при беременности, относят эпидемию гриппа, бронхиальную астму, ВИЧ-инфекцию, муковисцидоз, анемию (в частности, серповидноклеточную), курение, употребление алкоголя и кокаина. Курение повышает риск развития пневмонии у беременных в 3 раза, бронхиальной астмы — в 5,3 раза, а анемии — почти в 10 раз.
У пациенток, принимающих глюкокортикостероиды для ускорения созревания плода, более вероятно развитие нозокомиальной пневмонии. Назначение токолитиков может привести к развитию отека легких и усугублению течения уже имеющейся пневмонии.
Пневмония чаще развивается во II и III триместрах беременности (92% случаев). У 68% беременных с пневмонией имеются тяжелые сопутствующие соматические заболевания и/или осложненное течение беременности. Риск развития осложнений и материнской смерти выше у курящих женщин, а также при наличии у больных муковисцидоза.
Классификаций пневмоний:
А) По эпидемиологическим условиям возникновения:
$$
внебольничные — развиваются вне стационара или в первые 48 часов после го-
спитализации в стационар по любому поводу
$$
нозокомиальные (внутрибольничные) — развиваются в стационаре через 48 часов
после госпитализации по другому поводу
$$
аспирационные
$$
пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (при врожденном иммуноде-
фиците, ВИЧ-инфекции, ятрогенной иммуносупрессии и др.)
Б) По локализации и распространенности патологического процесса:
$$
одностороннее поражение
$$
двухстороннее поражение
$$
поражение доли(ей)
$$
поражение сегмента(ов)
В) По степени тяжести:
$$
нетяжелые
$$
тяжелые
Принято также выделять затяжное течение пневмонии, когда через 4 недели от начала заболевания не удается добиться полного разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких (по данным контрольной рентгенографии). К факторам риска затяжного течения пневмонии у беременных относят:
1. Независимые от пневмонии: $$ ХОБЛ $$ бронхиальная астма
Пневмонии низкого риска<Def_tab> Риск смерти — до 3%<Def_tab> 0–1 баллов по
шкале CURB65<Def_tab>
Пневмонии среднего риска<Def_tab>
Риск смерти — до 9%<Def_tab> 2
балла по
шкале CURB65<Def_tab>
Пневмонии высокого риска<Def_tab>
Риск смерти — до 40%<Def_tab> 3
балла по
шкале CURB65<Def_tab>
Шкала CURB65:
Confusion<Def_tab>Спутанное сознание<Def_tab> 1 балл<Def_tab> Urea<Def_tab> Мочевина крови более 7 ммоль/л<Def_tab> 1 балл<Def_tab>
Respiratory rate<Def_tab>
Частота дыхания более 30 в минуту<Def_tab> 1балл<Def_
tab>
Blood pressure<Def_tab>
Артериальное давление: систолическое менее 90 мм. рт. ст.
или диастолическое давление 60 мм. рт. ст. и менее<Def_tab>
1
балл<Def_tab>
65<Def_tab> Возраст пациента 65 лет и старше<Def_tab>
1
балл<Def_tab>
Шкала CURB65 была предложена в 2009 году и пересмотрена в 2015 году Британским
Торакальным обществом. Название шкалы является аббревиатурой 5
признаков, по которым
оценивается вероятность летального исхода при пневмонии. Шкала предназначена для оценки риска смерти среди взрослого населения, а не среди беременных женщин.
Согласно этой шкале:
BB лица с пневмониями низкого риска могут получать амбулаторное лечение пероральными антибактериальными препаратами в режиме монотерапии
BB лица с пневмониями среднего риска должны быть госпитализированы в стационар
иполучать комбинированную антибактериальную терапию перорально или парентерально BB лица с пневмониями высокого риска должны быть экстренно госпитализированы
вотделение интенсивной терапии и получать комбинированную парентеральную антибактериальную терапию
392
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Однако, учитывая, что беременность является фактором, значительно отягощающим течение пневмонии, рекомендована госпитализация всех беременных с пневмонией (независимо от степени риска) в стационар и введение антибактериальных препаратов (в режиме моноили комбинированной терапии) только парентеральным путем. Данная шкала во время беременности может быть использована для определения отделения, в которое должна быть госпитализирована пациентка и для оценки риска смерти.
