4 курс / Акушерство и гинекология / Передовые_практики_в_акушерстве_и_гинекологии_Сост
.pdf
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
По патогенезу выделяют три варианта ОК: $$ Фибрилляция желудочков (ФЖ) — 60–80%; $$ Асистолия — 20–40%;
$$ Электромеханическая диссоциация — 10%.
Отличия СЛЦР у взрослых и новорожденных заключаются в том, что у взрослых СЛЦР начинается с непрямого массажа сердца, так как основная причина клинической смерти у взрослых — остановка кровообращения вследствие кардиальной патологии, у новорожденных СЛР начинается с ИВЛ, так как причиной остановки сердца у них зачастую является кислородное голодание мозга вследствие асфиксии.
Фибрилляцияжелудочков(ФЖ)—хаотическое асинхронное возбуждение отдельных мышечных волокон или небольших групп волокон с остановкой сердца и прекращением кровообращения.
На ЭКГ ФЖ выглядит как непрерывные волны различной формы и амплитуды с частотой 400–600/мин (мелковолновая ФЖ) или более крупные и редкие волны с частотой 150–300/ мин (крупноволновая ФЖ). Также остановка кровообращения развивается при желудочковой тахикардии (ЖТ) без пульса, которая имеет склонность перерождаться в ФЖ (табл. 1).
Асистолия—отсутствие деполяризация желудочков и сердечного выброса. Различают следующие виды асистолии:
$$ |
Первичная асистолия — развивается в результате ишемии или дегенерации сино- |
|
атриального или атриовентрикулярного узла, и ей часто предшествуют различные |
|
брадиаритмии. |
$$ |
Рефлекторная асистолия — развивается вследствие стимуляции n. vagus во время |
|
операций в глазной и челюстно-лицевой хирургии, при травме глаза и др. |
$$ |
Вторичная асистолия — развивается вследствие экстракардиальных причин (тя- |
|
желая тканевая гипоксия). |
Электромеханическая диссоциация (ЭМД) — вариант ОК при наличии организованной электрической активности сердца. На ЭКГ могут выявляться любые ритмы, кроме ФЖ и ЖТ без пульса. ЭМД развивается вследствие неспособности миокарда сократиться в ответ на электрическую деполяризацию. В определенных ситуациях отмечаются сокращения миокарда, но слишком слабые для обеспечения эффективного кровообращения. Основные причины ЭМД — экстракардиальные (тяжелая гипоксия, гиповолемия, ацидоз, гипо/гиперкалиемия, гипогликемия, гипотермия, интоксикация, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии, травма).
При отсутствии своевременного лечения описанные механизмы ОК часто последовательно сменяют друг друга: ЖТ без пульса --- ФЖ --- ЭМД --- асистолия.
Исходы при ОК по механизму асистолии или ЭМД значительно хуже, чем при ФЖ.
512
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
6 Г<Def_tab> 6 Т<Def_tab>
Гипоксия<Def_tab> Напряженный пневмоторакс<Def_tab> Гиповолемия<Def_tab>Тампонада сердца<Def_tab> Гипер/Гипокалиемия<Def_tab> Токсины<Def_tab> Гипо/Гипертермия<Def_tab> Тромбоэмболия<Def_tab>
Гипер/Гипонатриемия (ацидоз) <Def_tab> Тромбоз (инфаркт миокарда) <Def_tab> Гипогликемия<Def_tab> Травмы<Def_tab>
Наиболее вероятными причинами остановки сердца у беременных из перечисленных выше являются кардиологические заболевания, кровотечения и эмболия околоплодными водами (ЭОВ). Подозревайте ЭОВ в случае внезапного возникновения остановки сердца у беременной, особенно в ситуациях, которые сопровождаются кровотечением.
Частота летальности от кардиологических осложнений во время беременности увеличилась с 1991 года, что связано с увеличением возраста беременных пациенток. В настоящее время кардиальная патология становится первичной причиной материнской смертности. Наиболее частые кардиальные причины: инфаркт миокарда с последующей диссекцией аорты. Широкомасштабный обзор в США показал, что риск инфаркта миокарда во время беременности выше в 3–4 раза по сравнению с небеременными пациентками того же возраста.
