4 курс / Акушерство и гинекология / Руководство_по_экстрагенитальной_патологии_у_беременных_Шехтман

Окончание табл. 29

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ5

Заболевания желчевыделительной системы занимают одно из веду­ щих мест среди болезней органов пищеварения. Они встречаются у лиц любого возраста, но особенно молодого, причем все авторы еди­ нодушны в мнении, что женщины страдают в 2-7 раз чаще мужчин, объясняя это влиянием беременности. Н.В. Эльштейн и соавт. (1981) считают, что распространенность болезней желчевыводящих путей выше заболеваемости ревматизмом примерно в 2-3 раза, язвенной бо­ лезнью двенадцатиперстной кишки и желудка - в 4 раза, бронхиаль­ ной астмой - в 20 раз.

Хронический холецистит - хроническое рецидивирующее заболева­

320

пузыря. В его патогенезе основную роль играют два фактора: инфек­ ция и застой желчи, действующие, как правило, одновременно. У больных хроническим холециститом из желчи чаще высевают стафило­ кокки и кишечную палочку, установлены гематогенный, лимфогенный и контактный (из кишечника) пути распространения инфекции.

По данным А.А.Закревского (1980), хронические заболевания пече­ ни и желчного пузыря встречаются у 3% беременных. Частота холецистэктомий при беременности составляет 0,1-3% (Ое Уоге С, 1980).

В клинической картине заболевания преобладает болевой синдром (в 88% случаев). Беременные жалуются на тупые, распирающие, ною­ щие (или острые в зависимости от вида дискинезии) боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку, правое плечо, ключи­ цу, реже боли в эпигастрии или левом подреберье. Кроме того, чув­ ство тяжести в правом подреберье, ощущение горечи во рту, отрыжки горьким, тошноту, рвоту, изжогу, вздутие живота, неустойчивый стул. Характерно появление или усиление болей после погрешностей в дие­ те; 25% женщин во второй половине беременности связывают боли с шевелениями плода, его положением в матке (вторая позиция). При объективном обследовании определяются зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда в правом подреберье, под правой лопаткой; при паль­ пации - болезненность в правом подреберье, положительные симптомы Кера, Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси.

Диагноз обострения хронического холецистита в период беремен­ ности устанавливается на основании жалоб, тщательно собранного анамнеза, объективных данных и результатов дополнительных мето­ дов исследования. Показатели клинического и биохимического ана­ лизов крови должны оцениваться у беременных с осторожностью, по­ скольку нейтрофильный лейкоцитоз может быть лишь лейкемоидной реакцией на беременность, биохимические анализы крови, кроме воз­ можной гипербилирубинемии и гиперхолестеринемии, не выявляют существенных сдвигов.

Диагноз базируется на результатах дуоденального (лучше минутированного) зондирования и ультразвукового исследования желчного пу­ зыря. При минутированном дуоденальном зондировании удается оценить моторную функцию желчного пузыря и сфинктера Одди. Проведя такое зондирование 85 беременным, страдающим хроническим холециститом, нами (Бурков С.Г., 1986) выявлена гипомоторная дискинезия желчного пузыря в I триместре беременности у 29,1%, во II - у 69,2%, в III - у 90,7%) женщин. При изучении моторики сфинктера Одди его гипотония в I триместре отмечена у 25% больных, во II - у 71%, в III - у 90,7%, что

321

позволило опровергнуть существовавшее ранее мнение о том, что во время беременности развивается спазм сфинктера Одди.

При микроскопическом исследовании собранной желчи у 69,1% пациенток не удалось обнаружить в ней патологических изменений. В связи с тем, что достоверность микроскопического исследования дуоденального содержимого неоднократно подвергалась сомнению, желательно проведение биохимического исследования желчи. При этом снижение концентрации билирубина, фосфолипидов и холевой кислоты, повышение содержания холестерина свидетельствуют о на­ личии воспалительного процесса в желчном пузыре, что подтвержда­ ет диагноз обострения хронического холецистита.