Этиология пневмонии.
Убеременных в большинстве случаев развивается внебольничная пневмония. Этиология,
вцелом, практически не отличается от этиологии пневмоний в общей популяции, за исключением больных с тяжелым течением и нозокомиальной пневмонией.
В40–61% случаев внебольничной пневмонии у беременных не удается идентифицировать возбудителя.
Среди выделяемых возбудителей наиболее часто определяется Streptococcus pneumoniae, на долю которого, по данным разных авторов, приходится от 17 до 50% случаев, в 6% случаев возбудителем выступает Haemophilus influenzae и около 5% пневмоний вызывается вирусами (в основном гриппа, парагриппа, респираторно-синтициальным вирусом, аденовирусом и ветряной оспы). Наличие или отсутствие эпидемии гриппа не влияет на частоту выделения S. pneumoniae (табл. 5).
При тяжелом течении пневмонии и у лиц с тяжелой сопутствующей патологией (сахарный диабет, бронхоэктазы, болезни почек) увеличивается удельный вес таких возбудителей, как Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus и грамотрицательных микроорганизмов, особенно Klebsiella pneumoniae; у лиц с иммунодефицитом пневмония может быть вызвана грибами и простейшими.
Staphylococcus aureus — редкий возбудитель внебольничной пневмонии. Стафилококковые пневмонии чаще регистрируют у беременных с сопутствующими хроническими заболеваниями, а также в ассоциациях с вирусами.
Убеременных, особенно в ІІІ триместре, возрастает риск развития аспираций в связи
свыраженностью гастроэзофагеального заброса, обусловленного сниженным тонусом нижнего сфинктера пищевода под влиянием прогестерона и повышенным внутрибрюшным давлением. В таких случаях, возможным этиопатогеном пневмонии могут выступать грамотрицательные бактерии, в том числе Pseudomonas aeruginosa, а также анаэробы. Пневмонии на основе сниженного иммунитета чаще наблюдаются у ВИЧ-инфицированных беременных. Частой причиной таких заболеваний являются пневмококк, синегнойная палочка и пневмоциста.
Принято считать, что у каждого конкретного пациента за возникновение заболевания несет ответственность один единственный возбудитель. В действительности два и более микроорганизмов обнаруживают от менее 10 до 27 % случаев.
В настоящее время признаны два возможных варианта развития пневмонии в связи с путями проникновения возбудителя в респираторные отделы легких:
1.Экзогенный путь (внешнее инфицирование) характерен для респираторных вирусов, микоплазм, хламидий, легионелл, некоторых видов высоковирулентных пневмо-, стрепто-
истафилококков, попадающих в легкие либо с вдыхаемым воздухом, либо (что чаще наблюдается) путем микроаспирации слизи, контаминированной возбудителем, из носо-
иротоглотки.
2.Эндогенный путь — гематогенный или непосредственно из очага инфекции (per continuetatem) — характерен для кокковой флоры, клебсиеллы, протей, кишечной, синегнойной палочки и др., чаще имеет место на фоне сниженной реактивности организма.
Микроаспирация содержимого ротоглотки — физиологический феномен, который отмечается у 40–70 % здоровых лиц во время сна. В нормальных условиях механизмы неиммунной и иммунной защиты (кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов) обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних отделов дыхательных путей.
Вслучаях нарушения механизмов «самоочищения» трахеобронхиального дерева
ипроникновения в респираторные отделы высоковирулентных микроорганизмов создаются условия для развития пневмонии.
Классификация пневмоний по МКБ — 10:
$$
Грипп с пневмонией и с другими респираторными проявлениями (J 10-J11)
$$
Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках (J 12)
Пневмонии при болезнях, классифицированных в других рубриках (J 17)
$$
Пневмония без уточнения возбудителя (J 18)
Общие симптомы пневмоний.
В зависимости от микроорганизма, который явился возбудителем, симптомы заболевания могут несколько отличаться. Например, бактериальная пневмококковая пневмония имеет острое начало и ярко выраженные признаки, в то время как атипичная микоплазменная характеризуется плавным началом и слабой симптоматикой. Для воспаления легких вирусной этиологии характерны выраженные мышечные и суставные боли.
