безусловно, определенную роль в развитии воспаления при родах и операции кесарева сечения играет состояние иммунной системы женщин. Известно, что при беременности развивается физиологическая иммуносупрессия, связанная с изменением ряда параметров иммунной системы. Полученные нами данные (табл.5) свидетельствуют о снижении, по мере прогрессирования беременности, общего количества лимфоцитов, уровней Т- и В-лимфоцитов, повышении 0-лимфоцитов.

21

Соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров также уменьшается, так как возрастает уровень Т-супрессоров. Наличие иммуносупрессии в период беременности ведет к повышению чувствительности организма женщины к оппортунистическим инфекциям, вызываемым условно-патогенной флорой (Т.Ю. Пестрикова,1998).

При гистерэктомии, особенно выполненной влагалищным способом, возрастает риск развития воспалительных заболеваний, так как имеется прямой контакт между влагалищной средой и брюшной полостью. На большом клиническом материале (1875 оперированных женщин) A.Celono и соавторы (1981) отметили наличие гнойной инфекции у 3,9% больных, причем анаэробная флора была высеяна у 3,2%.

Если роды и оперативные вмешательства на половых органах в определенной степени обусловлены необходимостью их проведения или выполнения, то производство артифициальных абортов является следствием нерационального использования методов регулирования рождаемости.

Ежегодно во всем мире производится около 45 млн легальных и 20 млн нелегальных абортов, хотя количество последних подсчитать трудно. Так, по данным МЗ РФ (2001), абсолютное число абортов в сроке до 12 недель, включая миниаборты, составило 1962000.Тревожным является тот факт, что число абортов на 1000 женщин репродуктивного возраста (от 15 до 44 лет) составляет в РФ - 62; тогда как в Швеции - 18; Франции - 14; Италии - 12; Германии - 8; Бельгии - 6 (ВОЗ,2001).

Проблема аборта поднимается в связи с важностью ее медицинских и социальных аспектов и, несмотря на определенную положительную динамику в решении данного вопроса, все еще остается актуальной как в плане решения определенных аспектов материнской смертности, так и в плане отрицательного влияния на репродуктивное здоровье женщин в целом (И.С. Сидорова, О.В. Рыжова, 2002), а также в связи с высокой частотой воспалительных заболеваний, поскольку сама по себе операция ведет к ослаблению местной барьерной функции (цервикальная слизь, эндометрий), что также может способствовать проявлению вирулентных свойств условно-патогенной флоры влагалища и цервикального канала.

К третьей группе мы отнесли резистентность инфекционного агента к противомикробным средствам в связи с адаптационными изменениями возбудителей воспалительных заболеваний, самолечением больных, а также бесконтрольным приемом лекарственных средств, в том числе и антибиотиков. Большое значение в процессах возникновения инфекций имеет механизм, который определяется взаимодействием генов в клетках хозяина и в клетке возбудителя. Генный аппарат микробов и вирусов очень сложен. В результате длительных исследований возбудителя одной из самых распространенных видов инфекций человека - кишечной палочки - было установлено, что эта бактерия имеет не менее 6000 генов. Люди, у которых отмечается сходство каких - либо генов с этой бактерией, будут более восприимчивы к данной инфекции.

В настоящее время определены механизмы восприимчивости людей к туберкулезу и ревматизму. Показано, что определенные популяции людей восприимчивы к этим заболеваниям, поскольку гены восприимчивости этих болезней сопряжены с определенным типом гена гистосовместимости.

Вторым фактором восприимчивости к инфекциям явпяется возраст. Общеизвестно, что более восприимчивы к инфекциям дети (подростки), у которых вьюокая степень восприимчивости сочетается со слабо выраженными тканевыми изменениями в очаге инфекции, тогда как с возрастом тканевые реакции становятся более выраженными и склонность к обширному рубцеванию нарастает.

Третьим фактором восприимчивости является пол. Женщины более восприимчивы ко многим инфекциям; туберкулезу, гепатиту, коклюшу и другим

22

инфекциям. У женщин, как правило, выше титр иммуноглобулинов классов Y и М. Перед менструацией и во время беременности восприимчивость к инфекции повышается. Плод практически защищен от инфекции только плацентой. Возбудители таких инфекций, как цитомегаловирусная инфекция, краснуха, токсоплазмоз, сифилис и другие, беспрепятственно проникают к п.гюду .

