4 курс / Акушерство и гинекология / Передовые_практики_в_акушерстве_и_гинекологии_Сост

СЕПТИЧЕСКИЙШОК

ратами первой линии, использующимися у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком. Норадреналин может оказаться более эффективным при коррекции гипотензии, так как при его применении возможно исключить вероятность развития тахикардии, чего не наблюдается при использовании допамина. Предположено, что при использовании норадреналина существует потенциально большая вероятность выживания больных.

2.Допамин, в дозе до 10 мкг/кг/мин является агонистом α- и β-адренорецепторов. Этот препарат является приемлемой альтернативой для пациентов, которым необходимо введение комбинации вазопрессоров и инотропных средств.

3.Фенилефрин (Мезатон) относится к чистым агонистам α-адернорецепторов и в

дозе от 40 до 200 мкг/мин используется как альтернативный вазопрессор у пациентов со значительной тахикардией, так как имеет свойства индуцировать рефлекторную брадикардию. Однако его использование может снизить внутриорганный кровоток и уменьшить сердечный выброс.

4.Адреналинв дозировках 1–10 мкг/кг/мин зачастую относят к препаратам резерва. Его применяют в случаях, когда отсутствует эффект от введения других вазопрессоров. К свойствам адреналина относится способность повышать среднее артериальное давление и ударный объем. Использование препарата может иметь неблагоприятные последствия вследствие снижения внутриорганного кровотока и повышения продукции лактата.

II. Восстановление кислород-транспортной функции.

При регистрации низких уровней сатурации крови на фоне адекватно проводимой инфузионной терапии и применения вазопрессоров рекомендуется обратиться к одному или нескольким возможным направлениям терапии по восстановлению баланса между потреблением и доставкой кислорода к тканям. На сегодняшний день существует три таких направления:

$$ восстановление кислород-транспортной способности крови $$ увеличение сердечного выброса $$ повышение сатурации артериальной крови

Эти направления являются обоснованием трансфузии эритроцитарной массы, использования инотропных агентов, кислородной поддержки и коррекции параметров искусственной вентиляции с целью повышения показателей SvO2.

Гемотрансфузия:

441

СЕПТИЧЕСКИЙШОК

причиной данного случая, но и возможность другого инфекционного начала, связанного с грибами и вирусами, не должна быть пропущена. В большинстве лечебных учреждений регистрируются случаи сепсиса, связанные с Гр«-» и Гр«+» бактериями, представляющими часть нормальной микрофлоры организма. Раннее лечение антибиотиками начинается до выделения и идентификации культуры, что чрезвычайно важно для его эффективности. Это обстоятельство имеет особенное значение у пациентов с нарушенным иммунитетом, где задержка лечения свыше 24 часов может закончиться неблагоприятным исходом.

Немедленное эмпирическое применение антибиотиков широкого спектра действия парентерально (внутривенно) рекомендуется всякий раз, когда подозреваются инфекция

исепсис. Во многих учреждениях культуру микроорганизма даже не идентифицируют.

Вранней фазе лечения выбор антибиотика основан на известных вариантах бактериальной чувствительности и ситуационном предположении инфекции. Часто штаммы микроорганизмов при сепсисе связаны с госпитальной инфекцией. Согласно данным Центра по вопросам матери и ребенка (CEMACH), в 2003–2005 гг. с целью лечения сепсиса генитального тракта врачами применялись цефуроксим и метронидазол. Сейчас цефуроксим в большинстве случаев больше не является частью терапевтических режимов из-за ассоциации микроорганизмов с анаэробом C. difficile. Ни один из препаратов не проявляет эффективность одновременно в отношении MRSA, Pseudomonas и бета-лакта- маз-продуцирующих штаммов. Назначая противомикробные препараты с целью лечения сепсиса, следует руководствоваться местными клиническими протоколами и исходить из распространенности резистентных микроорганизмов в регионе.

При тяжелом сепсисе и септическом шоке внебольничного происхождения могут быть рекомендованы следующие схемы стартовой антибактериальной терапии:

1. Цефалоспорины III–IV поколения ± метронидазол ± аминогликозид:

Например: цефтазидим 1–2 г 3 раза в сутки, или цефепим 2 г 2 раза в сутки или цефоперазон/сульбактам 2–4 г 2 раза в сутки ± гентамицин 3–5 мг/кг 1 раз в сутки ± метронидазол 500 мг 3 раза в сутки. Максимальная суточная доза цефалоспоринов — 4–6 гр.

2. Ингибиторзащищенный аминопенициллин ± аминогликозид:

Например: аугментин 1,2 гр. 3 раза в сутки, или амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 раза

всутки ± гентамицин 3–5 мг/кг 1 раз в сутки или амикацин (меркацин) 15 мг/кг в сутки

в2 введения.

Для стартовой терапии раннего внутрибольничного сепсиса монотерапия защищенными аминопенициллинами более предпочтительна, чем комбинация цефалоспоринов

сметронидазолом.

3.Карбапенемы:

BB тиенам (имипенем/циластатин) 1 г каждые 8 часов или 0,5 г каждые 6 часов BB меронем (меропенем) 1 г каждые 8 часов

443

СЕПТИЧЕСКИЙШОК

Целевые показатели эффективной терапии тяжелого сепсиса/септического шока в первые 6 часов:

445

Если тест на способность поддерживать самостоятельное дыхание выполнен успешно, возможно решение вопроса об экстубации.

VII. Использование препаратов крови.

IX. Гемодиализ.

447

СЕПТИЧЕСКИЙШОК

и проводимого лечения

Мониторинг состояния больной при септических состояниях.

Учитывая вероятность внезапного развития коллаптоидного статуса, состояние женщины и регистрацию основных жизненных показателей у пациентки с септическими состояниями необходимо проводить в следующем режиме:

1.Chisembele M. C, Say L. The Global Incidence of Puerperal Sepsis Protocol for a Systematic Review. WHO/GFMER/ IAMANEH. Postgraduate Training Course in Reproductive Health. Geneva: WHO, 2004.

2.Frazee B. W, Lynn J, Charlebois E. D, et al. High prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in emergency department skin and soft tissue infections. Ann Emerg Med. 2005; 45: 311–320.

3.Girard T. D, Opal S. M, Ely E. W: Insights into severe sepsis in older patients: From epidemiology to evidence-based management. Clin Infect Dis 2005; 40: 719–727.

4.Hollenberg S. M, Ahrens T. S, Annane D, et al. Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients: 2004 update. Crit Care Med. 2004; 32: 1928–1948.

5.Kahn J. B, Bahal N, Wiesinger B. A, et al. Cumulative clinical trial experience with levofloxacin for patients with communityacquired pneumonia-associated pneumococcal bacteremia. Clin Infect Dis. 2004; 38: S34-S42.

6.Lewis JS 2nd, Jorgensen JH. Inducible clindamycin resistance in staphylococci: should clinicians and microbiologists be concerned. Clin Infect Dis. 2005; 40: 280–285.

7.Moran G. J, Talan D. A. Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus: is it in your community and should it change practice? Ann Emerg Med. 2005;

45:321–322.

8.Nguyen H. B, Rivers E. P, Knoblich B. P, et al. Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2004; 32: 1637–1642.

9.Reinhart K, Kuhn H. J, Hartog C, et al. Continuous central venous and pulmonary artery

449