В последние годы ультразвуковое исследование желчного пузыря приобрело решающее значение в диагностике хронических холецисти­ тов. A. McKay et al. (1980), J.Machi et al. (1985) считают, что эхогра­ фия - очень важный метод для диагностики патологии желчного пузыря во время беременности. Он позволил нам объективно оценить состояние моторной функции желчного пузыря, подтвердить клинические проявле­ ния дискинетических нарушений, нарастающих по мере прогрессирования беременности у 93 пациенток, страдавших хроническим холецис­ титом. Полученные результаты согласуются с мнением J.Everson et al. (1982), установивших при использовании ультразвуковой холецистографии, что во время беременности происходит задержка выделения желчи пузырем, снижение скорости опорожнения желчного пузыря по сравне­ нию с такими показателями у небеременных женщин. У 52 больных нами выявлено утолщение стенок желчного пузыря (более 2 мм), свиде­ тельствовавшее о длительно существующем воспалении пузыря. У дан­ ной группы женщин давность заболевания составила 5 лет и более. Кроме того, у 36 больных при эхографии обнаружены деформация, пе­ регибы и перетяжки желчного пузыря. Положительный ультразвуковой симптом Мерфи отмечен у 88,8% беременных с обострением хрониче­ ского холецистита.

В опубликованных нами работах (Бурков С.Г., 1982; Шехтман М. М., 1987) отмечалось, что во время беременности возможности проведе­ ния ультразвуковых исследований желчного пузыря ограничены ее сро­ ком: после 33-35 нед. беременная матка может помешать визуализации желчного пузыря. Однако в связи с совершенствованием аппаратуры, широким распространением приборов, работающих в "реальном масш­ табе времени", уменьшением размеров используемых при сканировании датчиков, обследование желчевыделительной системы, в частности жел­ чного пузыря, стало возможным вплоть до срока родов.

322

При дифференциальной диагностике хронического холецистита в первую очередь необходимо исключить хронический гастродуоденит, язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит.

Как показали наши исследования (Бурков С.Г., 1982), бе­ ременность ухудшает течение существовавшего ранее хронического холецистита и, наоборот, хронический холецистит - течение беремен­ ности: из 120 пациенток лишь у 7 отсутствовали симптомы обострения заболевания. У 52 течение болезни заметно ухудшилось с наступлени­ ем беременности, у 36 из них обострение холецистита наблюдалось не позднее одного года до наступления последней и произошло во время нее. Удалось установить, что обострение хронического холецистита чаще (у 91,1% больных) развивается в 111 триместре беременности.

В клинической картине обострения преобладают симптомы гипомоторной дискинезии желчного пузыря. В 49,1% случаев хронические за­ болевания желчевыделительной системы осложняются тошнотой, рво­ той, а в 15% - слюнотечением. Мучительная тошнота беспокоила 17 женщин. У 37 наблюдалась легкая форма рвоты беременных, у 1 6 - рвота средней тяжести и у 6 - тяжелая. У 23,3% больных рвота про­ должалась более 12 нед., а у 8,8% - до 29-30 нед. беременности. Вто­ рая половина беременности осложнилась гестозом (водянка, нефропатия) у 68 больных, холестатическим гепатозом - у 7, острым панкре­ атитом - у 4 (он послужил причиной хирургического вмешательства у 1 больной на 38 неделе беременности). Л.Б.Гутман (1981) на основа­ нии опыта ведения 10 ООО беременных женщин с экстрагенитальными заболеваниями отметила возникновение гестозов при хронических за­ болеваниях печени и желчных путей у 10% женщин.

В период обострения холецистита женщинам рекомендуется не­ строгий постельный режим в течение 7-10 дней. При гипокинетической дискинезии желчных путей (преобладающей во время беременности) длительный постельный режим нежелателен.

Принципы лечения хронических холециститов у беременных те же, что и у небеременных. Диетотерапия проводится без строгих ограничений при соблюдении оптимальных (для каждого срока беременности) соотно­ шений между белками, жирами и углеводами. Ограничивают количество тугоплавких жиров и грубую пищу, исключают пряности, соления, мари­ нады, копчености, жареные блюда. Пища принимается дробными порци­ ями не менее 5-6 раз в день. При сопутствующей гипомоторной дискине­ зии желчного пузыря в рацион включаются "холецистокинетические" продукты: некрепкие мясные или рыбные бульоны, сливки, сметана, яйца всмятку. Кроме того, важно включать в рацион пищу, богатую липотропными веществами (творог, белковые омлеты, треска).

