4 курс / Акушерство и гинекология / Передовые_практики_в_акушерстве_и_гинекологии_Сост

КЕСАРЕВОСЕЧЕНИЕ

КЕСАРЕВОСЕЧЕНИЕ

Кесарево сечение.

Основной принцип перинатального акушерства заключается в обеспечении здоровья матери, плода и новорожденного, что в ряде случаев требует быстрого и бережного родоразрешения. В последние десятилетия именно кесарево сечение стало инструментом, позволяющим сохранить здоровье и матери, и ребенку. Однако кесарево сечение является наиболее важным фактором риска послеродовых инфекционных осложнений, увеличивая их в 5–20 раз. Достижения в области анестезиологии-реаниматологии, антибактериальной терапии, технике операции создали условия для безопасного оперативного родоразрешения. Однако существуют спорные вопросы по показаниям к оперативному родоразрешению, технике операции кесарева сечения, послеоперационному ведению.

Эпидемиология.

Кесарево сечение (КС) — наиболее часто производимая полостная операция, по частоте превосходящая даже аппендэктомию и грыжесечение вместе взятых. По данным ВОЗ, ее выполнение по медицинским показаниям показано примерно при 10–15% беременностей, однако реальная частота КС в большинстве стран уже значительно превысила этот показатель и продолжает расти быстрыми темпами во всем мире. Сегодня частота кесарева сечения в большинстве развитых стран Европы и США варьирует от 23 до 33%, а в отдельные годы достигала 44%. Если обратиться к рекомендациям ВОЗ, то оптимальная для благополучных исходов как для матери, так и для плода частота кесарева сечения не должна превышать 5–10%. По мнению F. Althabe и J. Belizan, повышение частоты абдоминального родоразрешения до 15% является фактором риска развития перинатальной и материнской заболеваемости и смертности.

Определение.

Кесарево сечение (КС) — родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекаются через произведенный разрез на матке.

Код(ы) по МКБ-10:

О82 — Одноплодные роды путем кесарева сечения О82.0 — Проведение элективного кесарева сечения О82.1 — Проведение срочного кесарева сечения О82.2 — Проведение кесарева сечения с гистерэктомией

О82.8 — Другие одноплодные роды путем кесарева сечения О82.9 — Роды путем кесарева сечения неуточненного О84.2 — Роды многоплодные полностью путем кесарева сечения

Разновидности кесарева сечения.

451

КЕСАРЕВОСЕЧЕНИЕ

ния [А] $$ определение размеров плода клинически и по ультразвуковым данным не может

точно выявить плодово-тазовую диспропорцию [В]

8.Анатомические препятствия родам через естественные родовые пути (опухоли шейки матки, низкое (шеечное) расположение большого миоматозного узла, рубцовая деформации шейки матки и влагалища после пластических операций на мочеполовых органах, в том числе зашивание разрыва промежности III-IV степени в предыдущих родах)

9.Угрожающий или начавшийся разрыв матки

10.Преэклампсия тяжелой степени, HELLP-синдром или эклампсия при беременности

ив родах при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути

11.Соматические заболевания, требующие исключения потуг (декомпенсация сердеч- но-сосудистых заболеваний, осложненная миопия и др.)

12.Неубедительное состояние плода во время беременности, родов — при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути

13.Выпадения пуповины

14.Некоторые формы материнской инфекции (например, ВИЧ, активация генитального герпеса):

$$ при гепатите В нет доказательств, что плановое кесарево сечение снижает риск передачи инфекции новорожденному, поэтому оно не требуется [В]

$$ при гепатите С не требуется плановое кесарево сечение, так как риск передачи

инфекции не снижается [С]

$$ женщины с первичным генитальным герпесом в III триместре должны быть родоразрешены путем планового кесарева сечения [С]

$$ женщины с рецидивирующим ВПГ должны быть информированы о недоказанном эффекте планового кесарева сечения в плане передачи новорожденному, и плановое кесарево сечение не требует рутинного использования [С]

15.Некоторые аномалии развития плода (гастрошизис, омфалоцеле, крестцово-коп- чиковая тератома больших размеров и др.) и нарушение коагуляции у плода

16.Отсутствие эффекта от родовозбуждения

17.Аномалии родовой деятельности, неподдающиеся медикаментозной терапии

18.Отягощенный акушерский анамнез (перинатальные потери, рождение травматичного ребенка, ребенок-инвалид)

19.Кесарево на умирающей

Примечания:

1.Кесарево сечение также может проводиться по другим, редким показаниям.