Особенно неблагоприятно протекают пневмонии у беременных и родильниц вследствие вирусной инфекции. Течение гриппа, особенно типа A/H1N1, может сопровождаться появлением осложнений в виде тяжелых вирусно-бактериальных пневмоний либо приводить к первично вирусному поражению легких и сопровождаться летальным исходом. Клинически вирусные пневмонии проявляются выраженной одышкой и кашлем, лихорадкой, болями в грудной клетке, кровохарканьем, выраженной дыхательной недостаточностью, развитием респираторного дистресс-синдрома. Возможны специфические кожные проявления при инфицировании вирусами герпеса, кори, ветряной оспы, краснухи.
Примерно у 20% беременных объективные признаки внебольничной пневмонии могут отличаться от типичных или вообще отсутствовать.
Общими для всех видов пневмоний могут считаться следующие симптомы: Дыхательные симптомы<Def_tab> Недыхательные симптомы<Def_tab>
Кашель — в более чем 90% случаев<Def_tab> Лихорадка до 38°С и выше или гипотермия ниже 36°С <Def_tab>
Данные физикального обследования (имеет очень низкую чувствительность и специфичность для диагностики пневмонии, однако, крайне важны при постановке диагноза в сочетании с жалобами, анамнезом, данными рентгенографии грудной клетки и лабораторными показателями):
BB тахипноэ
BB цианоз
BB раздувание крыльев носа
BB участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, втяжение межреберных промежутков
BB притупление перкуторного звука над легкими
BB аускультативные изменения в легких: бронхиальное дыхание, различные хрипы
395
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Первичнаявируснаяпневмония—развивается на 1–3 сутки от начала заболевания. Значительная доля летальных пневмоний может быть связана не с сопутствующей бактериальной инфекцией, а непосредственно с инвазией и размножением вируса в легких.
Начальные симптомы заболевания типичны для гриппа, однако уже в течение 12–36 часов больные отмечают нарастание одышки, которая часто сопровождается кашлем со скудным количеством мокроты и прожилками крови. В редких случаях возможно массивное кровохарканье. Плевральные боли встречаются нечасто. Чаще всего манифестируют явления дыхательной недостаточности: тахипноэ, тахикардия, цианоз.
Аускультативная картина меняется по мере прогрессирования заболевания. На начальных этапах может быть ослабленное жесткое дыхание, выслушиваются крепитация, инспираторные жужжащие хрипы и иногда сухие свистящие хрипы в нижних отделах легких, впоследствии хрипы распространяются на все отделы легких, дыхание становится ослабленным. В терминальных стадиях заболевания хрипы и дыхание практически не выслушиваются, но значительно выраженно тахипноэ. При первичной вирусной пневмонии рентгенологические данные могут быть достаточно скудны — усиление легочного рисунка. В разгар заболевания выявляют двусторонние сливные инфильтративные затемнения, расходящиеся от корней легких, что может симулировать картину кардиогенного отека легких. Может также наблюдаться небольшой плевральный или междолевой выпот. В ряде случаев вирусная пневмония может осложняться острой почечной недостаточностью и синдромом ДВС (рис. 2).
Рис. 2. ДВС–синдром при вирусной пневмонии
Вирусно-бактериальная (вторичная) пневмония — развивается к концу первой недели от начала заболевания гриппом. При данном типе пневмонии интервал между возникновением первых респираторных симптомов и признаками вовлечения в процесс паренхимы легких может составлять до 4 суток, в течение этого периода возможно даже некоторое улучшение состояния пациентки.
396
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Клиника в большинстве случаев: кашель продуктивный с гнойной или кровянистой мокротой, сопровождается потрясающими ознобами и плевральной болью. Признаки выраженной дыхательной недостаточности: тягостное диспноэ, тахипноэ, цианоз. При физикальном обследовании обнаруживают разнообразную картину. Большинство больных имеют признаки локальных воспалительных изменений с вовлечением в процесс доли или нескольких долей легких, эту картину дополняют признаки массивного поражения паренхимы легких (диффузные сухие инспираторные жужжащие хрипы и свистящие инспираторные и экспираторные хрипы). Иногда имеются только сухие жужжащие и свистящие хрипы без признаков локальной легочной инфильтрации. Рентгенографическая картина легких представлена диффузными инфильтративными затемнениями, сходными с таковыми при первичной гриппозной пневмонии, или комбинацией диффузных инфильтратов с очагами фокальной легочной инфильтрации.