В систематическом обзоре 2012 года, в котором анализировались случаи остановки сердца у беременных, авторы обнаружили, что лучшие исходы были тогда, когда остановка происходила в высокоспециализированных отделениях. Таким образом, любая пациентка, у которой существует декомпенсация сердечно-легочной системы, должна быть определена, как беременная «высокого риска» и госпитализирована в соответствующие клинические условия, если она не находится ещё там.
СЛЦР нецелесообразна в следующих ситуациях:
$$ |
состояние биологической смерти; |
$$ |
несовместимая с жизнью травма; |
$$ |
больным после обширных операций, осложненных неоднократными остановками |
|
сердца или массивной кровопотерей, длительной гипотензией, анурией, отсутствием |
|
сознания, отрицательной динамикой на ЭЭГ; |
$$ |
болезни в стадии декомпенсации с прогрессирующей полиорганной недоста-точ- |
|
ностью (сердечной, дыхательной, печёночной, почечной) |
$$ |
больные с тяжелой интоксикацией на почве хронического заболевания в терми- |
|
нальной стадии; |
$$ |
инкурабельные онкологические больные в IV стадии заболевания. |
Успех СЛЦР зависит от быстрой постановки диагноза клинической смерти и немедленного начала мероприятий. Необходимо помнить, что в реанимации нуждаются два пациента (мать и плод), успешная реанимация матери является залогом выживания плода.
514
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
3-й шаг: проверьте наличие сердцебиения.
Прощупайте пульс на сонных артериях (на периферических сосудах пульс не прощупывается при падении систолического артериального давления до 60 мм. рт. ст. и ниже).
Подушечки указательного и среднего пальцев кладутся на область кадыка и легко сдвигаются в бок в ямку, ограниченную мышечным валиком (грудино-ключично-сосцевидная мышца). Отсутствие здесь пульса свидетельствует об остановке сердца.
У людей, находящихся в бессознательном состоянии, возможно выраженное замедление сердцебиения, поэтому ожидать пульсовой волны следует не менее 5 секунд. За это время одновременно проверяют реакцию зрачков на свет. Для этого слегка приоткрывают глаз, оценивают ширину зрачка, затем закрывают и снова открывают, наблюдая реакцию зрачка. Если есть возможность, то направляют источник света на зрачок и оценивают реакцию. Зрачки могут быть стойко сужены при отравлении некоторыми веществами (наркотические анальгетики, опиатами), поэтому полностью доверять этому признаку нельзя. Стойкое расширение зрачков свидетельствует о глубокой гипоксии центральной нервной системы.
Проверка наличия сердцебиения часто сильно замедляет постановку диагноза, поэтому международные рекомендации по первичной СЛЦР гласят, что если за пять секунд пульсовая волна не обнаружена, то диагноз клинической смерти устанавливается по отсутствию сознания и дыхания.
Оценка пульсации на сонной артерии не является точным методом диагностики нарушения кровообращения. Тем не менее, нет доказательств того, что оценка наличия таких признаков кровообращения как дыхательных движений или кашля является лучшей для диагностики клинической смерти, обусловленной остановкой сердца. Даже профессионалам трудно оценить наличие или отсутствие дыхания у пациента, находящегося в бессознательном состоянии. Это может происходить из-за того, что дыхательные пути закрыты или из-за того, что у пострадавшего часто отмечается редкое агонирующее дыхание.
Расширение зрачков часто наблюдается только через 30–60 секунд после остановки сердца, причем максимума этот признак достигает на второй минуте клинической смерти, поэтому не следует терять драгоценное время на его установление.
РекомендацияАНА,2015г.:если пострадавший находится без сознания и не дышит или дышит ненормально (агональное дыхание), то реаниматору следует считать, что у пострадавшего произошла остановка сердца и необходимо начать СЛЦР.
Алгоритм проведения сердечно-легочной и церебральной реанимации был предложен Американской кардиологической ассоциацией (АНА). Он предусматривает преемственность работы реаниматоров на всех стадиях и этапах оказания помощи пациентам с остановкой сердца. По этой причине алгоритм получил название цепочка жизни. При малейшем подозрении на угрозу клинической смерти (шумное, редкое или неправильное дыхание, спутанность сознания, бледность и т.п.) необходимо звать на помощь. Протокол сердечно-легочной реанимации требует «много рук», поэтому участие нескольких человек позволит сэкономить время, повысить эффективность первичной помощи и, следовательно, умножить шансы на успех.