323

При выраженном болевом синдроме показаны спазмолитические и болеутоляющие средства: но-шпа, папаверина гидрохлорид, баралгин - в обычных терапевтических дозах. При наличии у больной во время обострения холецистита гипотонической дискинезии желчного пузыря (жалобы на монотонные тупые боли, ощущение тяжести в правом подре­ берье) спазмолитики противопоказаны. В этом случае рекомендуются холекинетики: растительное масло (подсолнечное, оливковое) по 1 сто­ ловой ложке 3 раза в день перед едой, ксилит или сорбит по 15-20 г на 1/2 стакана теплой воды 2-3 раза в день, 25% раствор магния сульфата по 1 столовой ложке 2-3 раза в день перед едой. Кроме того, может быть рекомендован прием метоклопрамида (реглан, церукал) по 10-20 мг в сутки, нормализующего моторику пузыря у беременных независимо от вида дискинезии (Бурков С.Г., 1983) и используемого для лечения рвоты у беременных (Мартыншин М. Я., Архангельский А.Е., 1981).

При выборе противомикробного лечения должны учитываться чувствительность изолированной флоры и возможное неблагоприятное воздействие антибиотика на развивающийся плод (так, наиболее час­ то используемые для лечения холециститов вне беременности антибио­ тики из группы тетрациклинов не допустимы к применению у беремен­ ных). К антибиотикам предъявляются следующие требования: они должны хорошо выводиться желчью при приеме внутрь, стерилизовать желчь и содержимое кишечника (откуда инфекция нередко поступает в желчный пузырь), не разрушаться печенью, не обладать гепатотоксичным действием, иметь широкий спектр действия. Этим требованиям удовлетворяют допустимые при беременности олеандомицин (по 0,5 г 4 раза в день), ампициллин (по 0,25 г 4 раза в день), оксациллин (по 0,5 г 4 раза в день), ампиокс (по 0,5 г 4 раза в день), курсами по 7-10 дней. Со II триместра беременности могут также применяться антибио­ тики группы цефалоспоринов (цефалексин, цефуроксим, клафоран и др.), а также эритромицин (по 0,25 г 4 раза в день), линкомицин (по 0,5 г 3 раза в день) фуразолидон, невиграмон.

Всем без исключения беременным, страдающим хроническим хо­ лециститом, рекомендуются желчегонные средства. В связи с тем, что в клинической картине обострения заболевания превалируют симптомы гипомоторной дискинезии, наиболее показаны препараты, относящиеся к холекинетикам - средствам, повышающим тонус жел­ чного пузыря и снижающим тонус сфинктера Одди.

У беременных целесообразнее применение препаратов расти­ тельного происхождения, цветки бессмертника песчаного, кукурузные рыльца, лист мяты перечной, семена укропа, плоды шиповника, корень

324

барбариса, обладающих смешанным (холеретическим и холецистокинетическим) действием, отдельно или в смеси в соотношении 1:1. Отвар готовят из расчета 1 столовая ложка измельченного сырья на 1 стакан кипятка, назначают по 1/3 стакана в теплом виде за 30 мин. до еды 3-4 раза в день. Особенно во второй половине беременности очень удобно применять фламин (экстракт бессмертника) по 1-2 таблетки 3 раза в день за 30 мин. до еды в течение 3-4 нед. В качестве желчегонного сред­ ства можно использовать также и препарат шиповника - холосас (сироп из сгущенного водного экстракта плодов шиповника и сахара) по 1-2 столовой ложки 3 раза в день за 30 мин. до еды (перед употреблением его можно растворить в полстакане теплой воды). При назначении от­ вара смеси желчегонных трав мы отметили положительный диурез и хо­ роший мочегонный эффект, что позволило у некоторых больных с оте­ ками беременных отказаться от применения гипотиазида.

