4 курс / Акушерство и гинекология / Руководство_по_экстрагенитальной_патологии_у_беременных_Шехтман

может протекать как болезнь Боткина. Основными диагностическими критериями служат клинические признаки поражения печени, не­ рвной системы, обнаружение кольца Кайзера-Флейшера в роговице глаза, снижение церулоплазмина в сыворотке крови (менее 0,2 г/л), увеличение экскреции меди с мочой (более 100 мкг в сутки). В диаг­ ностически трудных случаях показана пункционная биопсия печени (в пунктатах отмечается повышение концентрации меди).

Во время беременности изменяется обмен меди. Начиная с шестой недели и до самых родов содержание меди в плазме беременных посте­ пенно увеличивается. К концу беременности оно удваивается. Повы­ шение уровня меди связывают с возрастающей секрецией эстрогенов. Экскреция меди с мочой при физиологической беременности и легком гестозе не изменяется, но повышается в 6 раз при тяжелом гестозе. Из­ быточное выделение меди в этих случаях связано с протеинурией. Бе­ лок осуществляет транспорт меди, вместе с которой и выделяется.

Лечение гепатоцеребральной дистрофии заключается в пожизнен­ ном приеме О-пеницилламина (купренила) 300-600 мг в день. Препа­ рат связывает ионы меди и выводит их с мочой.

В литературе имеются редкие сообщения о сочетании болезни Виль­ сона-Коновалова с беременностью. Это объясняется тем, что у таких больных часто наблюдается нарушение менструальной функции и бес­ плодие. Вместе с тем, после включения в терапию О-пеницилламина по­ явились сообщения о доношенной беременности у женщин с болезнью Вильсона-Коновалова. В наблюдении О.А.Буршинова (1995) первые симптомы гепато-церебральной дистрофии в виде замедления движений рук возникли у 32-летней женщины после вторых родов. Из 5 беремен­ ностей у больной две закончились нормальными своевременными рода­ ми, одна - выкидышем и две - абортом. Существуют наблюдения 10 и даже 61 пациентки, свидетельствующие, что заболевание не оказывает отягчающего влияния на течение беременности и ее исход. Роды у боль­ шинства женщин оканчиваются благополучно. Имеются также сведения о неблагополучном течении болезни на фоне беременности. Установле­ но обострение хронического гепатита и появление симптомов экстрапи­ рамидной недостаточности в III триместре (Вахарловский Б.Г. и соавт., 1982). Значительное ухудшение состояния матери отметили К.В.Воро­ нин и соавт. (1983). \У.Т1есЬтапп е1 а1. (1985) считают, что береме­ нность у большинства женщин с данным заболеванием заканчивается самопроизвольными выкидышами и преждевременными родами. Эти ав­ торы не рекомендуют сохранять беременность пациенткам с болезнью Вильсона-Коновалова, особенно если имеется тяжелое поражение пе-

310

чени (активный гепатит, цирроз). У них существует большая опас­ ность для жизни матери из-за развития такого осложнения, как кро­ вотечение из варикозно расширенных вен пищевода.

До сих пор не решен вопрос о влиянии О-пеницилламина на плод. Ряд авторов отметили, что все дети пациенток, лечившихся препаратом во время беременности, были здоровыми с нормальным для новорожден­ ных уровнем церулоплазмина в крови. \V.Tiechmann & а1. (1985) пока­ зали, что продолжение лечения Э-пеницилл амином во время беременнос­ ти содержит риск тератогенного воздействия, а его отмена несет опас­ ность для матери вследствие ее основного заболевания.

