4 курс / Акушерство и гинекология / Передовые_практики_в_акушерстве_и_гинекологии_Сост
.pdf
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
контролем левой руки, введенной во влагалище, ложку перемещают кпереди, пока она не установится в области правого теменного бугра. Перемещение ложки осуществляют осторожным надавливанием на ее нижнее ребро вторым пальцем левой руки. В данной ситуации правая ложка называется «блуждающей». Таким образом, ложки лежат друг против друга в левом косом размере таза.
При первой позиции переднего вида затылочного предлежания левая ложка всегда «фиксированная», правая — всегда «блуждающая» (рис. 13, 14).
Тракции производят согласно третьему тройному правилу: из широкой плоскости — на носки сидящего или стоящего акушера, из узкой плоскости — на колени сидящего или стоящего акушера, из плоскости выхода — на лицо сидящего или стоящего акушера.
Б) Полостные щипцы при затылочном предлежании, второй позиции, переднем виде. Головка располагается так же, как и при первой позиции, только стреловидный шов находится в левом косом размере; малый родничок определяется справа (вторая позиция), кпереди (передний вид) и ниже (затылочное предлежание) по отношению к большому родничку.
Щипцы следует накладывать в правом косом размере, так как стреловидный шов располагается в левом косом размере.
Первой вводят левую ложку в левую половину таза, а затем ее перемешают кпереди в переднебоковой отдел таза («блуждающая» ложка). Правую, «фиксированную» ложку сразу вводят в правый заднебоковой отдел таза. Таким образом, ложки размещают в правом косом размере таза бипариетально.
При второй позиции переднего вида затылочного предлежания левая ложка всегда «блуждающая», правая — всегда «фиксированная» (рис. 13, 14).
Тракции производят точно так же, как и при переднем виде первой позиции (согласно третьему тройному правилу), только головка вместе с щипцами по мере продвижения вперед будет проделывать поворот не против, а по часовой стрелке.
Рисунок 13. Полостные щипцы при переднем виде затылочного предлежания (первая и вторая позиции).
492
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Операция производится с участием роженицы: влекущая сила действует синхронно потугам.
Частота ВЭ плода, по данным литературы, за последние годы в развитых странах составляет от 2,7% до 6,3% от общего числа родов. В Англии при общем числе родов 652377 и 668195 в 2010 и 2011 гг. соответственно, частота ВЭ плода составила 6,2% и 6,3%.
«Вакуум-экстрактор — эффективный и безопасный инструмент родоразрешения. Пользуйтесь им с честью для улучшения исхода родов и параллельного снижения травматизма матери и плода! » Ch. S. Pope, J. P. O Grady (2007).
Взависимости от обстоятельств и опыта оператора, вакуум-экстрактор конкурирует
васпектах безопасности и эффективности с акушерскими щипцами.
Мягкие пластиковые чашечки экстрактора, в сравнении с щипцами, минимизируют травматические осложнения у матери и плода. Металлические чашечки, применяемые при необходимости ротации головки, сочетаются с большими тракциями и повышают вероятность серьезных травм мягких тканей головки плода.
В то время, как применение металлических чашечек требует обучения и опыта, пластиковые экстракторы легче в обращении и являются хорошим выбором в случаях низких и выходных пособий при переднем и заднем виде головного предлежания. По мнению некоторых специалистов, вакуум-экстракция проводится легче и с меньшей вероятностью ошибок при наложении.
Вакуум-экстрактор самостоятельно меняет направление и позволяет автоматически проводить тракции в необходимом направлении. Наложение его приемлемо при заднем виде затылочного предлежания и поперечном стоянии головки, когда инструмент способствует сгибанию головки. В сравнении с щипцами, вакуум-экстрактор требует меньше усилий, прикладываемых для осуществления тракций, меньше анестезии и сочетается с меньшей вероятностью повреждения влагалища и шейки матки. Кроме того, вакуум-экстракция сочетается с меньшей частотой проведения эпизиотомии и повреждения анального сфинктера.
Описание устройства вакуум-экстракторов.
Первым (1849 г.) описанием акушерского прибора, напоминающего ВЭ, был инструмент «воздухотрактор» (air tractor) Джеймса Симпсона. Только спустя 100 лет, в 1954 году в Швеции Т. Мальмстромом была создана новая модель ВЭ, которая служит прототипом всех современных приборов, и с того времени наметилась тенденция частичной замены акушерских щипцов.
