А — в широкой плоскости малого таза (-1 см от интерспинальной линии) — средние (полостные, атипичные) акушерские щипцы — возможны, но риск осложнений высок, техника выполнения крайне трудна.
В — в узкой плоскости малого таза (0, +1 см от интерспинальной линии) — применимы низкие (полостные, атипичные) акушерские щипцы.
С — в выходе из малого таза (+2, +3, +4, +5 см от интерспинальной линии) — применимы низкие (типичные) акушерские щипцы.
Показания к акушерским щипцам.
Акушер должен знать, что нет абсолютных показаний. Показанием для операции наложения акушерских щипцов служит возникшая опасность для матери или плода в период изгнания, которая может быть полностью или частично устранена быстрым родоразрешением.
Акушерские щипцы должны накладываться/использоваться в следующих случаях:
$$
Преэклампсия тяжелой степени, не поддающаяся консервативной терапии и тре-
бующая исключения потуг.
$$
Эклампсия во 2 периоде родов.
$$
Слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной коррекции
и сопровождающаяся длительным стоянием головки в одной плоскости. Затяжной
2 период родов.
$$
Кровотечения во 2 периоде родов, обусловленные ПОНРП, низким предлежанием
плаценты, разрывом сосудов пуповины при их оболочечном прикреплении.
Рождение последующей головки при тазовых предлежаниях.
$$
Кровотечение из места забора образцов крови плода.
$$
Гестационный срок менее 34 недель (на сроках 34–36 недель вакуум-экстракция
относительно противопоказана, а до 34 недель — противопоказана).
$$
Большая родовая опухоль.
$$
При невозможности (например, усталость) или нежелании женщины самостоя-
тельно тужиться.
$$
Предпочтения акушера или роженицы в случаях, когда приемлемо использовать
оба инструмента.
481
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Для наложения акушерских щипцов необходимы следующие условия:
$$
Наличие живого плода.
$$
Полное раскрытие маточного зева.
$$
Отсутствие плодного пузыря; если он цел, то перед операцией его надо вскрыть.
$$
Головка плода должна находиться в выходе или в полости малого таза, стреловид-
ный шов — в прямом или в одном из косых размеров.
$$
Соответствие размеров таза матери и головки плода (отсутствие тазово-головной
диспропорции).
$$
Возможность остановить процедуру и сменить тактику в случае неудачи.
Операция наложения акушерских щипцов может быть проведена только при наличии всех перечисленных условий. Акушер, приступая к наложению акушерских щипцов, должен иметь четкое представление о биомеханизме родов, которому придется искусственно подражать. Необходимо ясно представлять, какие моменты биомеханизма родов головка плода уже проделала и какие ей предстоит совершить во время тракций.
Противопоказания к акушерским щипцам:
$$
Относительные противопоказания — недоношенность и крупный плод.
$$
Переношенность — акушерские щипцы не противопоказаны, но использовать их
Операция акушерских щипцов состоит из пяти основных моментов:
$$
Первый момент — введение и размещение ложек.
$$
Второй момент — замыкание щипцов.
$$
Третий момент — пробная тракция.
$$
Четвертый момент — извлечение головки.
$$
Пятый момент — снятие щипцов.
J. Bachman в 1989 году предложил мнемоническое правило «ABCDEFGHIJ» для наложения акушерских щипцов.
Алгоритм «ABCDEFGHIJ» при акушерских щипцах. «A»:
BB Ask for help — попросить о помощи (вызвать дополнительный персонал: анестезиолога реаниматолога, неонатолога; подготовить стол для реанимации новорожденного).
BB Address the patient — обратиться к пациентке (объяснить ситуацию, принять решение о наложении акушерских щипцов вместе с пациенткой и взять письменное согласие на проведение процедуры).
BB Anesthesia adequate? — адекватна ли анестезия? (обезболить роженицу).
«B»:
482
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
BB Cervix completely dilated — зев полностью раскрыт (осмотреть вагинально: проверить, раскрыт ли маточный зев полностью).
