4 курс / Акушерство и гинекология / Передовые_практики_в_акушерстве_и_гинекологии_Сост
.pdf
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Положениерукврачавовремятракциипривакуум-экстракции:тянущая рука — концевые фаланги 2 или 4 пальцев на ручке ВЭ (2 пальца, когда головка находится в выходе малого таза, 4 — когда головка в полости малого таза), предплечье руки должно являться как бы продолжением «тросика», соединяющего чашечку ВЭ и рукоятку прибора. Концевые фаланги пальцев контролирующей руки находятся: большой палец — на чашечке прибора, указательный — на головке плода рядом с краем чашечки ВЭ, пальцы почти параллельны (рис 20).
Задачи «тянущей руки»: соблюдение направления тракции, совершение тракций в момент потуги.
Задачи «контролирующей руки»: оценивать поступательное движение головки плода, предотвращать соскальзывание чашечки прибора — большой палец прижимает чашечку к головке, нивелируя силу тракции; соблюдать осевое направление тракции, контролировать поворот головки по мере поступательного движения ее по родовому каналу.
Рисунок 20. Положение рук врача во время тракций при вакуум-экстракции плода.
Снижать или не снижать давление в чашечке между потугами?
Водно РКИ было включено 322 пациента со сроком 34 недели беременности и больше.
У164 женщин — держали постоянное давление (600 мм. рт. ст.), а у 158 женщин — переменное давление (ослабление в паузах до 100 мм. рт. ст.). Время родоразрешения, разрывы мягких родовых путей, эпизиотомия, кефалогематомы и исходы новорожденных были одинаковыми в обоих группах. Частота кефалогематом составила 11,5% в обоих группах.
При сильных потугах и должном старании роженицы родоразрешение должно происходить следующим образом:
$$ 1 или 2 тракции — для вакуумной экстракции при выходном предлежании.
$$ |
2 |
или 3 |
тракции — для вакуумной экстракции при низких предлежаниях. |
$$ |
3 |
или 4 |
тракции — при процедурах в широкой плоскости малого таза. |
502
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Рассечение промежности при ВЭ необязательная процедура, так как сопротивление мягких тканей промежности обеспечивают дополнительную фиксацию чашечки ВЭ, и способствует более естественному процессу прохождения головки плода по родовому каналу за счет ее сгибания и вращения.
В ситуациях, когда требуется максимально быстрое родоразрешение, проведение эпизиотомии целесообразно.
«J»:
BB Remove the vacuum cup when the Jaw is reachable — снимите вакуум после рождения головки плода.
Тракции продолжают до прорезывания теменных бугров. После прорезывания через вульварное кольцо теменных бугров чашечку снимают снижением давления вакуума и заканчивают роды, как обычно, акушерским пособием. После выведения головки, чашечку следует снимать за счет постепенного уменьшения вакуума в системе во избежание травмы головки вследствие резкого перепада давления.
Техника выполнения операции ВЭ плода при кесарево сечении (рис. 21).
1.Определяется положение головки плода. Запрещается установка чашечки на лицо
иухо плода. Если головка располагается высоко, чашечка устанавливается над затылком. Если головка опустилась низко, головка подтягивается вверх рукой вдоль разреза на матке
кране, чашечка устанавливается над затылком.
2.Создается разряжение (зеленая зона индикатора).
3.Извлечение головки плода через разрез на матке.
4.После рождения головки необходимо сбросить разряжение с помощью клапана на устройстве и снять чашечку, прежде чем продолжить обычное извлечение плечиков
итуловища.
Преимущества операции ВЭ при КС:
1.Снижает дискомфорт для пациентки.
2.Позволяет избежать дополнительных разрывов стенки матки.
Рисунок 21. Вакуум-экстракция во время кесарева сечения.
