4 курс / Акушерство и гинекология / Передовые_практики_в_акушерстве_и_гинекологии_Сост

Передовыепрактикивакушерствеигинекологии

АКУШЕРСКИЕЩИПЦЫ.ВАКУУМ-ЭКСТРАКЦИЯПЛОДА

Вагинальные родоразрешающие операции.

К влагалищным родоразрешающим операциям относятся операции наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец. Подходы к применению различных родоразрешающих операций в современном акушерстве в значительной степени определяются с позиций перинатальной охраны плода. В большинстве случаев

вцелях получения полноценного ребенка предпочтение отдается абдоминальному родоразрешению посредством операции кесарева сечения. В связи с неблагоприятными исходами для плода в современном акушерстве редко применяются вакуум-экстракция плода и наложение акушерских щипцов. Необходимость применения акушерских щипцов

вплановом порядке нередко вытесняется выбором кесарева сечения. В то же время для экстренного родоразрешения наложение акушерских щипцов или вакуум-экстракция плода во многих случаях является операцией выбора.

Акушерские щипцы

«Акушерскими щипцами» называют операцию, при которой живой плод извлекают из родовых путей с помощью акушерских щипцов. Акушерские щипцы — это инструмент, применяемый для извлечения за головку живого доношенного плода через естественные родовые пути. Они предназначены для того, чтобы плотно обхватить головку и заменить изгоняющие силы влекущей силой врача. Щипцы служат только влекущим инструментом, но не ротационным и не компрессионным.

Устройство и модели акушерских щипцов.

Щипцы имеют две ветви, которые соединяются друг с другом посредством замка. Каждая ветвь состоит из трех частей: ложки, элемента замка и рукоятки. Ложка имеет вырез (окно), закругленные ребра — верхнее и нижнее. Ложки выгнуты кнаружи и вогнуты изнутри, соответственно форме головки плода. Эту кривизну ложек называют головной кривизной. Ребра ложек также изогнуты соответственной форме таза, этот изгиб называют тазовой кривизной.

Существуют различные модели акушерских щипцов (рис. 1). Некоторые модели щипцов могут иметь изгиб в середине ветвей — промежностная кривизна (щипцы Пайпера). Русские щипцы прямые, не имеют тазовой кривизны (Лазаревича, Правосуда, Гумилевского). Аналог прямых щипцов за рубежом — модель Килланда. Замок соединяет ветви щипцов. По устройству замка различают несколько моделей или типов щипцов:

а) русские щипцы (Лазаревича) — замок свободно подвижен б) английские щипцы (Симпсона) — замок умеренно подвижен

472

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Передовыепрактикивакушерствеигинекологии

замок более подвижным. Ветви этих щипцов имеют длину 35 см (рукоятки — 15 см, ложки — 20 см), ветви перекрещиваются почти посередине, замок устроен просто и допускает значительную подвижность. Замок расположен на левой ветви, а правая ветвь имеет утончение, предназначенное для вкладывания в замок. Наибольшее расстояние между внутренними поверхностями сложенных ложек (головная кривизна) равно 8 см, расстояние между верхушками ложек равно 2,5 см. Тазовая кривизна щипцов незначительная. Масса щипцов Симпсона-Феноменова — 500 гр. Щипцы Симпсона-Феноменова наиболее подходят в случаях рождения плодов с крупной головкой и значительной конфигурацией. Инструмент также считается общецелевым и имеется во многих родильных отделениях.

Рисунок 2. Акушерские щипцы Симпсона-Феноменова.

Для правильного понимания техники наложения акушерских щипцов необходимо знать строение головки плода (рис. 3) и таза матери.

Рисунок 3. Строение головки плода.

474

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Передовыепрактикивакушерствеигинекологии

соединяет середины пластинок вертлужных впадин той или другой стороны. Он равен также 12,5 см. Плоскость широкой части по своей форме приближается к кругу.

3.Плоскость узкой части полости малого таза проходит спереди через нижний край лонного сочленения, с боков — через седалищные ости, сзади — через крестцово-коп- чиковое сочленение. Прямой размер — от нижнего края лонного сочленения к крестцо- во-копчиковому — равен 11,5 см. Поперечный размер — между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных остей — равен 10,5 см.

4.Плоскость выхода из малого таза проходит спереди через нижний край лонной дуги, по бокам — через внутренние поверхности седалищных бугров и сзади — через верхушку копчика. Прямой размер — от середины нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика — равен 9,5 см. Прямой размер выхода, благодаря подвижности копчика, может удлиняться в родах на 1–2 см, чем достигается его увеличение до 11 см. Поперечный размер — между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров — равен 11 см.

Таблица 1. Размеры плоскостей малого таза.

В 1998 году Американский Колледж Акушеров-Гинекологов принял новую классификацию положения предлежащей части плода в полости малого таза и типов накладываемых щипцов. В пересмотренной классификации, вместо описания родового канала при помощи плоскостей использовались сантиметры. Так, положение предлежащей части описывалось относительно линии, соединяющей седалищные кости (интерспинальная линия), то есть выше или ниже ее в сантиметрах (от 0 до 5).