Мы наблюдали 5 женщин, страдавших гепатоцеребральной дист­ рофией во время беременности и раннем послеродовом периоде. Дав­ ность заболевания - от 3 до 27 лет. У них была неврологическая ста­ дия заболевания, отмечалось поражение глаз (кольцо Кайзера-Флей- шера) и печени (у 2 цирроз печени, у 3 хронический гепатит в реак­ тивной стадии). Несмотря на гепатомегалию, функциональные пробы печени были почти не изменены. Беременность протекала без ослож­ нений. Кесарево сечение произведено 3 пациенткам: 2 - по акушерс­ ким показаниям и 1 - в связи с тяжестью основного заболевания (вы­ сокая степень прогрессирующей близорукости). У двух больных про­ изошли самопроизвольные роды.

Четыре женщины во время беременности получали лечение Б-пе- ницилламином, однако доза была уменьшена, и за 2-3 нед. до родов препарат был отменен и вновь назначен сразу после родов. Одна паци­ ентка препарат не получала ни до, ни во время беременности в связи с его плохой переносимостью. Беременность закончилась рождением 5 де­ тей: 3 были здоровы, у 2 выявлена выраженная патология. Особенно тя­ желым было состояние новорожденного, мать которого во время бере­ менности не получала О-пеницилламин. У этой же пациентки заболева­ ние протекало с наибольшей генерализацией процесса: поражение цент­ ральной нервной системы, печени, глаз, почек и селезенки.

Четыре женщины чувствовали себя относительно удовлетвори­ тельно в период беременности, у 2 из них даже отмечалось уменьшение неврологической симптоматики. По-видимому, это объясняется тем, что У беременных несколько увеличивается содержание церулоплазмина и связанной с ним меди, особенно к концу беременности, хотя и не дости­ гает величины, определяемой у здоровых небеременных. Улучшение со­ стояния не может быть объяснено только этими изменениями. Клиничес­ кая ремиссия, вероятно, связана с появлением в ходе беременности до­ полнительного экскреторного пути удаления избытка меди: от матери

311

к плоду. Это предположение подтверждается тем, что ткани плода содержат в 5 раз больше меди, чем ткани матери. Однако эти ком­ пенсаторные процессы не следует переоценивать и отменять лечение О-пеницилламином в период беременности, хотя доза препарата может быть уменьшена.

Вопрос о допустимости беременности у женщин с болезнью Виль­ сона-Коновалова сложен и решаться однозначно не может. Беремен­ ность противопоказана больным в неврологической стадии заболева­ ния, при тяжелых поражениях печени (активный гепатит, цирроз), по­ чек, женщинам, не получающим лечение В-пеницилламином.

Дифференциальный диагноз желтух у беременных. Под желтухой по­

нимают желтое окрашивание кожи, склер и слизистых оболочек в резуль­ тате пропитывания тканей желчным пигментом - билирубином. Желтуха у беременных встречается с частотой 1 на 1500 родов и является симпто­ мом различных по этиологии и патогенезу заболеваний. У беременных (как и у небеременных) желтухи наиболее часто обусловлены патологией печени (так называемые печеночные желтухи), реже наблюдаются подпеченочные (обтурационные) и надпеченочные (гемолитические анемии) желтухи. Желтухи у беременных принято разделять на две большие груп­ пы: I - желтухи, обусловленные патологией беременности; II - желтухи, связанные с сопутствующими заболеваниями, как остро возникшими на протяжении беременности так и предшествовавшими ей.

Классификация желтух у беременных (Шехтман М.М., Игнатова Т.М., Мартынов К.А., 1998):

П е р в а я г р у п п а . Желтухи, обусловленные патологией бере­ менности:

1)внутрипеченочный холестаз беременных;

2)острая жировая дистрофия печени беременных;

3)желтуха на фоне гестоза (преэклампсии, эклампсии);

4)желтуха при чрезмерной рвоте беременных.

Вторая группа. Желтухи, обусловленные различными сопутствую­ щими заболеваниями, встречающимися на протяжении беременности:

1) Заболевания, возникающие во время беременности: острые гепа­ титы вирусные (обусловленные вирусами гепатита А, В, С, В, Е, а также вирусами желтой лихорадки, Эпштейна-Барра, простого герпеса I и II, цитомегаловирусом и некоторыми др.), лекарственные, токсические (ал­ коголь и др.); обструкция общего желчного протока (механическая жел­ туха); некоторые бактериальные, паразитарные инфекции, сепсис.