Таблица 5. Соотношение иммунорегуляториых популяций Т- и В-лимфоцитов в крови у небеременных и беременных женщин с неосложненным течением гестационного пеоиода (Wl+ml

недель (п=61)

Последняя (четвертая) группа объединяет категорию факторов, связанных:

•с демографическими сдвигами в обществе (изменение в возрастной и половой структуре населения; увеличение численности молодого взрослого населения, большое число одиноких лиц или живущих раздельно, рост числа разводов, продление периода половой жизни, рост добрачных отношений и внебрачных связей). В России распространенность добрачных половых отношений, особенно среди молодежи, расширение внебрачных связей в разных социально-демографических слоях населения характеризуются ростом числа внебрачных детей;

•изменением сексуальных отношений (ослабление традиционных норм, эмансипация);

•социально-экономическими факторами (урбанизация, увеличение свободного

2.3

недоступность из-за дороговизны лекарственных средств );

'.проституцией, которой способствуют нищета, урбанизация, нарушение соотношения численности полов, отсутствие сексуального воспитания и культуры поведения;

•социальной нестабильностью, гражданскими беспорядками, стихийными

бедствиями;

*наличием групп повышенного риска (военнослужащие, моряки, иммигранты, беженцы, сезонные рабочие, туристы), а также групп высокого риска

(проститутки, наркоманы и т.д.).

По данным Всероссийского центра изучения общественного мнения (1997), ведущими причинами в создавшейся ситуации являются упадок морали в обществе в целом, отсутствие системы нравственного воспитания молодежи, свободное отношение к сексу.

В исследованиях Л.В. Гавриловой (1996) частота гинекологической заболеваемости, в первую очередь воспалительного генеза, среди девушекподростков, живуш,их половой жизнью, в 3 раза выше (45,2%), чем у их сверстниц, не имеющих сексуальных контактов (15,1%).

Таким образом, воспалительные заболевания репродуктивной системы женщины представляют собой сложную медико-социальную проблему, затрагивающую различные аспекты репродуктивного здоровья женщины, ее адаптационные возможности в условиях урбанизации населения и социальной агрессии.

24

Глава 2. АКТУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗА, КЛАССИФИКАЦИИ, ДИАГНОСТИКИ, КЛИНИКИ И ОСЛОЖНЕНИЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

2. 1. Этиология воспалительных заболеваний гениталий

Воспалительные заболевания женских половых органов являются полимикробными инфекциями, так как вызываются различными инфекционными агентами, степень вирулентности которых служит одним из решающих факторов, оказывающих влияние на распространенность патологического процесса. По данным ИВ. Орджоникидзе, В.Л. Тютюник (2001), современной медицинской науке известно до 2500 различных инфекций. Теоретически женщина может заболеть любой из них. В эпоху использования мощных химиопрепаратов, обладающ,их антимикробным эффектом, возбудители воспалительного процесса гениталий меняются очень часто. Так, в 50-60-е годы причиной тяжелых воспалительных заболеваний гениталий были золотистый стафилококк и клостридии; в 60-70-е годы - кишечная палочка, грамотрицательные анаэробы; в 70-80-е годы - условно-патогенные и грамотрицательные микробы; в 90-е годы доминирующими стали стрептококки, пневмококки, микобактерии туберкулеза, энтерококки, грамотрицательные анаэробы и • стафилококки, резистентные к действию широко применяемых антибиотиков (В.Е. Радзинский, 1997).

При исследовании влагалищной микрофлоры (D. Zambrano, 1996) у "бессимптомных" женщин в 87 - 100% случаев обнаруживают аэробные бактерии. К наиболее часто обнаруживаемым изолятам относятся лактобациллы (45 - 88%), стрептококки (53 - 68%), энтерококки (27 - 32%), непродуцирующие коагулазу стафилококки (34 - 92%) и бактерии группы кишечной палочки (9 •• 28%). Анаэробные бактерии обнаруживаются во влагалище у 70 - 89% жени-1ин, к числу наиболее частых изолятов относятся виды родов Bacteroides (4 •• 57%) и Peiptostreptococcus (44 - 77%). У женщин с нормальной влагалищной микрофлорой, в которой преобладают Lactobacillus, обычно обнаруживают меньшее количество таких потенциально патогенных микроорганизмов, как виды родов Bacteroides, Peptostreptococcus и Gardnerella, а также Mycoplasma hominis, чем у женщин с неспецифическим бактериальным вагинитом. У женщин с бактериальным вагинитам состав влагалищной микрофлоры более сложен и включает более 10 видов микроорганизмов, концентрация которых в 1 мл влагалищного секрета составляет порядка 10^.