Холекинетики сорбит и ксилит применяют в виде 10-15% раствора по 50-70 мл за 30-40 мин. до еды 2-3 раза в день. Они обладают не только желчегонным, но и послабляющим действием и могут использо­ ваться у беременных в качестве слабительного.

В I триместре беременности у части больных наблюдается гипер­ кинетический тип дискинезии желчных путей. Им показаны желчегон­ ные препараты из группы холеретиков - средств, стимулирующих желчеобразовательную функцию печени. К ним относятся хологон, аллохол, фестал, холензим, мексазе (назначаются по 1-2 таблетки 3 раза в день после еды). В качестве растительных холеретиков в этом случае могут применяться те же отвары желчегонных трав, которые описыва­ лись выше, а также корни и листья одуванчика, плоды тмина, цветки и трава тысячелистника, корень цикория, сок и трава чистотела.

Для борьбы с застоем желчи рекомендуются и лечебные дуоде­ нальные зондирования, особенно в случаях, требующих ограничения жидкости, или слепые тюбажи с растительными маслами (30-40 мл), кар­ ловарской солью или солью Барбара (1 чайная ложка на 1 стакан воды).

По мнению Л.Н.Валенкевич (1987), А.Н.Окорокова (1995), боль­ шое значение во внеприступный период холецистита имеет применение лечебных минеральных вод. При сочетании хронического холецистита с гипотонической дискинезией желчевыводящих путей наиболее показаны Ессентуки № 17, Арзни, Березовская, Баталинская, Боржоми, Нафтуся № 1 (Трускавец). Эти воды назначаются комнатной температуры, не бо­ лее 500 мл в сутки. При сочетании хронического холецистита с гипер­ тонической дискинезией желчевыводящих путей рекомендуются Смир­ новская, Славяновская, сульфатный Нарзан № 7 (Кисловодск), Ессен-

325

туки № 4 и 20. Температура воды 40-45°С. Принимают по 100-200 мл в теплом виде 3 раза в день за 1-1,5 ч до еды в течение 10-20 дней. Во второй половине беременности, особенно в III триместре, когда желательно умеренное потребление жидкости, лечение мине­ ральными водами не показано.

При стихании острых явлений холецистита, в межприступный пе­ риод можно проводить физиотерапевтическое лечение. Оно оказыва­ ет обезболивающее, спазмолитическое, трофическое действие, позво­ ляет дифференцированно влиять на различные типы дискинезии желч­ ного пузыря и сфинктеров: понизить или повысить их тонус. При ги­ перкинетической дискинезии могут быть использованы индуктотермия, электрическое поле УВЧ, микроволновая терапия. Гипотония и гипокинезия желчного пузыря успешно лечатся синусоидальными мо­ дулированными токами, импульсными токами низкой частоты. Ульт­ развуковая терапия и иглорефлексотерапия полезны при обоих вари­ антах дискинезии желчных путей.

Своевременно начатое консервативное лечение обычно эффе­ ктивно. Беременным, страдающим хроническими холециститами, необ­ ходимо проводить лечение не только при обострении заболевания, но и профилактически в период ремиссии. Профилактические мероприя­ тия могут предотвратить развитие воспалительного процесса в желч­ ном пузыре и образование конкрементов, препятствовать развитию в последующем обострений хронического холецистита и холелитиаза.

Во время беременности возможно развитие острого холецистита (катарального, флегмонозного, гангренозного). Острый холецистит со­ четается с закупоркой пузырного протока камнями у 90% беременных. Клинические проявления острого холецстита в период беременности сходны с таковыми при хроническом, хотя более выражены. П.Я.Гри­ горьев, А.В.Яковенко (1997) к признакам острого холецистита относят следующие: лихорадка и постоянные боли в правом верхнем квадран­ те живота, иррадиирующие в плечо, спину, усиливающиеся при дыха­ нии, отличающие острый холецистит от хронического; основной при­ чиной развития заболевания является ущемление камня в пузырном протоке (обтурация протока); боль, возникающая нередко вскоре пос­ ле приема пищи и нарастающая по интенсивности в течение часа, от­ личается от приступов боли при желчной колике, которые кратковременны и исчезают самостоятельно; лихорадка присоединяется к боле­ вому синдрому обычно через 12 ч после начала приступа и связана с бактериальным воспалением, в связи с этим боль становится постоян­ ной; симптом Мерфи обычно положительный, но он не является специ-

326

фическим. Желтуха развивается у 20% больных, она вызвана камнем в общем желчном протоке или его отеком.

