4 курс / Акушерство и гинекология / Передовые_практики_в_акушерстве_и_гинекологии_Сост

ЛИХОРАДКАВПОСЛЕРОДОВОМПЕРИОДЕ(МЕТРИТ,АКУШЕРСКИЙПЕРИТОНИТ)

ЛИХОРАДКАВПОСЛЕРОДОВОМПЕРИОДЕ(МЕТРИТ, АКУШЕРСКИЙПЕРИТОНИТ)

Лихорадкавпослеродовомпериоде(метрит,акушерскийперитонит).

Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) стабильно входят в первую «пятерку» причин материнской смертности в мире. Несмотря на широкое внедрение в практику различных групп антибактериальных препаратов, актуальными остаются вопросы своевременной диагностики послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний и адекватной акушерской тактики, включая как санацию воспалительного очага, так и его полное удаление хирургическим путем.

Послеродовая лихорадка — это повышение температуры тела ≥38° С в любые 2 из первых 10 дней после родов, за исключением первых 24 часов.

Причинами послеродовой лихорадки являются как акушерские осложнения, так и соматические заболевания:

$$ эндометрит (эндомиометрит/метрит) $$ инфекции мочевыводящих путей $$ инфекция раны

$$ тромбофлебит вен матки и вен малого таза $$ мастит $$ пневмония

$$ акушерский перитонит

Согласно МКБ 10 различают следующие ГВЗ в акушерстве:

041.1 — Инфекция амниотической полости и плодных оболочек

085 — Послеродовой сепсис

086 — Другие послеродовые инфекции

086.0— Инфекция хирургической акушерской раны

086.1— Другие инфекции половых путей после родов

086.2— Инфекция мочевых путей после родов

086.3— Другие инфекции мочеполовых путей после родов

086.4— Гипертермия неясного происхождения, возникшая после родов

086.8— Другие уточненные послеродовые инфекции

088.3— Акушерская пиемическая и септическая эмболия Таблица 1. Факторы риска развития ГВЗ и сепсиса во время беременности и после

родов (RCOG, 2012; WHO, 2005; SLCOG NATIONAL GUIDELINES).

- ожирение<Def_tab> - нарушение правил гигиены<Def_tab>

- предшествующие заболевания, передаваемые половым путем<Def_tab> -нарушения иммунитета/прием иммунодепрессантов<Def_tab>

- послеродовые кровотечения<Def_tab> - затяжные роды<Def_tab>

411

ЛИХОРАДКАВПОСЛЕРОДОВОМПЕРИОДЕ(МЕТРИТ,АКУШЕРСКИЙПЕРИТОНИТ)

Частыми возбудителями эндометрита и метрита являются: стрептококки группы B, Staphylococcus spp., E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., G. vaginalis, атипичные микроорганизмы (микоплазмы, хламидии), вирусы простого и генитального герпеса. В большинстве наблюдений при эндометрите из полости матки высеваются ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов. Среди аэробных возбудителей эндометрита наиболее часто встречаются кишечная палочка (33%)

ипротей (33%). Отмечается также высокая частота обнаружения золотистого стафилококка (31%), однако данный микроорганизм обычно высевается в ассоциации с другими аэробами (чаще всего кишечной палочкой, энтерококком) и анаэробами. Основными представителями анаэробной флоры при эндометрите являются бактероиды (43%), несколько реже встречаются представители анаэробных грамположительных кокков (пептококки — в 36%, пептострептококки — в 25%). Вышеперечисленные микроорганизмы входят в состав резидентной флоры нижнего отдела половых путей, наряду с такими невирулентными микроорганизмами, как лактобациллы и дифтероиды. Если в нормальных условиях преобладают последние, то при эндометрите отмечается увеличение количества колоний энтеробактерий и неспорообразующих анаэробов. Сопоставление результатов бактериологических исследований материала, полученного из матки у родильниц с физиологическим течением пуэрперия и с типичным вариантом эндометрита, свидетельствует об отсутствии принципиальных различий в видовом составе микрофлоры. В то же время анализ количественной обсемененности микрофлорой полости матки показывает, что при эндометрите она достоверно выше, чем у здоровых родильниц, при этом прослеживается прямая зависимость между степенью микробной обсемененности и тяжестью клинического течения заболевания. Показатели в пределах 103 КОЕ/мл являются пограничными между нормой и инфекционным процессом.

При неосложненном течении послеродового периода показатель 103 КОЕ/мл соответствует низкой степени обсемененности.

Оналичии инфекционного процесса свидетельствует показатель обсемененности — 104–105 КОЕ/мл и выше.