Таким образом, у женщин с бактериальным вагинитом влагалищная микрофлора состоит из большего числа видов и содержит более вьюокие концентрации патогенных микроорганизмов, которые могут проникать в верхние отделы полового тракта и вызывать различные воспалительные заболевания, как хориоамнионит в родах, эндометрит после операции кесарева сечения, аборта; развитие целлюлита купола влагалища после гистерэктомии.

Поскольку нижний отдел женского полового тракта колонизирован самыми разнообразными микроорганизмами, нет ничего удивительного в том, что большинство воспалительных заболеваний тазовых органов носят полимикробный характер, при котором состав возбудителей отражает, в том числе и нормальную^ микрофлору, колонизирующую влагалище и шейку матки. При воспалительных заболеваниях тазовых органов чаще всего выделяют следующие виды (D.Zambrano, 1996):Bacteroides (B.bivius и другие виды, образующие колонии черного цвета), Clostridium perfringens, виды рода Peptostreptococcus, N.gonorrhoeae, C.trachomatis. Стрептококки группы В - самые частые возбудители, высеваемые от пациенток акушерских отделений, у которых возникает септицемия как следствие инфекции мочеполового тракта, исключая пиелонефрит. При воспалитепьных заболеваниях

25

тазовых органов нередко высевается кишечная палочка. Стрептококки группы Л не очень часто обнаруживаются при воспалительных заболеваниях верхнего этажа полового тракта, однако при отсутствии должного лечения они могут вызывать

тяжелые осложнения.

В последние годы в возникновении воспалительных заболеваний гениталий возросла роль условно-патогенных инфекций, передаваемых половым путем. Установлено, что половым путем передается свыше 20 возбудителей (табл. 6). Некоторью из них (Chlamydia trochomatis, Herpes simplex virus, Papillomavirus hominis, Hepatitis В virus, Human immunodeficiency virus) постепенно вытесняют возбудителей классических бактериальных болезней (сифилис, гонорея и мягкий шанкр) как в плане значимости, так и в плане частоты случаев. Этих возбудителей, считающихся вторым поколением микроорганизмов, передаваемых половым путем, зачастую трудно идентифицировать, а вызываемые ими инфекции труднее лечить. Они могут вызывать тяжелые осложнения, приводящие к хроническим нарушениям (В.П. Адаскевич, 1996; В.И. Кисина, 2001).

В материалах 7-го Европейского конгресса по клинической микробиологии и

1 gonorrhoeae, а у 2030 % - Chlamydia trachomatis.

Наиболее часто возбудителями воспалительных процессов гениталий являются Neissena gonorrhoeae, Chamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum, Candida albicans. По некоторым данным (D.Zambrano, 1996), хламидийные сальпингиты составляют 40% от всех сальпингитов. Хламидии, проникая непосредственно в маточные трубы, вызывают их тяжелые поражения. Клиника хламидийной инфекции не имеет характерной симптоматики и нередко тракгуется как неспецифическое воспаление. Без адекватной этиотропной терапии воспалительный процесс принимает затяжное течение и способствует вторичному восходящему и диссеминированному супериифицированию, приводя в конечном итоге к бесплодию.

Широкое распространение урогенитальных микоплазм (М.hominis, М.genitalis, U.Urealyticum) и их частое выявление у практически здоровых лиц затрудняют решение вопроса о роли этих микроорганизмов в этиологии и патогенезе воспалительных заболеваний урогенитального тракта.

Позиции исследователей по данной проблеме противоречивы. Одни авторы относят микоплазмы к абсолютным патогенным возбудителям, ответственным за развитие послеродового эндометрита, внутриутробного инфицирования плода и т.д., другие исследователи считают их комменсалами урогенитального тракта, способными при определенных условиях вызывать инфекционно-воспалительные процессы мочеполовых органов, чаще в ассоциации с другими патогенными или условно-патогенными микроорганизмами.

Сальпингиты, вызванные микоплазмой, как правило, протекают доб­ рокачественно выздоровление наступает спонтанно.

Ряд исследователей отмечают увеличение частоты воспалительных процессов гениталий, особенно хронических форм, обусловленных вирусной, и в частности герпетической инфекцией, при которой нередко происходят окклюзия, фиброз маточных труб и образование тубоовариальных абсцессов.

Однако в большинстве случаев причиной воспалительных процессов является микст-инфекция (И.С. Савельева, 1999), значительная роль в которой отводится условно-патогенным микробам. Так, в 19 - 53% наблюдений у женщин с наличием хронического эндометрита из полости матки высевается условно-патогенная флора (Ech.coli, Enterococcus, St.epidermicus).

