4 курс / Акушерство и гинекология / Реконструктивно_пластическая_хирургия_в_гинекологии,_Рязанцев_Е

Рис. 47. Возможная модификация серозно-мышечных швов после удаления миоматозного узла

пить к их завязыванию. В таком случае все узлы оказываются погруженными в миометрий, что значительно снижает вероятность образования спаек на поверхности матки. При такой методике наложения швов лишь один угловой шов имеет узел на поверхности матки и в тоже время обеспечивается лучшее сопоставление краев раны. Нити швов располагающихся ближе к дну матки лучше не срезать, а взять на зажим и использовать в качестве держалки при удалении остальных узлов. Последним чаще всего удаляется узел, прошитый лигатурой в самом начале операции. При выполнении миомэктомии необходимо стремиться к максимальному сохранению здоровой ткани миометрия.

Значительные трудности могут встретиться при удалении крупных миоматозных узлов, располагающихся забрюшинно между крестцовоматочными связками, нижний полюс которых часто глубоко опускается в малый таз. В таком случае целесообразно с помощью широкого подъемника сместить матку кпереди. Миоматозный узел прошивается в верхнем полюсе прочной капроновой нитью-держалкой и подтягивается вверх. Брюшина и капсула узла рассекаются в поперечном направлении окаймляющим держалку разрезом. Бранши узких препаровочных ножниц вводятся под капсулу узла, и поочередным их разведением начинается его выделение. На этапе выделения хирург может ввести под капсулу узла пальцы правой руки в попытке достичь его нижнего полюса. Если это не удается, го на узел следует наложить еще 1-2 лигатуры — держалки и продолжить его выделение острым путем под

контролем зрения. При этом необходимо помнить о близости прямой кишки и мочеточников, которые могут быть травмированы в ходе выделения опухоли, что диктует крайнюю осторожность при работе режущими инструментам и.

После удаления узла нередко в глубине ложа наблюдается значительное кровотечение, которое может быть остановлено тугой тампонадой марлевыми салфетками, смоченными в горячем физиологическом растворе натрия хлорида. Как правило, эти узлы располагаются поверхностно и для ушивания ложа достаточно наложения одного ряда швов. Кровотечение из мелких сосудов может быть остановлено использованием гемостатической губки. Если и после этого сохраняется небольшое кровотечение, то ложе узла туго тампонируется марлевым тампоном, а его конец выводится во влагалище через заднее кольпотомное отверстие (кольпотомия выполняется ретроградно). Тампон может быть удален из ложа узла через 1 -2 дня. Тампон удаляется со стороны влагалища плавным потягиванием на высоте вдоха. Через кольпотомное отверстие в полость вводится полиэтиленовый микроирригатор и проводится орошение 10-20 мл 1% раствора диоксидина. В случае если из ложа миоматозного узла кровотечения нет, го оно может быть ушито под контролем зрения наложением 2-3 кисетных викриловых швов. При их наложении хирург должен видеть иглу под прошиваемыми тканями и помнить о близости прямой кишки, мочеточников и крупных сосудов.

При росте миоматозного узла из надвлагалищной порции шейки матки возникают значительные трудности его удаления. В подобной ситуации необходимо рассечь брюшину пузырно-маточной складки и бережно острым путем отсепаровать и сместить книзу мочевой пузырь. Смещать мочевой пузырь тупым путем не следует из-за опасности кровотечения из маточнопузырного венозного сплетения. После смещения мочевого пузыря необходимо тщательно пропальпировать имеющийся узел, прошить его прочной капроновой лигатурой-держалкой и максимально приблизить к передней брюшной стенке. Очерчивающий разрез производится, как это показано на рисунке 42.

Миоматозный узел выделяется с помощью узких препаровочных ножниц. После его удаления, кровоточащие в ложе сосуды обшиваются тонкими викриловыми швами. Швы на шейку матки накладываются в два этажа, после чего сшиваются листки брюшины пузырно-маточной складки. Завершающим этапом любой операции консервативной миомэктомии в нашей клинике является клиновидная резекция яичников. Целесообразность подобной тактики подтверждается высоким процентом сохранения и восстановления

фертильности. Из 550 больных, перенесших консервативную миомэктомию, у 476 — наступала беременность. Из них: у 411 она завершилась кесаревым сечением, у 42 — спонтанным абортом в первом триместре беременности, а еще у 23 беременность завершилась искусственным абортом по желанию женщины.