504
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Осложнения у матери (разрывы промежности, влагалища) реже встречаются при вакуум-экстракции, нежели, чем при акушерских щипцах. Заболеваемость новорожденных сопоставима для обоих инструментов, но:
$$ |
кефалогематомы, кровоизлияние в сетчатку чаще развиваются при использовании |
|
вакуум-экстрактора. |
$$ |
паралич лицевого нерва, перелом костей черепа чаще при использовании щипцов. |
$$ |
частота судорог у новорожденных сравнима для обоих методов. |
SchaalJP,EquyV,HoffmanP.Comparisonvacuumextractorversusforceps.GynecolObstetBiol Reprod(Paris).2008Dec;37Suppl8:S231–43.
По данным Cochrane Library (в обзор было включено 10 исследований) по сравнению со щипцами, использование вакуум-экстракции при вагинальных родах ассоциировалось со значительно меньшим травматизмом для беременной и более редкой необходимостью общей и региональной анестезии. Вакуум-ассистированные роды чаще оказывались успешными и при них реже применяли кесарево сечение. В то же время у новорожденных чаще были кефалогематомы и ретинальные геморрагии. При обоих видах родовспоможения тяжелые повреждения плода возникали редко.
JohansonRB,MenonV.,2007.
Выводы:
$$ |
10–15% всех влагалищных родоразрешений требуют оперативного вмешательства. |
$$ |
Все акушеры должны быть знакомы с инструментами для вагинального родораз- |
|
решения и способами их применения. |
$$ |
Мнемоническая схема «A–J» предлагает систематизированную методику инстру- |
|
ментального влагалищного родоразрешения. |
$$ |
Акушеры должны быть знакомы с осложнениями, показаниями, противопоказаниями |
|
и условиями для проведения вагинального инструментального родоразрешения. |
|
Литература. |
1.Attilakos G, Sibanda T, Winter C, et al. A randomised controlled trial of a new handheld vacuum extraction device. BJOG 2005; 112: 1510.
2.Baskett TF, Fanning CA, Young DC. A prospective observational study of 1000 vacuum assisted deliveries with the OmniCup device. J Obstet Gynaecol Can 2008; 30: 573.
3.Billings, RG. The physics of vacuum extraction. OBG Manag 2004; Suppl S7.
4.Demissie K, Rhoads GG, Smulian JC, et al. Operative vaginal delivery and neonatal and infant adverse outcomes: population based retrospective analysis. BMJ 2004; 329: 24.
5.Groom KM, Jones BA, Miller N, Paterson-Brown S. A prospective randomised controlled trial of the Kiwi Omnicup versus conventional ventouse cups for vacuum-assisted vaginal delivery. BJOG 2006; 113: 183.
6.Hofmeyr GJ, Gobetz L, Sonnendecker EW, Turner MJ. New design rigid and soft vacuum
506
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
РЕАНИМАЦИОННЫЕМЕРОПРИЯТИЯ,ОКАЗЫВАЕМЫЕ ВЗРОСЛОМУ
Реанимационные мероприятия, оказываемые взрослому.
Сердечно-легочная реанимация — комплекс мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций организма в случае наступления у пациента клинической смерти (остановки кровообращения и/или дыхания). Клетки коры головного мозга страдают при наступлении клинической смерти больше всего, а их восстановление имеет определяющее значение не только для последующей биологической жизнедеятельности организма, но и для существования человека как личности. Поэтому восстановление клеток центральной нервной системы является первоочередной задачей. Чтобы подчеркнуть этот тезис, многие медицинские источники используют термин сердечно-легочная и мозговая реанимация (сердечно-легочная и церебральная реанимация, СЛЦР).
Частота остановки сердца во время беременности колеблется от 1/10 000 до 1/ 30 000 родов.
Следует отметить, что число случаев «непрямой» смерти — по причинам состояний, которые могут возникать или могут ухудшаться во время беременности — больше, чем смертность по акушерским причинам.