2) Заболевания, предшествующие беременности: хронические бо­ лезни печени различной этиологии, гемолитические анемии, семейные негемолитические гипербилирубинемии и некоторые другие.

312

Выше в этой главе были описаны болезни печени, которые могут быть причиной желтухи у беременных. Помимо этого желтуха воз­ можна при следующих вариантах патологии.

Желтуха при чрезмерной рвоте беременных связана с транзиторными функциональными изменениями печени, обусловленными нару­ шением питания, катаболизмом белка, обезвоживанием. Механизм гипербилирубинемии не вполне ясен. Какие-либо специфические гис­ тологические изменения в печени при рвоте беременных отсутствуют.

Развитие желтухи наблюдается в I триместре беременности на фоне продолжительного периода ежедневной многократной рвоты, похудания, обезвоживания; характерно небольшое повышение уров­ ней билирубина (как прямого, так и непрямого), трансаминаз (АЛТ, ACT), щелочной фосфатазы, снижение уровня альбумина в сыворот­ ке крови с быстрой нормализацией показателей после прекращения рвоты и восстановления питания. Состояние, как правило, имеет хо­ роший прогноз, не требует прерывания беременности. При типичной клинической картине диагностика состояния не вызывает затрудне­ ний. Однако при выраженных отклонениях печеночных проб требует­ ся исключение острого вирусного гепатита или обострения предше­ ствовавшего беременности нераспознанного хронического гепатита.

Подпеченочная желтуха у беременных наиболее часто является след­ ствием обтурации общего желчного протока камнем, другие причины (опухоли, стриктуры) - крайне редки. Во время беременности желчь ста­ новится более литогенной, затрудняется опорожнение желчного пузыря; имеются наблюдения образования камней в желчном пузыре во время бе­ ременности. Несмотря на это симптомы желчнокаменной болезни относи­ тельно редки во время беременности. Холедохолитиаз составляет не бо­ лее 6% среди причин желтух у беременных. Обтурационная желтуха при желчнокаменной болезни чаще развивается после приступа острой боли в верхней половине живота, часто сопровождающегося рвотой, лихорад­ кой, при исследовании анализа крови выявляется лейкоцитоз; стеркобилин в кале отсутствует или реакция слабоположительная (при неполной обтурации); в моче определяется билирубин (желчные пигменты), в пер­ вые же дни отмечается нарастающий биохимический синдром холестаза, цитолитический синдром (повышение активности трансаминаз - АЛТ, ACT) может быть резко выраженным. Развитие холестатической желтухи во время беременности (даже в отсутствие типичной клиники желчной ко­ лики) всегда требует исключения механической природы холестаза с по­ мощью немедленного применения УЗИ.

Надпеченочные желтухи (гемолитические анемии) нередко встречаются во время беременности. Дифференциальный диагноз от

313

других форм желтухи, как правило, не сложен, основывается на на­ личии анемии различной степени выраженности, признаках раздра­ жения красного ростка костного мозга с ретикулоцитозом, гиперби­ лирубинемии за счет повышения уровня непрямого билирубина (уро­ вень прямого билирубина может быть слабо повышен), темной окрас­ ки кала за счет стеркобилиногена, не измененных уровнях показате­ лей холестаза и цитолиза. Следует иметь в виду возможность аутоим­ мунной гемолитической анемии на фоне аутоиммунного гепатита, первичного билиарного цирроза, возможность развития гемолитичес­ ких кризов при болезни Вильсона-Коновалова.

Таким образом, желтухи во время беременности могут быть обус­ ловлены заболеваниями, различными не только по этиологии, но и по степени тяжести и, соответственно, прогнозу для матери и плода.