Содержание микробов 104 КОЕ/мл соответствует средней степени обсемененности

исвидетельствует о развитии инфекционного процесса.

При тяжелом течении эндометрита чаще отмечается показатель обсемененности полости матки в пределах 105 –108 КОЕ/мл.

Имеется зависимость между клинической тяжестью эндометрита и частотой обнаружения микробных ассоциаций с изменением вида микробов-ассоциантов. Так, параллельно с нарастанием тяжести заболевания, кроме типичных представителей аэробов — энтерококков и энтеробактерий, чаще выделяется вирулентный стрептококк В, в несколько раз возрастает частота обнаружения пептострептококков, чаще выделяется более патогенный штамм бактероидов (B. fragilis).

На характер микрофлоры, выделяемой из полости матки у женщин с эндометритом, оказывает влияние проводимая антибиотикопрофилактика. Так, например, удельный

413

ЛИХОРАДКАВПОСЛЕРОДОВОМПЕРИОДЕ(МЕТРИТ,АКУШЕРСКИЙПЕРИТОНИТ)

При субфебрильной температуре до 37,5°С в течение более 24 часов со 2 суток послеродового периода и при отсутствии клинических признаков эндометрита показаны:

1.Контроль температуры тела каждые 3 часа.

2.Микробиологическое исследование отделяемого из цервикального канала (полости матки) с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

3.Дифференциальная диагностика с возможными причинами повышения температуры.

4.Ультразвуковая диагностика — необходима для выявления остатков плацентарной ткани, гематометры, которые являются факторами риска ПЭ. УЗИ матки не должно применяться для диагностики истинного послеродового эндометрита, так как не обладает высокой чувствительностью.

5.При выявлении каких-либо клинических или эхографических признаков эндометрита после самопроизвольных и, особенно, оперативных родов всем больным показано проведение гистероскопии. Информативность гистероскопии в диагностике послеродового

ипослеоперационного эндометритов составляет 91,4% и является самой высокой из всех методов исследования, исключая патоморфологический, информативность которого доходит до 100%. Проведение гистероскопии со 2 дня послеродового периода допускается при наличии подготовленного врача акушера-гинеколога.

Признаки характерные для очага инфекции в матке:

УЗИ в диагностике послеродового эндометрита/метрита.

Ультразвуковое исследование матки позволяет произвести точные измерения ее размеров и объективно оценить динамику послеродовой инволюции. С этой целью обычно используют измерения длины, ширины, переднезаднего размера тела матки и ее полости. Для оценки инволюции матки у родильниц после оперативного родоразрешения длина матки не является достоверным параметром, так как динамика ее изменений в первые дни послеоперационного периода несущественна.

Кроме точного определения размеров матки, существенным является характеристика ее содержимого. Для этих целей более информативно использование трансвагинального ультразвукового сканирования. При физиологическом течении пуэрперия переднезадний размер полости матки в первые дни после родов не превышает 1,3–1,5 см с последующим постепенным уменьшением к 7–9 суткам до 1,0–1,1 см. В первую неделю после кесарева сечения примерно в 55–71% наблюдений в полости матки определяются структуры средней

415

ЛИХОРАДКАВПОСЛЕРОДОВОМПЕРИОДЕ(МЕТРИТ,АКУШЕРСКИЙПЕРИТОНИТ)

ности — гистерэктомия) $$ антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия

$$ дезинтоксикационная терапия

Антибактериальная терапия.

Эмпирическая антибиотикотерапия проводится следующими комбинациями антибиотиков:

1.сочетание аминогликозидов с линкозамидами

2.сочетание цефалоспоринов II-III-IV поколений с метронидазолом

3.защищенные аминопенициллины или цефалоспорины

Основным недостатком первых двух комбинаций является то, что они не действуют на энтерококки. В результате появилась третья стратегическая программа, которая сегодня официально рекомендуется Североамериканским центром по контролю за заболеваниями и программами ВОЗ. В ней предусматривается применение аминопенициллинов или цефалоспоринов с добавлением ингибиторов бета-лактамаз (защищенных аминопенициллинов или цефалоспоринов).

Перед началом антибактериальной терапии производится забор отделяемого из полости матки для бактериологического исследования.

Национальный стандарт по повышению качества оказания перинатальной помощи

вродовспомогательных учреждениях системы здравоохранения республики Узбекистан (Ташкент, 2015 г.) рекомендует до получения результатов бактериологического исследования применять эмпирическую схему — комбинация гентамицин + клиндамицин.