Беременная с острым холециститом должна быть госпитализирова­ на в хирургический стационар, где необходимо решить вопрос об оперативном лечении, которое допустимо во время беременности с ее сохранением (De Vore G., 1980; Simon J., 1983). Причем авторы обра­ щают внимание на тот факт, что операции на билиарном тракте во время беременности обычно проводятся по строгим показаниям в тех случаях, когда риск "непроведения хирургического лечения, как пред­ ставляется, выше, чем риск операции".

Вначале проводится консервативное лечение. Для снятия боли внут­ римышечно вводится промедол (2% раствор 1-2 мл), но не морфий, ко­ торый может усилить боль. Внутривенно назначают инфузии гемодеза, физиологического раствора и другие дезинтоксикационные препараты. Начинают антибактериальную терапию амоксициллином по 500 мг в вену и гентамицином по 80 мг 3 раза в день в мышцу. Если в 4-дневный срок не отмечается улучшения, то показано оперативное лечение неза­ висимо от срока беременности. Операция является оптимальным мето­ дом лечения таких больных. Чем позже она производится от начала бо­ лезни, тем чаще возникают осложнения и ухудшается прогноз. По мне­ нию J.Hiatt et al. (1986), нет убедительных доказательств, что прерыва­ ние беременности улучшает прогноз при остром холецистите.

Дискинезии желчевыводящих путей - заболевание, в основе которо­ го лежат нарушения моторики желчного пузыря и желчевыводящих путей без признаков их органического поражения. Дискинезии билиарной системы часто наблюдаются у беременных, особенно во второй половине беременности.

В основе дискинезии желчевыводящих путей лежат расстройства нейрогуморальной регуляции. Различают два вида дискинезии (гипер- и гипомоторную), которые имеют определенные различия в картине за­ болевания и соответственно в проведении лечебных мероприятий.

Для гипермоторной дискинезии желчевыводящих путей, которая чаще встречается в первой половине беременности, характерно перио­ дическое возникновение приступов острых болей в правом подреберье. В межпристуиный период больные обычно не предъявляют жалоб. Ле­ чение заключается в соблюдении диеты № 5 с ограничением холецистокинетических продуктов, назначении спазмолитиков, приеме мине­ ральных вод в теплом виде.

Гипомоторная дискинезия желчевыводящих путей характеризует­ ся тупыми ноющими болями, чувством тяжести в правом подреберье.

327

Такие пациентки предъявляют также жалобы на снижение аппетита, тошноту, отрыжки горечью, запоры. При лечении гипомоторной дис­ кинезии спазмолитики и желчегонные из группы холеретиков не по­ казаны, их применение даже усиливает явления гипотонии. Назнача­ ют диету № 5 с широким введением в рацион холецистокинетических продуктов. Таким больным необходимы желчегонные препараты из группы холецистокинетиков, умеренный прием стимулирующих средств (экстракт элеутерококка, пантокрин, женьшень).

Диагноз заболевания устанавливается на основании клинической картины, данных ультразвуковой холецистографии и (или) минутированного дуоденального зондирования. При гипермоторной дискинезии желчевыделительной системы отмечается ускоренное опорожнение желчного пузыря, а при гипомоторной, наоборот, объем пузырной желчи увеличен, эвакуация желчи из пузыря резко замедлена, вплоть до полной его атонии.

Дискинезии желчевыводящих путей не оказывают существенного влияния на течение беременности и ее исход.