/о

Таблица 6. Классификация возбудителей болезней, передаваемых половым путем

Д. Эктопаразиты

Phthirus pubis Sarcoptes scabiei

В этом отношении заслуживают определенного внимания исследования Е.Ф. Киры (1998), в которых подчеркивается, что особенностью воспалительных процессов является частое сочетание нескольких возбудителей как анаэробных, так и аэробных. Поэтому автор предлагает определять заболевание по групповой принадлежности возбудителей (анаэробы или аэробы). После получения окончательных результатов бактериологического анализа каждая группа может быть дополнена и уточнена (табл.7).

Как следует из данных, представленных в табл.7, автор предлагает в классификации воспалительных заболеваний гениталий, по этиологическому признаку, выделять 3 основные группы возбудителей (анаэробные, аэробные и смешанные), так как различия в клинических проявлениях инфекции между группами выражены в большей степени, нежели внутригрупповые.

Таблица 7, Этиологическая классификация бактериальных инфекций женских половых ооганов

27

В материалах 7-го Европейского конгресса по клинической микробиологии и инфекционным болезням (1995) также подчеркивается, что воспалительные заболевания тазовых органов являются полимикробными инфекциями, представляющими "смесь" из возбудителя, передаваемого половым путем, и эндогенных аэробных и анаэробных микроорганизмов. В дискуссионном плане выносится вопрос; "Всегда ли воспалительные заболевания тазовых органов "запускаются" возбудителем, передаваемым половым путем?". Мы не знаем однозначного ответа на этот вопрос, но тем не менее роль инфекций, передаваемых половым путем, в последнее время приобретает все большее значение.

Изучение этиологии инфекций воспалительных заболеваний женского полового тракта (верхних отделов) затрудняется сложностью получения образца инфицированной ткани (эндометрий или маточная труба) для культивирования. Так, материал для культивирования получают зачастую трансцервикальным путем (аспират, мазки эндометрия) или трансвагинальным путем (пункция прямокишечноматочного углубления), что нередко приводит к загрязнению культивируемого материала микрофлорой нижнего отдела полового тракта. Получение материала для культивирования с помощью лапароскопии устраняет контаминацию, однако следует учитывать, что этот метод носит инваэивный характер и обходится довольно дорого. Изучение этиологии воспалительных заболеваний гениталий еще более . осложняется из-за проблем, связанных с выделением микроорганизмов в лабораторных условиях. Многие анаэробы растут очень медленно и чрезвычайно требовательны к условиям культивирования. Большинство кпинических лабораторий не располагают возможностями для культивирования генитальных микоплазм и хламидий.

Таким образом, клиницист, имеющий дело с диагностикой воспалительных заболеваний газовых органов, сталкивается с множеством трудноразрешимых проблем. Так, профилактика госпитальных инфекций в акушерстве, гинекологии, а также неонатологии не может быть успешно решена без эффективного участия службы клинической иммунологии.

По данным официальной статистики (А.С. Анкирская, 1995), в России зарегистрирован самый низкий в мире показатель госпитальных инфекций (на 100000 госпитализированных) - менее 2, тогда как в Швеции -117; в США - более 50; в Нигерии - 33.

2. 2. Патогенез воспалительных заболеваний гениталий

Восходящий путь инфекции является преобладающим в генезе вос­ палительных заболеваний репродуктивной системы. Проникновение инфекционных агентов в верхние отделы половой системы происходит с помощью сперматозоидов, трихомонад, возможен пассивный транспорт микроорганизмов. Перенос бактерий • сперматозоидами описан многими исследователями (Kelt L.et al., 1984; Meng N., 1988). Доказана способность аэробных и анаэробных бактерий, хламидий и микоплазм прикрепляться к сперматозоидам. Особенно важна роль сперматозоидов в передаче гонореи. Установлена возможность прикрепления к различным участкам сперматозоида до 40 гонококков. Численность кишечной палочки в 1 мл эякулята достигает 100000 бактерий. А. Toth (1983) установил, что сперма здоровых мужчин > содержит большое число аэробных и анаэробных бактерий. Количество их прямо пропорционально фертильности спермы и половой активности мужчины. Установлено, что у половых партнерш мужчин с азоспермией частота воспалительных процессов органов малого таза значительно меньше, чем у женщин, имеющих половые связи с фертильными мужчинами. Хламидий способны прикрепляться к сперматозоидам, при этом чем больше хламидий, тем к большему числу сперматозоидов они прикрепляются. При снижении рН среды феномен '