Бактериальная(третичная)пневмония—развивается на второй неделе от начала заболевания гриппом. Это наиболее частое осложнение, возникает вследствие повреждения вирусом цилиарного эпителия, замедления мобилизации лейкоцитов, нарушения нейтрализации бактерий полиморфно ядерными фагоцитами. У большинства больных диагноз вторичной бактериальной пневмонии может быть поставлен на основании анамнеза.
Клиника: обычно пациентка переносит типичный грипп, за которым следует период явного улучшения, некоторые больные даже успевают приступить к работе. Однако, через 3–14 дней после первых симптомов гриппа состояние пациентки быстро ухудшается: вторая волна лихорадки с ознобом, боль в грудной клетке плеврального характера, кашель с гнойной мокротой, возможно кровохарканье. Примерно в 2/3 случаев заболевание не имеет двухфазного характера, и симптомы пневмонии «накладываются» на симптомы гриппа. Физикальное исследование обнаруживает признаки фокального паренхиматозного процесса, эти данные подтверждаются рентгенографией.
Таким образом:
$$
Если пневмония развивается в 1–3 сутки от начала заболевания, то это первичная
вирусная пневмония.
$$
Если пневмония развивается к концу 1 недели от момента заболевания гриппом,
то это вирусно-бактериальная (вторичная) пневмония.
$$
Если пневмония развивается на 2 неделе от начала заболевания гриппом, то это
бактериальная (третичная) пневмония.
Пневмониятяжелоготечения—это особая форма заболеваний разной этиологии, которая проявляется тяжелым интоксикационным синдромом, гемодинамическими изменениями, выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса, септического шока, характеризуется неблагоприятным прогнозом и требует проведения интенсивной терапии.
Различают «малые» и «большие» критерии тяжелого течения пневмонии: Критерии тяжелой пневмонии.
397
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
А) «Малые критерии»:
$$
частота дыхания 30 за 1 минуту и более
$$
нарушение сознания
$$
SaO2 менее 90% (по данным пульсоксиметрии)
$$
парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2) ниже 60 мм. рт. ст.
$$
систолическое артериальное давление ниже 90 мм. рт. ст.
$$
двустороннее или многоочаговое поражение легких, полости распада, плевраль-
ный выпот
Б) «Большие критерии»:
$$
необходимость в проведении искусственной вентиляции легких
$$
быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких — увели-
чение размеров инфильтрации более, чем на 50% на протяжении ближайших 2 суток
$$
септический шок, необходимость введения вазопрессорных препаратов на про-
тяжении 4 часов и более
$$
острая почечная недостаточность (количество мочи менее 80 мл за 4 часа, уровень
креатинина в сыворотке выше 0,18 ммоль/л или концентрация азота мочевины выше
7 ммоль/л при отсутствии хронической почечной недостаточности).
Тяжелое течение пневмонии констатируется при наличии у пациента не менее двух «малых» или одного «большого» критерия, каждый из которых достоверно повышает риск развития летального исхода. В таких случаях рекомендуется неотложная госпитализация пациентов в отделение реанимации и интенсивной терапии.
В ряде случаев наблюдается несоответствие (отставание) клинической картины и степени выраженности гипоксемии. Поэтому даже при относительно стабильном состоянии пациентов, но с рентгенологическими и лабораторными начальными изменениями кислотно-ще- лочного состояния в артериальной крови и SpO2 всех беременных, рожениц и родильниц необходимо переводить в отделение интенсивной терапии.