Эпидемиология.
$$ |
Приблизительно 700 000 случаев остановки сердца происходят в Европе ежегодно. |
|
В настоящее время выживают после остановки сердца и выписываются из больницы |
|
5–10% пострадавших. Ежегодно в мире регистрируют более 200 000 реанимаций |
|
в условиях стационара, в результате которых к жизни возвращают около 70 000 |
|
пациентов (35% реанимированных). |
$$ |
Остановка сердца у беременных — довольно редкое явление, однако выживаемость |
|
при возникновении этой патологии крайне низкая, что обусловлено физиологиче- |
|
скими изменениями, имеющими место на поздних этапах беременности. |
$$ |
Летальность у беременных при внезапной остановке сердца по международным |
|
данным составляет 1: 20 000 (Marelli A. J. et al., 2009) — 1: 30 000 (Lewis G., 2007), при |
|
этом около 2/3 смертей, связанных с беременностью, происходят во время родов |
|
или в раннем послеродовом периоде. |
$$ |
Необходимо подчеркнуть, что до срока гестации 22–24 недели комплекс СЛЦР |
|
(сердечно-легочной и церебральной реанимации) проводится согласно базовым |
|
рекомендациям у взрослых. После этого срока проведение комплекса СЛЦР ос- |
|
ложняется вследствие анатомо-физиологических особенностей, характерных для |
|
беременности, и имеет свои особенности. |
Разработкой и систематизацией стандартов по СЛЦР (сердечно-легочной и церебральной реанимации) занимаются Американская Ассоциация Сердца (American Heart
508
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
расслабляет кардиальный сфинктер, обусловливая высокий риск аспирации желудочного содержимого, особенно во время проведения реанимации. Для беременных характерно уменьшение рН желудочного сока, что усиливает его повреждающее действие на легкие, формируя синдром Мендельсона.
Увеличение матки к 1-му триместру беременности вызывает смещение желудка, кишечника и легких, снижение АД <80 мм. рт. ст. и обусловливает неадекватную перфузию матки вследствие снижения плацентарного кровотока и уменьшения эмбрионального кислородонасыщения, что может приводить к патологическому состоянию плода, эмбриональной асфиксии и внутриутробной смерти.
Основателем СЛЦР является Петер Сафар (1924–2003 гг.) — австрийский врач чешского происхождения. Работал в Питсбургском университете (США). Создал крупное отделение анестезиологии и ввёл первую в мире программу обучения интенсивной терапии. Умер от рака.
«Наша цель — возвращение пациента к жизни с восстановлением нормальных функций всех органов, в первую очередь мозга». П. Сафар.
Показанием к проведению СЛЦР является состояние клинической смерти. При этом успешная реанимация возможна лишь при устранении причины клинической смерти (асфиксии, острой массивной кровопотери и пр.). Однако часто сразу установить и устранить причину не удается. В таких случаях немедленно приступают к СЛЦР.
Стадии терминального состояния: $$ Предагональное состояние — начальная стадия агонии, при которой имеют
место: грубое нарушение сознания, частичное сохранение рефлексов, возникновение патологических типов дыхания, постепенное снижение АД, тахикардия, сменяющаяся брадикардией и нитевидным пульсом.
$$ Агональноесостояние(агония—пауза)—состояние, предшествующее смерти: кома, тяжелая артериальная гипотония, слабый пульс, определяемый только на сонной артерии, апнейтическое дыхание. Агония длится от нескольких секунд до 2–4 мин. Во время агонии за счёт полного сжигания АТФ и истощения клеточных запасов организм теряет 60–80 г. массы тела.
$$ Клиническаясмерть(обратимыйэтапумирания)—«…своеобразное переходное состояние, которое еще не является смертью, но уже не может быть названо жизнью…». В. А. Неговский, 1986 г.
Длится несколько минут после прекращения кровообращения и дыхания. Продолжительность клинической смерти в обычных условиях не превышает 3–4 минуты. В особых условиях (гипотермия, фармакологическая защита) этот период продлевается до 15–16 минут. Обратимость состояния клинической смерти при отсутствии несовместимых с жизнью повреждений, вызванных травмой или болезнью, напрямую зависит от периода кислородного голодания нейронов головного мозга. Клинические данные свидетельствуют,
510
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/