Примечания: Операцию наложения акушерских щипцов проводят в положении роженицы на спине с ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. Перед операцией мочевой пузырь должен быть опорожнен. Наружные половые органы и внутренние поверхности бедер обрабатывают дезинфицирующим раствором. Руки акушера обрабатывают, как для хирургической операции. Выбор метода обезболивания определяет состояние женщины и показания к проведению операции. В тех случаях, когда активное участие женщины в родах представляется целесообразным (слабость родовой деятельности или/и дистресс-синдром плода у соматически здоровой женщины), операция может быть выполнена с применением длительной перидуральной анестезии. Однако, при наложении полостных акушерских щипцов у соматически здоровых женщин, целесообразно применение наркоза, так как наложение ложек на головку, находящуюся в полости малого таза, является сложным моментом операции, требующим устранения сопротивления мышц тазового дна. У рожениц, которым потуги противопоказаны, операцию выполняют под наркозом. Анестезия не должна оканчиваться после извлечения ребенка, так как операция наложения полостных акушерских щипцов сопровождается контрольным ручным обследованием стенок полости матки и восстановлением промежности в случае ее рассечения.
«D»:
BB Determine position of fetal head — определить положение головки и вставление головки плода.
BB Think of shoulder dystocia — подумать о возможной дистоции плечиков.
«E»:
BB Equipment ready — проверить, готово ли оборудование. Сложить акушерские щипцы. Помните, что замок находится всегда на левой ложке, которую надо взять левой рукой, чтобы соединить с правой ложкой. Крючки Буша в сложенных щипцах должны всегда быть обращены в разные стороны латерально (наружу). Затем ложки акушерских щипцов нужно поставить перед собой таким образом, чтобы левая и правая ложки легли рядом — левая слева, правая справа.
Примечания: Непосредственно перед наложением щипцов необходимо провести тщательное влагалищное исследование (лучше исследование проводить четырьмя пальцами) с целью подтверждения наличия условий для проведения операции и определения места положения головки по отношению к плоскостям малого таза. В зависимости от положения головки, определяют, какой вариант операции будет применен (полостные или выходные акушерские щипцы).
«F»:
BB Forceps ready — готовность к применению щипцов, введение ложек и замыкание щипцов.
483
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
При введении ложек существует первое«тройное»правило(классическое акушерство):
1.Щипцы вводятся в родовые пути отдельными ложками и только после этого замыкаются в замке.
2.Левую ложку берут в левую руку и вводят в левую сторону таза матери; левая ложка имеет замок и потому ее вводят первой под контролем правой руки акушера.
3.Правую ложку берут в правую руку и вводят в правую сторону таза матери; правую ложку вводят под контролем левой руки акушера.
Примечания: Для контроля за положением левой ложки, акушер вводит во влагалище полуруку — четыре пальца (кроме первого) правой руки. Полурука должна быть обращена ладонной поверхностью к головке, и ее вводят между головкой и левой боковой стенкой таза. Правый палец остается снаружи и отводится в сторону. После введения полуруки приступают к наложению ложки.
Рукоятку щипцов захватывают особым образом: по типу писчего пера (у конца рукоятки напротив большого пальца помещаются указательный и средний пальцы) или по типу смычка (напротив большого пальца вдоль рукоятки располагают широко расставленные четыре других). Особый вид захвата ложки щипцов позволяет избежать приложения силы при ее введении. В случае какого бы ни было сопротивления при введении ложек, силой преодолевать препятствие нельзя! Перед введением ложки в родовые пути рукоятку щипцов отводят в сторону и располагают параллельно противоположной паховой складке, то есть при введении левой ложки параллельно правой паховой складке, и наоборот. Верхушку ложки помещают на ладонной поверхности полуруки, находящейся во влагалище. Заднее ребро ложки располагают на боковой поверхности четвертого пальца, и оно опирается на отведенный большой палец. Продвижение ложки вглубь родового канала нужно совершать
всилу собственной тяжести инструмента и за счет подталкивания нижнего ребра ложки первым пальцем правой руки. При этом траекторией движения конца рукоятки должна быть дуга. Рукоятку щипцов по мере введения ложки опускают книзу, и она принимает горизонтальное положение.