Обследование при пневмонии:
А) Анализы:
$$
группа и резус-фактор
$$
общий анализ крови с лейкоцитарной формулой
$$
биохимический анализ крови: АЛТ, AСT, общий белок, билирубин с фракциями,
мочевина, уровень глюкозы
$$
коагулограмма
$$
общий анализ мочи
$$
С-реактивный белок
$$
посев мокроты с определением чувствительности к антибиотикам
Б) Данные физикального обследования:
$$
температуры тела, АД, пульса, частоты дыхания, SpO2
$$
ЭКГ
398
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рентгенография органов грудной клетки проводится в двух проекциях (с использованием защитного свинцового фартука). У беременной берется информированное согласие на проведение рентгенографии грудной клетки.
Потенциальная польза от рентгенографии значительно превышает ее риск для плода (при использовании свинцовых фартуков облучающая доза, воздействующая на матку и плод, в 100 раз ниже общей воздействующей дозы). Рентгенография грудной клетки должна проводиться рутинно всем беременным женщинам, госпитализированным в стационар с подозрением на пневмонию, поскольку она поможет либо диагностировать пневмонию, либо провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, сопровождающимися кашлем и лихорадкой (в том числе и с острым бронхитом).
Повторное проведение рентгенографии грудной клетки возможно через:
BB 3 дня, если отсутствует эффект от проводимой терапии и нет улучшения состояния беременной
BB через 6 недель, если в течение этого времени сохраняются клинические симптомы и данные физикального обследования, характерные для пневмонии.
Микроскопия мокроты — мазок окрашивают по Граму для выявления грамположительной или грамотрицательной культуры. При положительном результате в мазке в одном поле зрения должно быть более 25 лейкоцитов и менее 10 эпителиальных клеток (за исключением случаев, когда подозревается легионеллезная этиология).
Условия забора мокроты:
$$
утром после глубокого откашливания в стерильный контейнер
$$
после полоскания полости рта кипяченой водой
$$
исследуется менее чем через 2 часа после взятия
$$
более ценный материал, полученный при бронхоальвеолярном лаваже или брон-
хоскопии с «защищенной» бранш-биопсией
$$
в сложных диагностических случаях, при отсутствии продуктивного кашля, локальной
обструкции, при ИВЛ — транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия.
Микробиологическоеисследованиемокроты—посев с определением возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.
399
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Положительные результаты культурального исследования мокроты:
$$
диагностическую ценность представляет мокрота, содержащая в 1 мл 106 колони-
еобразующих единиц (КОЕ) /мл и более
$$
материал, полученный в результате бронхоальвеолярного лаважа при бронхоско-
пии, — 104 КОЕ/мл
$$
материал от «защищенной» бранш-биопсии — 103 КОЕ/мл
В 40–61% случаев внебольничной пневмонии у беременных не удается идентифицировать возбудителя.
1.Микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Цилю-Нильсену для выявления микобактерий туберкулеза.
2.Микробиологическое исследование крови, мочи, плевральной жидкости (при тяжелой пневмонии с длительной лихорадкой, подозрении на туберкулез, сепсис, СПИД).
3.Некультуральные (серологические) методы:
а) определение в сыворотке крови антигенов возбудителей и специфических антител к ним с помощью реакций непрямой иммунофлюоресценции, реакции связывания комплемента, реакций иммуноферментного анализа, полимеразной цепной реакции для определения специфических иммуноглобулинов (к антигенам легионелл, микоплазм, хламидий, вирусов)
б) экспресс-метод определения антигенов в мокроте, мазке со слизистой бронхов методом прямой иммунофлюоресценции
в) определение антигенов S. pneumoniae и L. рneumophila в моче — иммунохроматографический экспресс-тест Binax NOW
4. Вирусологическое исследование для подтверждения вируса гриппа.
Лечение пневмонии во время беременности.
Все беременные с подозрением на пневмонию должны быть госпитализированы в ОРИТ или ОПБ:
В ОПБ (интенсивная палат/изолятор) при: В ОРИТ при:
Пневмонии низкого риска с оценкой по шкале CURB65 — 0 баллов Пневмониинизкого риска с оценкой по шкале CURB65 — 1 балл
Пневмонии среднего риска с оценкой по шкале CURB65 — 2 балла Пневмонии высокого риска с оценкой по шкале CURB65 — 3 балла
К принципам терапии пневмонии относятся: $$ антибактериальная терапия $$ противовирусная терапия $$ респираторная поддержка