2.Преждевременные роды ассоциируются с повышенной неонатальной заболеваемостью и смертностью. Однако эффект планового кесарева сечения в улучшении этих показателей не доказан, поэтому кесарево сечение не применяется рутинно [С].

453

КЕСАРЕВОСЕЧЕНИЕ

У здоровых женщин с неотягощенной беременностью перед операцией не должны рутинно использоваться следующие методы обследования:

-гемостазиограмма

-предоперационное УЗИ для определения локализации плаценты, так как это не улучшает исходы операции [С]

Хирургическая техника кесарева сечения. $$ Положение женщины может быть на спине или с боковым наклоном («боковой

наклон при кесаревом сечении» (Wilkinson С., 2006 г.)). В настоящее время рекомендуется, чтобы операционный стол для проведения кесарева сечения имел 15° бокового наклона, поскольку он снижает уровень материнской гипотензии [А].

$$ Разрез кожи может быть вертикальный (по средней или парамедианной линии) или поперечный в нижней части живота (Pfannenstiel, Joel-Cohen, Пелоси, Maylard, Mouchel) (рис. 1).

$$ Предпочтительней поперечный разрез в связи с меньшим болевым синдромом в послеоперационном периоде и лучшим косметическим эффектом [В]. Из поперечных разрезов предпочтительней разрез по Joel-Cohen, в связи с уменьшением длительности оперативного вмешательства и снижением частоты послеоперационной гипертермии [А].

$$ При нарушении свертываемости крови и риске кровотечения рекомендуется нижнесрединный разрез.

Рисунок 1. Основные виды разрезов на коже при операции кесарева сечения.

Таблица1.Преимуществаинедостаткинижнесрединнойлапаротомииипоперечного надлобковогоразреза.

Вид разреза на коже Преимущества Недостатки

455

КЕСАРЕВОСЕЧЕНИЕ

щением мочевого пузыря до выполнения разреза на матке, является профилактикой его ранения и обеспечивает условия перитонизации маточной раны после ушивания. Данное положение было внедрено в акушерскую практику в конце XVIII столетия, когда частота инфекционных осложнений была значительной, и предполагалось, что брюшина создает барьер, достаточный для предупреждения распространения инфекции.

$$ В настоящее время доказано, что исключение этого этапа операции кесарева сечения не ведет к возрастанию частоты инфицирования и спаечного процесса в послеоперационном периоде, а сочетается с сокращением продолжительности оперативного вмешательства, снижает риск травмы мочевого пузыря, уменьшает потребность в приеме анальгетиков (рис. 3).

Рисунок 3. Вскрытие пузырно-маточной складки.

Техника разреза на матке.

Существуют следующие виды разреза на матке (рис. 4,5):

1.Поперечный разрез нижнего сегмента матки

2.Низкий вертикальный

3.«Классический» или корпоральный (по Сангеру)

4.Т-образный или J-образный разрез

Риск разрыва матки при последующей беременности и в родах при корпоральном расположении рубца и перевернутого Т-образного разреза, составляет от 4 до 9%; для вертикального разреза в нижнем сегменте матки — от 1% до 7%, и для поперечного разреза в нижнем сегменте матки — от 0,2% до 1,5% (ACOG 1999).

Современные руководства рекомендуют повторное кесарево сечение для женщин с предшествующим классическим или Т-якорным разрезом на матке (ACOG 1999).

При проведении Т-якорного или J-образного, классического разрезов на матке, а также миомэктомии во время данной операции, помимо документального оформления в истории

457

КЕСАРЕВОСЕЧЕНИЕ

А. Поперечный разрез В. J-образный разрез С. Т-образный разрез.

D.Вертикальный «классический», корпоральный разрез.

Кпреимуществам поперечного разреза на матке относятся меньшая травматизация матки, снижение кровопотери, хорошая перитонизация и снижение риска разрыва матки.

Кнедостаткам поперечного разреза на матке относятся риск травмы сосудистого пучка и затрудненной извлечение плода.

Методы проведения поперечного разреза на матке.

Техника проведения разреза на матке показана на рисунках 6,7.

Рисунок 6. Техника проведения поперечного разреза матки в нижнем маточном сегменте:

-тонкий разрез стенки матки скальпелем

-вход в полость матки

-расширение разреза латерально указательными пальцами.

459