Раздел 7. Оперативные вмешательства на придатках матки Оперативные вмешательства на маточных трубах при трубной форме

женского бесплодия

Перенесенные воспалительные заболевания придатков матки часто сопровождаются нарушением проходимости маточных труб. Оперативное лечение возникшей патологии возможно лишь в том случае, если консервативное лечение оказалось неэффективным, а женщина желает иметь ребенка. Одна-ко восстановление проходимости маточных труб не гарантирует восстановление фертильности, т.к. при длительном существовании воспалительного процесса с образованием «мешотчатых структур» в трубах, часто сопровождается поражением и нервно-мышечного аппарата органа.

Оперативному вмешательству должно предшествовать тщательное обследование супружеской пары на инфекции, передающиеся половым путем, спермограмму, тесты функциоиальнои диагностики для исключения эндокринного фактора бесплодия, гистеросальпингографию, лапароскопию с хромогидротубацией и т.д. Оперативное вмешательство лучше выполнять в середине менструального цикла. Тип операций может быть различным: 1) сальпинголизис, 2) сальпингостомия, 3) резекция облитерированного участка

маточной трубы с последующим наложением анастомоза конец в конец или

трансплантация проходимого отдела трубы в матку. а) Сальпинголизис чаще всего выполняется как дополнительное оперативное вмешательство при обширном спаечном процессе в малом тазе.

В настоящее время это вмешательство стало выполняться чаще, т.к. пластинчатые спайки, плотно окутывающие маточные трубы, являются основной причиной инфертильности. После иссечения спаек необходимо тщательно осмотреть ампулярный отдел труб. При наличии спаек между фимбриями они бережно разделяются тонким кровоостанавливающим зажимом или маленьким тупфером, смоченным в вазелиновом масле. Проходимость маточных труб со стороны брюшной полости проверяется ретроградным введением физиологического раствора натрия хлорида, окрашенного метиленовой синькой (перед этим во влагалище необходимо ввести марлевую салфетку). Для выполнения этой манипуляции используется спе-

Рис. 49. Другие варианты сальпингостомии а — сальпингостомия с образованием «манжетки»; б — сальпингостомия путем продольного разреза в ампулярном отделе трубы

циальный конический обтуратор, который вводится в ампуляр-ный отдел маточной трубы. Операция сальпинголизиса многими хирургами-гинекологами выполняется из лапароскопического доступа. По завершении операции в брюшную полость вводится 400 мл полиглюкина с добавлением 100 мг гидрокортизона, (искусственный асцит), что является профилактикой образования спаек. На следующий день раствор отсасывается через дренажную трубку.

б) Сальпингостомия выполняется при облитерации фимбриального отдела маточных труб.

Она может быть выполнена в двух вариантах. В первом из них вскрывается заращенный абдоминальный конец трубы, после чего в просвет маточной трубы на глубину 1-1,5 см вводятся бранши анатомического пинцета, захватывается слизистая оболочка и плавным потягиванием выворачивается в форме «манжетки» (рис. 48). После этого слизистая маточной трубы фиксируется к ее серозному покрову тонкими викриловыми швами (метричность 5-0, 7-0).

Во втором варианте — на внутренней боковой стенке маточной трубы в ее ампулярном отделе ножницами делается небольшое отверстие овальной формы. Слизистая маточной трубы подшивается тонким викрилом к брюшинному покрову и приближается к яичнику.

Перед окончанием операции обязательно следует проверить проходимость маточных труб методом ретроградной хромогидротубации. При этих операциях важным является бескровное разделение спаечных сращений и тщательный гемостаз в ходе операции.

Мы считаем нецелесообразным выполнение этих операций при длительно существующих сактосальпинксах, т.к. такие воспалительные процессы поражают не только слизистую оболочку труб, но и её нервно-мышечный аппарат, что нарушает транспортную функцию органа.

Операция наложения анастомоза конец в конец

Эта операция выполняется в случае окклюзии маточной трубы в её истмическом отделе. Граница возможного анастомоза определяется по данным гистеросальпингографии и ретроградной хромогидротубации в ходе оперативного вмешательства.

Операция выполняется в следующей последовательности:

1.через мезосальпинкс в 1 см от места окклюзии проводятся лигатурыдержалки;

2.маточная труба пересекается сначала выше места облитерации на 0,5 см;

3.через ампулярный отдел трубы проводится полиэтиленовый протектор до места облитерации и после этого маточная труба пересекается повторно. Протектор бережно проводится через центральный отрезок маточной трубы в полость матки. Глубина погружения протектора определяется легкостью его продвижения. По мере ощущения сопротивления дальнейшее продвижение протектора следует прекратить. Концы маточной трубы сшиваются между собой узловыми швами из тонкого викрила, а линия швов может быть обработана биологическим клеем МК-7.