Дифференциальный диагноз желтух у беременных чрезвычайно важен, так как тактика ведения и лечения, обеспечивающая успеш­ ный для матери и плода исход беременности, при различных заболе­ ваниях, протекающих с желтухой, различна.

Функциональные изменения печени при чрезмерной рвоте беремен­ ных, внутрипеченочном холестазе беременных, болезни Жильбера, не­ которых формах хронических заболеваний печени не представляют рнска для жизни беременной, курабельны и не требуют прерывания бе­ ременности. Прогноз при острых вирусных гепатитах различен и зави­ сит от этиологического агента (прогноз тяжелее при острых ВГЕ, ВГВ), степени тяжести течения гепатита, срока беременности к момен­ ту заболевания беременной вирусным гепатитом. Острый вирусный ге­ патит не требует прерывания беременности, более того, он является показанием для ее пролонгирования и родоразрешения только в перио­ де реконвалесценции. Несмотря на тяжесть состояния беременной и се­ рьезность прогноза при подпеченочной (обтурационной) желтухе, пре­ рывание беременности не показано, необходима срочная госпитализа­ ция беременной в хирургический стационар для проведения хирурги­ ческого лечения (эндоскопическая папиллосфинктеротомия или полост­ ная операция холедохолитотомии). Выявление гемолитической анемии не требует прерывания беременности, в некоторых случаях наслед­ ственной гемолитической анемии показано проведение спленэктомии во время беременности, аутоиммунная гемолитическая анемия предусмат­ ривает назначение лечения кортикостероидами. Высокая активность пе­ ченочного процесса, признаки печеночно-клеточной недостаточности, выраженной портальной гипертензии при хронических заболеваниях пе­ чени определяют тяжелый прогноз и являются показаниями к прерыва­ нию беременности на ранних ее сроках. Острая жировая дистрофия не-

314

чени беременных и желтуха при преэклампсии, эклампсии (НЕЬЬР-син- дром) - чрезвычайно опасные осложнения беременности, характеризу­ ющиеся высоким уровнем смертности для матери и плода, требующие как можно более ранней диагностики и немедленного родоразрешения.

Дифференциальный диагноз желтух у беременных основывается на сравнительной оценке данных анамнеза, клинической картины, результатов лабораторных и некоторых вспомогательных методов исследования.

Изучение анамнеза может выявить факты, позволяющие заподоз­ рить ту или иную причину желтухи. Имеют значение: выяснение про­ фессии (профессиональный контакт с кровью у медработников); уточ­ нение наличия других факторов риска инфицирования вирусами гепа­ тита незадолго до беременности, во время нее или в прошлом (контак­ ты с больными острым вирусным гепатитом, наркомания, гемотрансфузии, оперативные вмешательства и др.); перенесенный ранее острый вирусный гепатит; эпизоды желтухи, другие клинические признаки за­ болевания печени в прошлом; выяснение фактов применения лекар­ ственных препаратов, алкоголя; уточнение семейного анамнеза по ге­ молитической анемии, внутрипеченочному холестазу беременных; на­ личие симптомов холестаза при предыдущих беременностях и др.

Круг заболеваний для дифференциального диагноза причины желту­ хи может быть значительно сужен в зависимости от срока беременности, в котором она развивается. Большое значение имеет анализ начальных клинических симптомов, предшествующих появлению желтухи: наличие четкого продромального периода при острых вирусных гепатитах; ти­ пичной клиники желчной колики, предшествующей развитию обтурационной желтухи; симптомов гестоза или чрезмерной рвоты беременных при желтухах, обусловленных патологией беременности. Для дифферен­ циального диагноза чрезвычайно важна оценка тяжести основных кли­ нических симптомов, темпов их прогрессирования, наличия и выражен­ ности признаков интоксикации. В большей степени состояние беремен­ ных страдает при печеночно-клеточной (с выраженным цитолизом) жел­ тухе вследствие острого вирусного гепатита тяжелого течения, обостре­ нии хронического гепатита и цирроза печени, а также при острой жиро­ вой дистрофии печени беременных. Холестатическая желтуха при внутрипеченочном холестазе беременных, некоторых хронических заболева­ ниях печени нарастает медленно (обычно ей предшествует кожный зуд), состояние таких больных страдает незначительно.