Основными элементами современных ВЭ являются:
$$ |
Пластиковая чашечка разового пользования и связанный с ней тросик. |
$$ |
Ручной отсос для создания отрицательного давления. |
$$ |
Шкала индикатора разряжения. |
$$ |
Кнопка сброса отрицательного давления. |
На тросике имеется градуировка в сантиметрах, что позволяет врачу судить о высоте стояния головки плода в полости малого таза:
494
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Характеристики вакуум-экстракции плода:
$$ |
В сравнении с акушерскими щипцами, вакуум-экстракция плода часто является |
|
операцией выбора. |
$$ |
Соревнуется со щипцами из-за безопасности и эффективности. |
$$ |
Мягкие чашечки уменьшают материнскую и плодовую травму. |
$$ |
Meталлические чашечки используются при проблемах, связанных с поворотом. |
Недостатки вакуум-экстракции плода: |
|
$$ |
Может занять больше времени, чем операция наложения щипцов. |
$$ |
Требует сотрудничества со стороны пациентки. |
$$ |
Для предотвращения потери вакуума наложение чашечки и тракции должны про- |
|
водиться правильно. |
Показания к вакуум-экстракции: |
|
$$ |
Затяжной 2 период родов: слабость родовой деятельности, не поддающаяся кон- |
|
сервативной коррекции. |
$$ |
Неубедительное состояние плода (дистресс-синдром плода) во 2 периоде родов. |
$$ |
Запланированное укорочение 2 периода родов при наличии соматической пато- |
|
логии. |
$$ |
Затрудненное выведение головки при кесарево сечении. |
$$ |
Вакуум-экстракция плода может быть проведена также при асинклитическом |
|
вставлении головки и низком поперечном стоянии стреловидного шва. |
Случаи,когдапредпочтениеследуетотдаватьвакуум-экстракции,анеакушерским щипцам:
$$ |
Низкое расположение предлежащей части, особенно без проведения аналгезии |
|
ранее при данных родах. |
$$ |
Необходимость в ротации головки, в случаях, когда акушер не имеет опыта обра- |
|
щения с щипцами. |
$$ |
Предпочтения акушера или роженицы в случаях, когда приемлемо использовать |
|
оба инструмента. |
Противопоказания к вакуум-экстракции: |
|
$$ |
Срок беременности менее 36 недель и/или масса плода менее 2500 г. (на сроках |
|
34–36 недель вакуум-экстракция относительно противопоказана, а до 34 недель — |
|
противопоказана). |
$$ |
Множественные повреждения кожи головки плода (после проведения диагности- |
|
ческих процедур) в области наложения чашечки ВЭ. |
$$ |
Признаки нарушения остеогенеза у плода. |
$$ |
Генетически прогнозируемые нарушения гемостаза у плода. |
496 |
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
BB Ask for help — попросить о помощи (вызвать дополнительный персонал: анестезиолога, реаниматолога, неонатолога; подготовить стол для реанимации новорожденного).
BB Address the patient — обратиться к пациентке (объяснить ситуацию, принять решение о вакуум-экстракции плода вместе с пациенткой и взять письменное согласие на проведение процедуры).
BB Anesthesia adequate? — Адекватна ли анестезия? (рекомендуется местная (пудендальная) анестезия).
«B»:
BB Bladder empty — опорожнить мочевой пузырь.
«C»:
BB Cervix must be completely dilated — полное раскрытие зева (осмотреть вагинально: проверить, раскрыт ли маточный зев полностью).
Примечания: Положение роженицы при вакуум-экстракции плода — полусидя на родовом столе и с боковым наклоном, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, имеются упоры для стоп, бедра разведены в стороны. Показано опорожнение мочевого пузыря. Проведение ВЭ плода не требует применения анестезиологического пособия, так как в процессе оперативных родов значимо не нарушается биомеханизм родов. Кроме того, роженица должна активно участвовать в процессе родов, а, следовательно, использование методов анестезии, исключающих это — противопоказано. Можно произвести пудендальную анестезию.
«D»:
BB Determine position and think shoulder dystocia — определить позицию и учесть возможность развития дистоции плечиков.
«E»:
BB Equipment and Extractor ready — подготовить оборудование и вакуум-экстрактор. Примечания: Во время первого периода родов важно определить расположение швов и родничков. Во время второго периода определение ориентиров значительно затрудняется в связи с появлением родовой опухоли. При определении позиции необходимо запомнить, что передний (большой родничок) больше и образует крест, а задний (малый) родничок меньше и образует букву Y. При осмотре следует определить и степень конфигурации головки. Часто конфигурация головки является индикатором компрессии
и обычно подразделяется на следующие степени:
«0» (отсутствует) — кости отделены друг от друга, швы и роднички легко прощупываются.
$$ |
«1+» (легкая) — кости слегка соприкасаются друг с другом. |
$$ |
«2+» (средняя) — кости находят друг на друга, но их легко можно разъединить |
|
пальцем. |
$$ |
«3+» (выраженная) — кости находят друг на друга, но их нельзя легко разъединить |
|
пальцем. |
498
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
принимает положение стоя. При полостной вакуум-экстракции плода акушеру, возможно, будет удобнее встать на одно колено.
Рисунок 17. Расположение чашечки вакуум-экстрактора на головке плода.
Рисунок 18. Установка чашечки.
«G»:
BB Gentle traction — осуществите острожные тракции. Примечания:
$$ |
При начале потуг быстро увеличьте разрежение до 450–600 мм. рт. ст. (зеленая зона |
|
индикатора) в соответствии с протоколом. |
$$ |
Никогда не устанавливайте разрежение выше 620 мм. рт. ст. (красная зона индикатора). |
$$ |
Осуществляйте тракции по линии оси таза и продвигайте головку плода к промеж- |
|
ности с каждым сокращением матки. |
$$ |
Для достижения максимальной эффективности и наилучших результатов, осущест- |
|
вляйте тракцию в направлении, перпендикулярном чашечке. Однако, при проведе- |
500 |
|
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/ |