516
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
(30–60% от нормы) и коронарного (5–20% от нормы) кровотока. При проведении компрессии грудной клетки коронарное перфузионное давление повышается постепенно, и поэтому с каждой очередной паузой, необходимой для проведения дыхания «изо рта в рот», оно быстро снижается. Однако проведение нескольких дополнительных компрессий приводит к восстановлению исходного уровня мозговой и коронарной перфузии. В связи с этим было показано, что отношение числа компрессий к частоте дыхания, равное 30: 2 (как для одного, так и для двух реаниматоров), является наиболее эффективным:
$$ Соотношение числа компрессий к частоте дыхания без протекции дыхательных путей либо с протекцией ларингеальной маской или воздуховодом Combitube как для одного, так и для двух реаниматоров должно составлять 30: 2 и осуществляться с паузой на проведение ИВЛ (во избежание риска развития аспирации). Пауза на проведение ИВЛ должна длиться не более 10 секунд;
$$ При протекции дыхательных путей (интубация трахеи) компрессия грудной клетки должна проводиться с частотой 100 сжатий в минуту, а вентиляция легких с частотой 10 вдохов в минут (1 вдох каждые 6 секунд). Компрессии грудной клетки проводятся
в этом случае без паузы на проведение ИВЛ (так как компрессия грудной клетки
содновременным раздуванием легких увеличивает коронарное перфузионное давление).
Реаниматорам рекомендуется выполнять компрессионные сжатия грудной клетки взрослых, пострадавших от остановки сердца, с частотой 100–120 сжатий в минуту. Минимальная рекомендуемая частота компрессионных сжатий грудной клетки составляет 100 сжатий в минуту. Максимальное значение может составлять 120 сжатий в минуту. Увеличение частоты компрессионных сжатий более 120 в минуту приводит к зависимому от частоты уменьшению глубины вдавливания. Например, процент компрессионных сжатий недостаточной глубины составлял 35% при частоте сжатий 100–119 в минуту, но увеличивался до 50% при частоте компрессионных сжатий 120–139 в минуту и до 70% при частоте более 140 сжатий в минуту.
Реаниматор должен выполнять компрессионные сжатия грудной клетки на глубину не менее 2 дюймов (5 см), избегая компрессионных сжатий грудной клетки на чрезмерную глубину (более 2,4 дюйма — 6 см). Вдавливание на глубину около 5 см связано с большей вероятностью благоприятных исходов в сравнении с более поверхностными компрессионными вдавливаниями. Данных о существовании верхнего порогового значения, выше которого компрессионные сжатия могут быть слишком глубокими, мало, однако результаты недавнего очень небольшого исследования предполагают возможность получения травм в результате чрезмерного вдавливания грудной клетки (более чем на 2,4 дюйма — 6 см).
Реаниматорам не следует опираться на грудную клетку между компрессионными сжатиями, чтобы обеспечить полное расправление грудной клетки взрослых пациентов
состановкой сердца. Расправление грудной клетки создает отрицательное давление
вгрудной клетке, которое способствует возврату венозной крови и току крови через сердце и лёгкие. Неполное расправление грудной клетки уменьшает венозный возврат
518
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Основание ладони поместите на нижнюю треть грудины пострадавшего пациента. Основание второй ладони поместите поверх первой.
Сцепите пальцы в замок.
Глубина компрессий на грудину 5–6 см.
Рисунок 2. Положение рук и надавливание на грудину при непрямом массаже сердца
(а — наложение рук на грудину, б — нажатие на грудину).
Недостаточно глубокие или медленные надавливания на грудную клетку не обеспечивают кровоснабжения жизненно важных органов. Каждый раз, когда реаниматор прекращает непрямой массаж сердца, чтобы провести вентиляцию лёгких или выполнить другое вмешательство, коронарное перфузионное давление падает до нуля. Первые после паузы надавливания на грудную клетку менее эффективны, чем последующие, поскольку расходуются на восстановление минимально адекватного перфузионного давления в коронарных
520
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/