Полурука, находящаяся в родовых путях, служит рукой-проводником и контролирует правильность направления и расположения ложки. С ее помощью акушер следит, чтобы верхушка ложки не направлялась в свод, на боковую стенку влагалища и не захватила край шейки матки.
После введения левой ложки, чтобы избежать смещения, ее передают ассистенту. Далее под контролем левой руки акушер вводит правой рукой правую ветвь в правую половину таза так же, как и левую.
Если ложки введены правильно, они должны лежать горизонтально, в чем можно убедиться по горизонтальному расположению крючков Буша. Рукоятка должна совпадать с сагиттальной медиальной линией тела роженицы, составляя как бы продолжение влагалищной трубки, а также совпадать с проводной точкой на предлежащей части плода.
484
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АКУШЕРСКИЕЩИПЦЫ.ВАКУУМ-ЭКСТРАКЦИЯПЛОДА
Ложки на головке плода размещаются согласно второму«тройному»правилу(классическое акушерство) (рис. 7):
1.Длинник их проходит через уши, от затылка к подбородку, вдоль большого косого размера (diameter mento-occipitalis).
2.При этом ложки захватывают головку в наибольшем поперечнике так, чтобы теменные бугры находились в окнах ложек щипцов.
3.Линия рукояток щипцов обращена к ведущей точке головки.
Для замыкания щипцов левую рукоятку берут в левую руку, а правую — в правую руку так, чтобы первые пальцы располагались на крючках Буша, а сами рукоятки были охвачены остальными четырьмя пальцами. После этого рукоятки сближают и замыкают щипцы. Внутренние поверхности рукояток щипцов не всегда вплотную прилегают друг к другу, так как расстояние между ложками в головной кривизне равно 8 см, а поперечный размер головки может быть большим. В таких случаях между рукоятками вкладывают стерильную салфетку, сложенную в 2–4 раза. Этим предотвращают чрезмерное сжатие головки и достигают хорошее прилегание ложек щипцов к головке. Замкнув щипцы, следует произвести тщательное обследование, не захвачены ли ими мягкие ткани (влагалище, часть маточного зева), еще раз убедиться, выполнено ли второе тройное правило.
Этот момент позволяет убедиться в правильном наложении щипцов и отсутствии угрозы их соскальзывания. Он требует особого расположения рук акушера. Акушер правой рукой обхватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на крючках Буша. Левую кисть он кладет на тыльную поверхность правой, вытягивает указательный или средний палец и касается им головки плода в области ведущей точки. Если щипцы наложены правильно, то во время пробной тракции кончик пальца все время соприкасается с головкой плода. В противном случае он удаляется от головки, что
485
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
свидетельствует о том, что щипцы наложены неправильно и, в конце концов, произойдет их соскальзывание. В этом случае щипцы необходимо переложить.
Рисунок 8. Пробная тракция.
«H» — собственно тракции:
BB Handle elevated vertically, to follow J-shaped pelvic curve — рукоятку поднимают вверх, чтобы следовать J-образному изгибу таза.
После пробной тракции приступают к извлечению головки. Для этого указательный и безымянный пальцы правой руки располагают на крючках Буша, средний — между расходящимися ветвями щипцов (или вытянутым и соприкасающимся с головкой плода), а большим пальцем и мизинцем охватывают рукоятки по сторонам. Левой рукой захватывают конец рукоятки снизу (рис. 9).
Рисунок 9. Расположение рук акушера при тракциях.
486
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АКУШЕРСКИЕЩИПЦЫ.ВАКУУМ-ЭКСТРАКЦИЯПЛОДА
При извлечении головки щипцами необходимо учитывать характер, силу и направление тракций. Тракции головки щипцами должны подражать естественным схваткам. Для этого следует:
$$
имитировать схватку по силе: начинать тракции не резко, а слабым потягиванием,
постепенно его усиливать и вновь ослаблять
$$
производя тракции, не развивать чрезмерную силу и не увеличивать ее, откидывая
туловище назад или упираясь ногой в край стола
$$
между отдельными тракциями необходимо делать паузу в 0,5–1 минуту
$$
после 4–5 тракций размыкать щипцы и давать отдых головке на 1–2 минуты
$$
стараться производить тракции одновременно со схватками, усиливая таким обра-
зом естественные изгоняющие силы; если операцию производят без наркоза, надо
заставлять роженицу тужиться во время тракции.