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) - заболевание, характери­ зующееся выпадением желчных камней в печени, желчных протоках или желчном пузыре, чаще в последнем. Наиболее существенное зна­ чение в образовании желчных камней имеет дисхолия, возникающая при нарушении нормального соотношения в желчи между желчными кислотами, фосфолипидами и холестерином. Конкременты чаще все­ го состоят из холестерина и желчных кислот, реже являются след­ ствием нарушения метаболизма билирубина. Многие исследователи считают, что именно беременность с ее значительными нейрогормональными пертурбациями может вызывать образование камней, спо­ собствовать развитию желчнокаменной болезни. 1 0 - 2 0 % населения США, Германии, Италии страдают желчнокаменной болезнью, причем значительно чаще - женщины.

Факторами риска развития желчнокаменной болезни являются воз­ раст старше 40 лет, женский пол (эстрогены в 2 раза снижают двига­ тельную активность желчного пузыря), семейная предрасположен­ ность, ожирение, сахарный диабет, гипотиреоз, гемолиз эритроцитов, болезнь Крона, цирроз печени, хронические колиты и энтериты.

Заболевание проходит в своем развитии ряд стадий: физико-хими­ ческую, стадию образования камней, латентное камненосительство и клинически выраженные формы болезни. В отличие от хронического холецистита, по мнению Л.Н.Валенкевич (1987), желчнокаменная бо­ лезнь имеет клиническую картину только в момент приступа желчной колики, вне приступа симптоматика весьма скудная.

328

Клинические проявления заболевания зависят от места располо­ жения камней, их размеров, активности, сопутствующей инфекции. Приступ желчной колики обычно развивается поздним вечером или ночью, как правило, после погрешностей в диете, нервно-психических переживаний; тряская езда накануне, активные шевеления плода так­ же могут вызвать колику. Болевой приступ в правом подреберье ин­ тенсивный, боль иррадиирует в правое плечо, лопатку, шею. Для жел­ чной колики характерны минутные боли с интервалами в час или бо­ лее. Рецидивирующие боли в правом верхнем квадранте живота свой­ ственны хроническому холециститу. Если боль продолжается более 72 ч и к ней присоединяется лихорадка, то это чаще является проявлени­ ем острого холецистита. Приступ нередко сопровождается тошнотой, рвотой, ощущением горечи во рту. Прощупывание в области правого подреберья вызывает резкую болезненность (симптом Мерфи). Вне бе­ ременности у 30% женщин удается пальпировать увеличенный желч­ ный пузырь, а во время беременности он пальпируется менее, чем у 5% женщин. Вздутие живота, обильное отхождение газов, непереноси­ мость жирной пищи характерны для желчной колики. Постоянная боль, продолжающаяся непрерывно более суток, билиарной колике не свойственна, даже при наличии камней в желчном пузыре.

При закупорке общего желчного протока может появиться желту­ ха, которую следует дифференцировать с вирусным гепатитом, холестатическим гепатозом беременных. При полной закупорке пузырно­ го протока или шейки желчного пузыря камнем может развиться во­ дянка пузыря. Вне приступа желчной колики у больных периодичес­ ки отмечаются кратковременная иктеричность склер, темная моча, обесцвеченный кал. Приблизительно через 12 ч после возникновения колики иногда повышается температура до 37,5°С, отмечаются лей­ коцитоз, значительно увеличенная СОЭ.

Для диагностики желчнокаменной болезнии во время беременности наибольшее значение имеет ультразвуковое исследование, позволяющее быстро и точно поставить диагноз. т.А1ще1 et а1. (1985), Я.Спеззоп е1 а1. (1985), О.^^ооаЪоизе, I. НауГеп (1985), У.Кш1о & а1. (1986) считают, что необходимо проводить ультразвуковое исследование желчного пу­ зыря каждой беременной, предъявляющей жалобы на боли в нравом подреберье. Кроме того, .КМасЫ е1 а1. (1985) указывают, что техничес­ ки грамотно выполненная эхография может заменить рентгенографию как скрининговая методика для выявления камней билиарного тракта во время операций на нем во время беременности. Ультразвуковая холецистография рекомендуется Я. 81аиГГег et а1. (1982), К.Шгктеп е! а1.

329