прилипания хламидий увеличивается. Механизм прикрепления микроорганизмов к сперматозоидам изучался in vitro. Полагают, что сперматозоиды обладают поверхностным отрицательным зарядом, который является своеобразным рецептором для микроорганизмов. Последние, прикрепившись к сперматозоидам, достигают матки, маточных труб, брюшной полости. Перенос инфекции в верхние отделы половых путей осуществляют также и трихомонады. Об этом было известно еще в 1950-х годах, когда трихомонады были выделены из жидкости позадиматочного пространства. На роша трихомона,ц как переносчиков бактерий указывает то обстоятельство, что выделить трихомонады вне связи с другими микроорганизмами невозможно. В 1984 г. J.Friedberg и соавт. показали, что кишечная палочка прикрепляется к поверхности трихомонады с помощью! гликопротеиновых нитей .

Пассивный транспорт микроорганизмов признается всеми исследователями, хотя точные механизмы его возникновения неизвестны. Предполаганзт, что определенную роль в этом вопросе играет сократительная деятельность матки, маточных труб, отрицательное давление в брюшной полости за счет движений диафрагмы.

Воспалительный процесс может развиться и в результате активации н9рмальной эндогенной флоры влагалища, как мы неоднократно подчеркивали выше, при ослаблении факторов естественной резистентности под воздействием ряда повреждающих агентов окружающей среды, а также после родов, абортов, при использовании ВМК,

Воспалительный процесс придатков матки может возникнуть вследствие первичного инфицирования брюшины при холецистите, панкреатите, пиелонефрите. Последнее место в распространении инфекционного процесса занимают гематогенный и лимфогенный пути передачи инфекции.

Одним из важных моментов патогенеза воспалительных заболеваний гениталий является развитие эндогенной интоксикации, наличие которой характерно как для острых, так и для хронических процессов.

Внимание, которое в последние годы уделяется изучению роли бактериальных эндотоксинов грамотрицательной микрофлоры при инфекционной соматической и гинекологической патологии, объясняется широким спектром их биологической активности, способностью оказывать действие на различные органы и системы организма, вызывая при этом значительные патологические изменения.

Эндотоксин является компонентом клеточной стенки большинства грамотрицательных бактерий. Токсические свойства эндотоксина связывают с липидом А, который входит в состав эндотоксина. Структурная единица эндотоксина, состоящая из липида А и внутренней части ядра, получила название гликолипида, который в свою очередь является универсальным антигеном, несуш,им общее биологическое свойство эндотоксина грамотрицательных бактерий. Эндотоксин активирует Т- и В-лимфоциты, систему комплемента, эффекторные клетки: макрофаги, нейтрофилы, тромбоциты, в результате чего освобождаются медиаторы и цитокины, обуславливающие развитие патологических и физиологических реакций организма. В результате развития эндогенной интоксикации характерны сосудистые нарушения, ведущие к метаболическим и гипоксическим нарушениям, изменению электролитного состава и онкотического давления. На этом фоне происходит снижение детоксикационной функции печени. Важным компонентом повреждающего действия эндотоксина является развитие коагулопатических нарушений. Эндотоксин обладает прямым повреждающим действием на эндотелий сосудов, активирует фактор Хагемана, индуцирует высвобождение прокоагуляционных факторов поли­ морфно-ядерными лейкоцитами и макрофагами. Одним из механизмов развития д в е синдрома является опосредованное действие эндотоксина на метаболиты

29

арахидоновой кислоты. 1У1ногочисленные исследования показали способность эндотоксина запускать метаболизм простагландинов. Повышение тромбоксана Вг в ответ на поступление эндотоксина в кровь ведет к образованию в микрососудах почек и легких тромбоцитарных агрегатов с развитием тромбоцитопатии. Значительное повышение тромбоксана Вз выявлено в крови у больных эндотоксическим шоком. Эндотоксин снижает резистентность организма, подавляя бласттрансформацию лейкоцитов как спонтанную, так и индуцированную фитогемагглютинином. При воспалительных заболеваниях гениталий, сопровождающихся развитием пельвиоперитонита, создаются условия для развития дисбиотических процессов и избыточного поступления бактериальных эндотоксинов в системный кровоток. Получены данные, свидетельствующие о наличии патогенетической зависимости между содержанием эндотоксина и клиническими проявлениями воспалительных заболеваний гениталий. Наиболее тяжелые формы, с развитием пельвиоперитонита, характеризуются высоким содержанием эндотоксина й низким содержанием антиэндотоксиновых антител. В клиническом течении воспалительных заболеваний гениталий, осложненных эндотоксинемией, закономерно выявляется ряд осложнений: полиорганная недостаточность, явления интоксикации, склонность к гипотонии, иногда с переходом в состояние бактериального шока, нарушение гемостаза, проявляющееся длительными и обильными менструальными кровотечениями (В.Н. Серов и соавт., 1994).