Режимы антибактериальной терапии при ПЭ представлены в таблице 2.

Таблица 2. Основные и альтернативные схемы антибиотикотерапии при эндометрите/ метрите.

Основные схемы антибиотикотерапии при эндометрите/метрите. <Def_tab> Защищенные аминопенициллины или защищенные цефалоспорины<Def_tab>

амоксиклав (амоксициллин/клавулановая кислота) — 1,2 г в/в струйно медленно на 10 мл инъекционного раствора или в/в капельно на 150–250 мл физ. раствора со скоростью 60–80 капель в минуту, 3 раза в сутки; аугментин (амоксициллина клавуланат) — 600 мг 2–3 раза в сутки в/в; уназин (ампициллин/сульбактам) — 1,5–3,0 г 3–4 раза в сутки в/в. Суточная доза — до 12 г.<P_tab>амоксициллин/сульбактам — 1,5 г — 3 раза в сутки в/ в<P_tab>сульперазон (сульбактам+цефоперазон) — 2–3 г 2 раза в день в/в<P_tab>цефобактам (цефоперазон/сульбактам) — 2–4 г — 2 раза в сутки в/в. <Def_tab>

Линкозамиды + аминогликозиды<Def_tab> А. Линкозамиды:<P_tab>клиндамицин (далацин С) — 600–900 мг 3 раза в сутки в/в<P_tab>линкомицин — 600 мг (2 мл) 2 раза

всутки в/в.<P_tab>Б. Аминогликозиды<P_tab>гентамицин — 3–5 мг/кг веса 1 раз в сутки в/в<P_tab>тобрамицин — 0,75 мг/кг веса 3 раза в сутки в/в<P_tab>сизомицин — 1мг/кг веса (максимально — 2–3 мг/кг) 3 раза в сутки в/в<P_tab>амикацин (меркацин) — 15 мг/кг

всутки в 2 введения в/в<P_tab>нетилмицин (нетромицин) — 6 мг/кг в сутки в 2 введения в/в<Def_tab>

417

ЛИХОРАДКАВПОСЛЕРОДОВОМПЕРИОДЕ(МЕТРИТ,АКУШЕРСКИЙПЕРИТОНИТ)

Санация очага инфекции при метрите.

При выявлении содержимого в полости матки (остатки плацентарной ткани, гематометра, детрит) необходимо произвести опорожнение: МВА (мануальная вакуум-аспирация), либо кюретаж большой (тупой) кюреткой (кюретаж — риск на перфорацию матки). Через 48–72 часа провести переоценку состояния:

BB при положительной динамике — продолжать терапию

BB при отсутствии изменений — смена антибактериальной терапии

BB при ухудшении состояния (прогрессирование метрита) и отсутствии эффекта от лечения — оперативное лечение: лапаротомия с удалением очага (тотальная гистерэктомия, билатеральная сальпингэктомия)

Показаниямиклапаротомиииэкстирпацииматкисматочнымитрубамиявляются:

На сегодняшний день отсутствуют доказательства эффективности промывания полости матки при эндометрите растворами антисептиков и антибактериальных препаратов. Поэтому проведение данной методики в комплексе лечебных мероприятий при эндометрите не рекомендуется.

Акушерский перитонит.

Наиболее тяжелым септическим осложнением кесарева сечения, исходом которого может быть материнская смертность, является акушерский перитонит. Его частота во всем мире колеблется от 0,05 до 1,5%.

Источником инфекции при акушерском перитоните является прогрессирующий метроэндометрит, метротромбофлебит с формированием скрытой или явной несостоятельности швов на матке после кесарева сечения.

Этиологию перитонита определяет микрофлора первичного очага инфекции. Ведущую роль играют грамм-отрицательные бактерии (кишечная палочка, протей, клебсиелла, синегнойная палочка), которые наиболее часто выделяются в сочетании с анаэробами.

В последние годы наметилась стойкая тенденция к увеличению частоты кесарева сечения во всем мире. Если обратиться к рекомендациям ВОЗ, то оптимальная для благополучных исходов как для матери, так и для плода частота кесарева сечения не должна превышать 5–10%. По мнению F. Althabe и J. Belizan, повышение частоты абдоминального родоразрешения до 15% является фактором риска развития перинатальной и материнской заболеваемости. В то же время, на современном этапе частота кесарева сечения в большинстве развитых стран Европы и США варьирует от 23 до 33%, а в отдельные годы достигала 44%. Как любое хирургическое вмешательство, кесарево сечение сопряжено с различного рода осложнениями, среди которых превалируют воспалительные процессы.

419