При объективном обследовании больных большое значение могут иметь размеры и плотность печени, выявление увеличенной селезенки. Следует помнить, что так называемые сосудистые "звездочки" на коже верхней половины туловища, являющиеся признаком хронических за-

315

болеваний печени у небеременных, могут (вследствие эстрогенемии) наблюдаться у здоровых беременных. Стойко ахоличный стул свиде­ тельствует в пользу обструктивной желтухи, темный стул и темная моча наблюдаются при гемолитической анемии.

В дифференциальной диагностике желтух у беременных большое значение имеют лабораторные методы исследования. В таблице 28 приведены исследовния, необходимые для дифференцировки основных видов желтух (Григорьев П.Я., Яковенко А.В., 1997).

Для правильной оценки изменений лабораторных показателей, воз­ никающих при желтухе, следует учитывать, что некоторые изменения свойственны физиологической беременности. Во время физиологичес­ кой беременности имеется слабый холестаз, что проявляется в повыше­ нии содержания желчных кислот в сыворотке крови и замедлении экс­ креции бромсульфалеина. Отмечается повышение уровня щелочной фосфатазы (в 2-4 раза выше нормы) за счет плацентарной фракции, холестерина и других липидов. Характерно некоторое снижение уров­ ня общего белка, альбуминов (что объясняется простым разведением при увеличении объема циркулирующей крови (ОЦК), а не снижением синтеза); содержание глобулинов несколько повышается. Все перечис­ ленные изменения имеют наибольшую выраженность в III триместре, нарастая к концу беременности. Уровень билирубина, как правило, не изменяется, редко (в 2-6% случаев) отмечается небольшое повышение (не более чем в 2 раза) в различные сроки беременности. Сывороточ­ ные аминотрансферазы (АСТ, АЛТ) и углютамил-транспептидаза (у- ГТ) не изменяются.

Т а б л и ц а 2 8

Обязательные исследования для больных желтухой

316

Дифференциальный диагноз желтух значительно упрощается при уточнении характера гипербилирубинемии (например, при наличии преимущественно непрямой фракции), ее уровня, наличия или отсут­ ствия биохимического синдрома холестаза (повышения уровня щелоч­ ной фосфатазы, у-ГТ) Большое значение имеет определение степени выраженности цитолитического синдрома - уровней АСТ, АЛТ, кото­ рые значительно повышены при остром вирусном гепатите, слабо по­ вышены при внутрипеченочном холестазе беременных, чрезмерной рвоте беременных или могут быть в пределах нормы (при гемолитичес­ кой анемии). Выявление сывороточных вирусных маркеров подтверж­ дает диагноз острого вирусного гепатита или хронического вирусного гепатита.

Трудно переоценить значение методов исследования, направлен­ ных на визуализацию желчевыводящих путей, проведение которых не­ обходимо при холестатическом характере желтухи.

Всложных дифференциально-диагностических случаях показано проведение биопсии печени. Состояние беременности не является про­ тивопоказанием для ее проведения (противопоказания к биопсии пече­ ни у беременных те же, что и у небеременных); при этом следует знать, что каких-либо специфических морфологических изменений в печени при физиологической беременности не отмечается.

Втаблице 29 приведены дифференциально-диагностические крите­ рии заболеваний, протекающих с синдромом желтухи (Шехтман

ММ . , Игнатова Т.М., Мартынов К.А., 1998).

317

Продолжение табл. 29

318

Продолжение табл. 29

319