При хронических заболеваниях гениталий наличие эндогенной интоксикации, обусловленной повышенным уровнем эндотоксинов и других продуктов жизнедеятельности патогенных микроорганизмов, угнетает функцию ретикулоэндотелиальной системы, снижает активность фагоцитов, титр комплемента и других факторов неспецифической резистентности организма, нарушает микроциркуляцию в органах и тканях. Нерациональная, часто необоснованная антибактериальная терапия и возвратная инфекция поддерживают этот процесс.

Если роль микробного фактора при остром воспалительном процессе очевидна (В.П. Сметник, Л.Г.Тумилович,1995), то вопрос о роли микробов в поддержании хронического воспаления остается дискутабельным. Нет четких данных о том, когда микроб исчезает из организма: во время или после проводимой терапии. Клиническая картина показывает, что часто роль первичного возбудителя при хроническом воспалении утрачивается с усилением роли вторичного инфицирования. Нередко течение хронических воспалительных заболеваний может быть отягощено проявлением дисбактериоза вследствие отрицательного побочного действия лекарств и суперинфекции (аутоинфекция условно-патогенными

микробами).

Важную роль в патогенезе воспалительных процессов гениталий играет иммунная система. Как мы отмечали ранее (глава I), при хронических рецидивирующих воспалительных заболеваниях возникает состояние вторичного иммунодефицита.

Длительная персистенция микроорганизмов, относящихся к нормальной микрофлоре влагалища, объясняется тем, что они имеют общие антигены с тканевыми антигенами организма хозяина. Парадоксальность взаимодействия перекрестных антигенов состоит в индукции ими аутоиммунных реакций в организме, развитии вторичных иммунодефицитных состояний, иммуносупрессии, что приводит к защите микроорганизмов от действия иммунной системы хозяина.

1\/1еханизмы, приводящие к персистентности микроорганизмов, связаны в основном с иммунной системой: подавлением фагоцитоза, антигенспецифической иммунодепрессией, способностью микробов локализоваться в местах труднодоступных для проявления иммунной защиты, а также «иммунологическим ослеплением» хозяина или антигенной мимикрией.

30

Глубокое понимание специфических иммунных механизмоЕ! органов малого таза необходимо для развития современных методов диагностики и лечения воспалительных процессов. Иммунные клетки, находящиеся в репродуктивных органах и активированные микробами или аллоантигенами, могут синтезировать определенные лимфокины и монокины. Лимфокины - вещества белковой природы, образующиеся в лимфоцитах, относятся к медиаторам, модулирующим иммунный ответ. Описано более 10 различных лимфокинов. При воспалении наибольшее значение имеют: фактор, угнетающий миграцию макрофагоцитов; фактор, активирующий макрофагоциты; фактор хемотаксиса; гамма-интерферои и интерлейкин -2. К монокинам относят интерлейкин -1 и опухольнекротизирующий фактор.

Регуляция воспаления, в том числе и процесса регенерации в любом органе, осуществляется с помощью гормональных, нервных и иммунных факторов. Образующиеся в очаге воспаления гистаминоподобные вещества, лейкотоксины, адренергические и холинергические соединения, воздействуя на рецепторы, вызывают изменения в центральной и периферической нервной системе. Воздействие на функцию этих систем происходит также гуморальным путем при поступлении этих веществ в кровоток. У пациенток, особенно с хроническими воспалительными процессами, происходит снижение функциональных возможностей симпатико-адреиаловой системы. Изменения в рецепторном аппарате органов репродуктивной системы, дисрегуляция центральной нервной системы приводят к нарушению эндокринной регуляции половой системы и нарушению ре­ продуктивной функции. При обследовании пациенток с хроническими воспалительными процессами гениталий, как правило, определяется снижение функции гипоталамо-гипофизарной области, яичников, выражающееся в уменьшении секреции ЛГ и ФСГ, и уровня эстрогенов; а также в развитии дисфункции щитовидной железы и надпочечников. При снижении тяжести воспалительного процесса отмечено повышение функции аденогипофиза при остающейся угнетенной функции яичников, что можно считать защитной реакцией, направленной на предупреждение повреждения яичников.