Основной плоскостью, которую должна преодолеть головка плода является плоскость, проходящая на уровне седалищных остей, она обозначается как 0 плоскость (или интерспинальная). Плоскости малого таза, лежащие ниже 0 (интерспинальной) плоскости, обозначаются как +1, +2, +3, +4, +5 см. А плоскости, лежащие выше 0 плоскости, обозначаются как -1, -2, -3, -4 и -5 см (рис. 4).

Рисунок 4. Плоскости малого таза и расположение головки плода (ACOG, 1998).

476

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Передовыепрактикивакушерствеигинекологии

Одним из условий для использования акушерских щипцов является расположение проводной точки предлежащей части плода (головки) на уровне седалищных остей (интерспинальная линия) или ниже них, то есть, акушерские щипцы можно применить, если головка плода расположена на уровне 0, +1 см (узкая плоскость малого таза) или +2, +3, +4, +5 см (плоскость выхода из полости малого таза). Из классификации видов накладываемых щипцов были удалены редкие и чрезмерно травматичные виды операции полостных щипцов.

Классификация акушерских щипцов в зависимости от расположения головки плода (табл. 3, рис. 6).

1. Высокие (полостные, атипичные) акушерские щипцы.

Классическое Советское акушерство:

1.Головка над входом в малый таз. Головка свободно стоит над входом в малый таз. Крестцовая впадина, внутренняя поверхность симфиза и безымянные линии свободны, мыс достижим, головка находится в нейтральном положении (ни согнута, ни разогнута), самая низкая часть головки находится выше или во входе в малый таз, стреловидный шов

впоперечном размере.

2.Головка во входе в малый таз малым сегментом. Небольшой сегмент головки вступил во вход малого таза, наибольшая ее окружность находится над входом в таз. Головка неподвижна, крестцовая впадина и внутренняя поверхность симфиза свободна, мыс достижим согнутым пальцем, малый родничок ниже большого, стреловидный шов в слегка косом размере.

3.Головка плода во входе в таз большим сегментом. Наибольшая окружность головки прошла через вход в таз, головка плода неподвижна, хорошо фиксирована. Заняты верхняя треть симфиза и крестца, мыс недостижим, седалищные ости легко прощупываются, малый родничок ниже большого, стреловидный шов в одном из косых размеров.

ACOG: Расположение головки 3/5–4/5–5/5 (снаружи), -2, -3, -4, -5 см (вагинально). Стреловидный шов в косом размере: поворот головки может как не превышать 45% от прямого размера плоскости входа в малый таз, так и превышать поворот в 45% (в зависимости от вида позиции).

Высокие (полостные, атипичные) акушерские щипцы противопоказаны и не включены

вклассификацию ни в классическом Советском акушерстве, ни в рекомендациях ACOG.

2.Средние (полостные, атипичные) акушерские щипцы.

Классическое Советское акушерство: Головка плода в широкой части полости таза, две трети симфиза и верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой. Свободно прощупываются IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости. Стреловидный шов в одном из косых размеров.

478

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Передовыепрактикивакушерствеигинекологии

• Поворот не превышает 45%<P_tab>• Поворот превышает 45%<Bul_tab> Головкана

3 плоскости и занимает всю внутреннюю поверхность крестца и симфиза. Седалищные ости не достигаются. Стреловидный шов в одном из косых размеров, ближе к прямому.

Средние (полостные, атипичные) Возможно использовать, но трудно и опасно! Расположение головки 2/5 (снаружи), -1 см (вагинально).

Стреловидный шов в косом размере:

• Поворот не превышает 45%<P_tab>• Поворот превышает 45%<Bul_tab> Головкана

2 плоскости и занимает 2/3 симфиза и верхнюю половину крестцовой впадины. Свободно прощупываются седалищные ости. Стреловидный шов в одном из косых размеров.

Высокие щипцы (полостные,атипичные)Не используются. Расположениеголовки 3/5–4/5 (снаружи), -2, -3, -4, -5 см (вагинально).

Стреловидный шов в косом размере:

• Поворот не превышает 45%<P_tab>• Поворот превышает 45%<P_tab>В классифи-

кацию не включены. <Bul_tab> Головка на 1 плоскости и занимает 1/3 симфиза и крестца, мыс недостижим, седалищные ости легко прощупываются. Стреловидный шов в одном из косых размеров. В классификацию не включены.

Типичные (выходные) акушерские щипцы предназначены только для тракций (влечения) головки плода с целью ее разгибания. Накладываются на головку, расположенную в выходе малого таза — стреловидный шов расположен в прямом размере.

Атипичные (полостные щипцы: низкие, средние) предназначены для ротации (нетипичная функция для щипцов) с целью завершения головкой внутреннего поворота и тракций головки плода для ее последующего разгибания. Накладываются на головку в узкой и, крайне редко, в широкой плоскости малого таза, когда стреловидный шов находится в одном из косых размеров и еще не завершила внутренний поворот.

Рисунок 6. Виды щипцов, в зависимости от расположения головки в малом тазу.

480

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/