Недопустимы качательные, вращательные маятникообразные движения. Следует помнить, что щипцы — влекущий инструмент и тракции нужно производить плавно в одном направлении.
Направление тракции определяет третье «тройное» правило — «три позиции — три тракции» (классическое акушерство) (рис. 10):
1.Первое направление тракции или первая позиция (от широкой части полости малого таза к узкой) — сверху вниз, соответственно проводной оси таза (на носки сидящего или стоящего акушера).
2.Второе направление тракции или вторая позиция (от узкой части полости малого таза до плоскости выхода) — в направлении на себя (на колени сидящего или стоящего акушера).
3.Третье направление тракции или третья позиция (выведение головки в щипцах) — снизу вверх (на лицо сидящего или стоящего акушера).
Положение акушера во время тракций: сидя или стоя.
Рисунок 10. Направление тракций при использовании акушерских щипцов.
487
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Направление тракций при положении головки в широкой части полости малого таза: сверху вниз (на носки сидящего или стоящего акушера).
Направление тракций при положении головки в узкой части полости малого таза: в направлении на себя (на колени сидящего или стоящего акушера).
Направление тракций при положении головки в выходе таза: снизу вверх (на лицо сидящего или стоящего акушера).
При расположении головки в выходе малого таза для извлечения головки может быть использован прием Пежо (рис. 11). При этом приеме функции обеих рук заключаются в том, что они одновременно действуют в перпендикулярных друг другу направлениях — одна рука (на конце рукоятки щипцов) делает извлечение головки наружу, а другая (на замке), надавливая на щипцы сверху, стремится отодвинуть головку от симфиза и дать ей направление по проводной оси таза.
Рисунок 11. Прием Пежо.
«I»:
BB Evaluate for incision (episiotomy) — оценить целесообразность эпизиотомии. Рассечение промежности может быть проведено как перед введением ложек щипцов, так и во время тракций. Вопрос о проведении эпизиотомии решается индивидуально.
«J»:
BB Remove forceps when jaw is reachable — снятие щипцов. Щипцы снимаются, когда из половой щели рождается нижняя челюсть плода. Щипцы осторожно размыкают, раздвигают обе ложки, берут каждую ложку в соответствующую руку и снимают так, как они накладывались, только в обратном порядке: сначала — правую, затем — левую ложку.
Затруднения при наложении акушерских щипцов.
1. При введении ложек можно встретить следующие затруднения: $$ Верхушка ложки упирается во что-то и не продвигается глубже, что может быть обу-
словлено попаданием верхушки ложки в складку влагалища или (что более опасно)
488
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АКУШЕРСКИЕЩИПЦЫ.ВАКУУМ-ЭКСТРАКЦИЯПЛОДА
в его свод. В таких случаях пальцами руки-проводника надо найти во что упирается
верхушка ложки и обойти это препятствие; ни в коем случае нельзя преодолевать
препятствие силой. Чтобы избежать этого осложнения, следует заранее вводить
руку-проводник на достаточную глубину.
$$
Нельзя провести руку-проводник достаточно глубоко, так как пространство меж-
ду головкой и боковой стенкой таза чрезмерно узко. В таких случаях надо ввести
руку-проводник несколько кзади, ближе к крестцовой впадине, и в этом же на-
правлении ввести ложку щипцов. Чтобы разместить ложку в поперечном размере
таза, ее следует переместить. Для этого, действуя рукой-проводником на заднее
ребро ложки, передвигают ее кпереди и смещают в нужном направлении и на
требуемое расстояние.
2. При замыкании щипцов можно встретить следующие затруднения:
$$
Замок не закрывается, так как ложки размещены на головке не в одной плоскости.