Таким образом, при наличии воспалительных заболеваний женских половых органов возникает целый каскад изменений в иммунной и эндокринной системах, от которых в первую очередь зависит ответ макроорганизма, в определенной степени определяющий активность воспалительного процесса.

Любой человек является носителем своего, только ему присущего, набора бактерий, вирусов и, что более существенно, индивидуального сочетания различных микроорганизмов. При частой смене сексуальных партнеров происходит взаимное осеменение болезнетворными организмами.

2. 3. Классификация воспалительных заболеваний женских половых органов

Классификация болезней рассматривается как система рубрик, в которых конкретные нозологические единицы включены в соответствии с принятыми критериями. Классификация создает условия для сбора, анализа и сравнения данных о заболеваемости и смертности, полученных из различных стран, а внутри каждой страны - из различных регионов, за определенные промежутки времени. Международная классификация болезней является стандартной диагностической классификацией для всех общих эпидемиологических исследований и целей, связанных с управлением здравоохранением. В Международной классификации болезней X пересмотра раздел воспалительных заболеваний представлен двумя группами.

Первая группа объединяет послеродовые инфекции, включенные в YII блок «Осложнения, связанные преимущественно с послеродовым периодом», в которые

32

влагалища при болезнях, классифицированных в других рубриках (N 77) и в классе I (блок А 50-64) «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни», включающем инфекции, передаваемые преимущественно половым путем.

Тем не менее как акушерские, так и гинекологические воспалительные заболевания вызываются одними и теми же микробными агентами, поражают одни и те же органы репродуктивной системы женщины, с той лишь разницей , что в одних случаях воспалительные процессы являются следствием осложнений гестационного периода, а в других - аборта, ВМК, различных оперативных вмешательств на женских половых органах.

В клинической практике зачастую одна и та же нозологическая форма фигурирует первоначально в рубрике акушерских воспалительных заболеваний, а затем в воспалительных заболеваниях женских тазовых органов и наоборот.

При изучении нарушений репродуктивного здоровья, как правило, используется более развернутый перечень заболеваний, с которым в повседневной практике работают акушеры-гинекологи и который представлен анатомотопографической классификацией (табл. 8). В данной классификации мы отразили топический характер воспалительной патологии, основываясь на однотипности морфологических изменений тех или иных тазовых органов, независимо от того, возникло ли заболевание как осложнение родов или явилось следствием какого-либо другого фактора.

2.4. Диагностика воспалительных заболеваний органов женской половой системы

Диагноз воспалительного заболевания тазовых органов женской половой системы ставится на основании данных анамнеза, особенностей клинического течения заболевания, данных лабораторно-диагностических методов исследования.

Постановка диагноза воспалительного процесса тазовых органов верхнего отдела гениталий женской половой системы, особенно при хроническом течении процесса, должна происходить тщательным образом, с осторожной интерпретацией полученных данных, поскольку остается значительным процент диагностических ошибок, влекущих за собой неверно выбранную тактику. Так, по данным И.С. Савельевой (1999), при постановке диагноза хронического сальпингоофорита число диагностических ошибок достигает 40%.

Выполнение осмотра в зеркалах и проведение бимануального исследования дают определенную клиническую картину о наличии и степени распространенности патологического процесса, хотя для воспалительных заболеваний существует ограниченное число характерных клинических признаков, особенно это касается хронических форм заболевания и их осложнений.

По данным ряда авторов, частота ошибок при постановке диагноза хронического воспаления придатков матки на основании бимануального исследования колеблется в пределах от 17,5 до 63%. Поэтому в клинической практике немаловажное значение приобретают дополнительные лабораторнодиагностические методы обследования (УЗИ, лапароскопия и другие).

Одним из основных и наиболее важных элементов в диагностике заболеваний гениталий является проведение бактериологического и бактериоскопического исследований содержимого цервикального канала, уретры, влагалища, посевов из полости матки, брюшной полости, необходимых не только для идентификации возбудителя, но и для рационального подбора антимикробных препаратов

33

Таблица 9. Перечень диагностических процедур и манипуляций, необходимых при проведении клинико-лабораторного обследования гинекологических больных

12Л2смот_аыес1едиашзга

Определение клинического и биохимического анализов крови, безусловно, имеет определенное диагностическое и прогностическое значение для выявления и уточнения клинической стадии воспалительного процесса.