Периферический конец протектора необходимо срезать на расстоянии 1 см от фимбриального конца маточной трубы. Для этого конец трубы смещается пальцами в направлении матки, после чего протектор пересекается. Некоторые хирурги рекомендуют выводить периферический конец протектора через прокол на переднюю брюшную стенку; что, с нашей точки зрения, является нецелесообразным. Через 2-3 дня проводится осмотр шейки матки с помощью зеркал. В большинстве наблюдений к этому времени конец полиэтиленового протектора через цервикальный канал спускается во влагалище, что дает возможность фиксировать его к шейке матки капроновым швом. В зависимости от течения послеоперационного периода протектор извлекается через 4-6 недель. Лекарственная терапия при этом проводится по клиническим показаниям.

Операция трансплантации маточной трубы в матку

Эту операцию приходится выполнять при облитерации интерстициального отдела маточных труб или близком к матке истмическом отделе.

Техника операции состоит в следующем; брюшная полость вскрывается разрезом по Пфанненштилю, проводится тщательная ревизия тазовых органов, и разделяются возможные спаечные сращения. После этого матка прошивается в области дна кетгутовой лигатурой-держалкой и максимально приподнимается вверх. Лигатура-держалка передается ассистенту; а хирург с помощью обтуратора поочередно в просвет маточных труб вводит изотонический раствор натрия хлорида, что позволяет определить границу непроходимого участка.

На границе непроходимого участка маточные трубы пересекаются, а мезосальпинкс лигируется тонким викрилом. Центральный конец маточной трубы берется зажимом Пеана и слегка оттягивается в сторону от матки. Тонким копьевидным скальпелем непроходимые концы маточных труб иссекаются до полости матки. В случае кровотечения из восходящей ветви маточной артерии, последняя обшивается и лигируется. В периферический отдел маточной трубы следует ввести полиэтиленовый протектор и на нем рассечь медиальный конец трубы в горизонтальной плоскости на протяжении 1 см. В этих целях лучше использовать скальпель для глазных операций. Образовавшиеся лоскуты трубы прошиваются викрилом со стороны слизистой «П» — образным швом, после чего иглы вкалываются из глубины канала в стенке матки и выводятся на её серозную оболочку в 1 см друг от друга. Аналогичным образом прошивается и нижний лоскут трубы. При завязывании лигатур концы маточных труб погружаются в просвет каналов в теле матки. Дополнительно накладывается 4-5 серо-серозных викриловых швов у место

Причиной полного разрыва промежности являются родовые травмы. В большинстве наблюдений возникшая в родах патология устраняется в раннем послеродовом периоде. Гинекологи же занимаются оперативным лечением старых разрывов промежности, формирующихся в результате несостоятельности первичных швов. Полные разрывы промежности не только инвалидизируют женщину; но и ограничивают ее пребывание в обществе. Для хирургической коррекции данной патологии следует выждать не менее 4-6 месяцев для полного формирования рубца и стихания воспалительной реакции в тканях.

При восстановившемся менструальном цикле операция может быть выполнена вскоре после очередной менструации. Подготовка к ней начинается за 5-7 дней назначением щадящей диеты (кефир, простокваша, творог) исключается употребление грубой клетчатки.

Кроме того, за 3 дня до операции ежедневно назначается касторовое масло по 1 столовой ложке 2 раза в день, а накануне ставится сифонная клизма. Операция может быть выполнена под любым видом обезболивания, однако наша клиника отдает предпочтение эндотрахеальному наркозу с использованием релаксантов. Существует две методики ушивания старых разрывов промежности. Первая из них была предложена Д. О. Оттом и заключалась в следующем: после подготовки операционного поля задняя стенка влагалища захватывается зажимом Кохера в 2 см выше утла разрыва, а большие половые губы захватываются пулевыми щипцами на границе рубца между влагалищем и прямой кишкой.

Ассистенты разводят пулевые щипцы в стороны, а хирург тем временем производит очерчивающий разрез на границе разрыва. Нижние концы разреза полулунно частично охватывают заднепроходное отверстие. Фигура освежения напоминает крылья бабочки.