Надо ввести пальцы во влагалище и исправить положение ложки.
$$
Замок не закрывается, так как одна из ложек введена выше другой. Надо ввести
глубже ту ложку, которая была введена недостаточно глубоко; это перемещение
следует производить под контролем полуруки, которую для этой цели вводят во
влагалище.
$$
Замок закрылся, но рукоятки щипцов сильно расходятся. Это происходит от того,
что ложки легли не на поперечник головки, а захватили ее косо. Чтобы устранить
это, надо исправить положение ложек на головке. Следует снять ложки, произвести
повторно влагалищное исследование, чтобы точно определить положение головки, и снова наложить щипцы. Сильное расхождение концов рукояток может быть также результатом того, что обе ложки введены недостаточно высоко и головная кривизна не прилегает к головке на всем протяжении. Если поперечный размер головки плода более 8 см и рукоятки щипцов не прилегают плотно друг к другу, то между рукоятками щипцов вкладывают сложенную вчетверо пеленку, что предотвращает чрезмерное давление на головку плода.
3. При извлечении головки можно встретить следующие затруднения:
Трудно определить, в каком направлении производить тракции. Надо заставить роженицу потужиться: по движению рукояток будет видно, куда в данный момент следует направить влечение.
$$ Головка не продвигается по родовым путям, несмотря на несколько произведенных тракций. Такое затруднение при извлечении головки может возникнуть, почти исключительно, в результате неправильного направления тракции. Следует повторным исследованием проверить положение головки в тазу и, если надо, исправить расположение ложек. В том случае, если продвижения головки все же не происходит, нельзя применять грубую силу.
$$ Ложки соскальзывают с головки. Это очень грозное осложнение. Если его не заметить вовремя, ложки могут сорваться с головки и причинить роженице тяжелые
489
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
повреждения. Чтобы своевременно заметить соскальзывание щипцов с головки, следует, помимо пробного влечения, применять повторную проверку положения головки в тазу и положение ложек на головке. Иногда на соскальзывание щипцов указывает то, что рукоятки их начинают расходиться. Различают вертикальное и горизонтальное соскальзывание. Вертикальным называют такое соскальзывание, когда верхушки ложек, расходясь все больше и больше, и при тракциях вытягиваются через головку наружу. При горизонтальном соскальзывании щипцы соскальзывают наружу не прямо через головку, а как бы сползают с головки вверх и вниз. При признаках соскальзывания щипцов надо немедленно прекратить тракцию, снять щипцы и наложить заново.
Выходные щипцы.
Выходными называют щипцы, накладываемые на головку, стоящую в выходе малого таза стреловидным швом в прямом размере последнего. Внутренний поворот головки завершен. Головка стоит на тазовом дне, вся крестцовая впадина, в том числе и область копчика, занята головкой, седалищные ости не достигаются. Наибольшая окружность находится в плоскости выхода, занята головкой, стреловидный шов в прямом размере выхода из полости таза. Малый родничок определяют ниже большого (головка согнута — затылочное предлежание) и расположен впереди (передний вид) или сзади (задний вид). Ложки вводят по правилам, описанным ранее: сначала левую ложку в левую сторону таза роженицы, затем правую ложку — в правую сторону. Левую ветвь держат левой рукой, правую — правой. Рукой-проводником при введении левой ложки служит правая полурука и наоборот. Ложки вводят в поперечном размере таза. Рукоятки щипцов расположены горизонтально. Ложки захватывают головку в поперечнике и располагаются по направлению от затылка через уши к подбородку. Линия, образующая мысленное продолжение рукояток щипцов, упирается в ведущую точку при затылочном предлежании.
А) Выходные щипцы при переднем виде затылочного предлежания.
Чтобы представить себе все особенности тракций, надо вспомнить те движения, которые совершает головка, проходя выход таза в переднем виде затылочного предлежания (биомеханизм родов). Головка продвигается несколько книзу и достигает тазового дна. Затылок все более и более показывается из половой щели. Подзатылочная ямка подходит под нижний край симфиза. После этого головка начинает разгибательное движение и рождается сначала темя, затем лоб и лицо. Из этого следует, что тракции надо производить сначала книзу и на себя до тех пор, пока подзатылочная ямка подойдет под нижний край симфиза. Тогда тракции направляют все больше и больше вверх, вследствие чего головка разгибается и прорезывается окружностью, проходящей через малый косой размер (рис. 12).
Рисунок 12. Выходные щипцы при переднем виде затылочного предлежания.
490
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