В"Отраслевых стандартах объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии ", выполненных под руководством В.И. Кулакова, В.Н. Серова, Ю.И. Барашнева (1999), представлены требуемые объемы клиниколабораторного обследования на минимальном и максимальном уровне, в зависимости от категории лечебного учреждения, для полного спектра акушерскогинекологической патологии.

Поскольку разработанные стандарты являются необходимыми для практической деятельности врача aKyujepa-гинеколога, считаем целесообразным привести полностью указанный перечень диагностических мероприятий при воспалительной патологии гениталий (табл. 9).

Втабл. 9 представлены базисные диагностические исследования, которые необходимо выполнять как в амбулаторных, так и в стационарных условиях (рубрика А), а также при подготовке больных перед оперативными методами лечения (рубрика Б). Дальнейшее расширенное обследование, которое предлагают составители медицинских стандартов, представлено в табл. 10, 11, 12, 13.

Как следует из данных, представленных в табл. 13, большое диагностическое значение при патологии шейки матки приобретают исследования, направленные на опре,целение возбудителей инфекций, передаваемых половым путем.

Для идентификации данных возбудителей используются различные лабо­ раторные методы диагностики:

•микроскопический;

34

•микробиологический;

•выделение возбудителя в культуре клеток;

•серологический;

•метод прямой и непрямой иммунофлюоресценции (ПИФ и НИФ);

•иммуноферментный анализ (ИФА);

•метод генетических зондов;

•метод полимеразной цепной реакции (ПЦР);

•метод лигазной цепной реакции (ЛЦР).

Для проведения микроскопического (бактериоскопического) метода используют заборочный материал из уретры, цервикального канала, влагалища, прямой кишки, бартолиновой железы, парауретральных ходов. Окраска мазков производится по способу Грама, водным раствором метиленового синего, бриллиантового зеленого, по Романовскому-Гимзе, Ганденгайну, Лейшману и т.д. Данным методом пользуются для диагностики гонореи, трихомониаза, хламидийной инфекции, сифилиса, кандидоза.

При микробиологическом (бактериологическом) анализе берут пробы со слизистой уретры, сводов влагалища, из цервикального канала, периуретральной области. Пробы мочи (для выделения микоплазм) предпочтительнее брать из утренней первой и средней порции. Микробиологическому обследованию подлежат также биологические субстраты при лапароскопии, лапаротомии, пункции заднего свода, абортированные ткани при привычном невынашивании беременности. Посев проводят, как правило, не ранее 5-7 дней после приема антимикробных препаратов.

Выделение возбудителя в культуре клеток является традиционным методом диагностики. Этот метод обладает наивысшей 100% специфичностью и является "золотым стандартом", а также юридическим стандартом, а частности для диагностики С.trachomatis. Однако его использование ограничено в связи с чрезвычайно высокой трудоемкостью (расход времени от 42 до 72 часов), дороговизной (оснащенная лаборатория, транспортировка живых организмов), ложноотрицательными результатами.

Для серодиагностики используют следующие методы:

•реакцию связывания комплемента (РСК);

•реакцию иммунофлюоресценции (РИФ);

•реакцию непрямой иммунофлюоресценции (НИФ);

•реакцию иммунного прилипания (РИП);

•реакцию иммобилизации бледных трепонем (РИТ);

•реакцию пассивной гемагглютинации бледных трепонем (РПГА). Серодиагностика, как правило, рекомендуется для использования при

массовых обследованиях групп населения, а также для подтверждения клинического диагноза, в основном сифилиса. Серодиагностика хламидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза весьма затруднительна в связи с существованием большого числа серотипов этих возбудителей.

Методы прямой и непрямой иммунофлюоресценции направлены на вы­ явление антигенов таких возбудителей, как микоплазма, уреаплазма в сыворотке крови и других биологических субстратах с помощью стандартных наборов антисывороток к разным серотипам возбудителя. Для этой цели используются ИФА, РИФ, РАГА (реакция агрегатгемагглютинации).

36

Таблица 11. Алгоритм диагностического обследования при острых вос­ палительных процессах брюшины, тазовой клетчатки и мягких тканей внутренних половых органов

•целесообразно производить бактериологический посев, полученный при проведении операции.

37

Таблица 12. Алгоритм диагностических исследований при хронических воспалительных заболеваниях матки, придатков, тазовой клетчатки

N73,1 Гидросальпинкс N70,1