Антибактериальнаятерапияявляется единственным научно-обоснованным направлением лечения пневмонии. При постановке диагноза «пневмония» согласно существующим международным рекомендациям антибактериальная терапия должна быть назначена в течение ближайших 4 часов. Этот показатель относится к числу индикаторов, по которым оценивают качество оказания лечебной помощи. У тяжелых больных способ введения антибиотиков чаще всего внутривенный.
Препараты выбора при пневмонии (дозы и схемы применения представлены в таблице 6, 7, 8, 9):
$$ Фторхинолоны Таблица 6. Выбор антибактериальных препаратов для лечения пневмоний у беременных.
Группа<Def_tab> Препараты<Def_tab>
Режимы<Def_tab>
Защищенные аминопенициллины<Def_tab>
Амоксициллин/клавулановаякислота<Def_
tab> Монотерапия или сочетание с макролидами, респираторными фторхинолонами
или доксициклином<Def_tab>
Цефалоспорины:<P_tab>2 поколения<P_tab>3 поколения<P_tab>4 поколения при пневмонии, вызванной синегнойной палочкой<Def_tab> Цефуроксим<P_tab>Цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефтазидим Цефепим — при пневмонии, вызванной синегнойной палочкой<Def_tab>Монотерапия или сочетание с макролидами, респираторными фторхинолонами или доксициклином<Def_tab>
Макролиды <Def_tab> Кларитромицин, азитромицин<Def_tab> Монотерапия или сочетание с защищенными аминопенициллинами или цефалоспоринами 2–3 поколений (4 поколения, если пневмония вызвана синегнойной палочкой) <Def_tab>
Респираторные фторхинолоны<Def_tab> Левофлоксацин, гатифлоксацин<Def_ tab> Монотерапия или сочетание с защищенными аминопенициллинами или цефалоспоринами 2–3 поколений (4 поколения, если пневмония вызвана синегнойной палочкой) <Def_tab>
Другие антибактериальные препараты используются при пневмониях, вызванных редко встречающимися возбудителями и в качестве альтернативы вышеупомянутым антибиотикам. К таким антибактериальным препаратам относятся:<P_tab>- доксициклин (группа тетрацикина)<P_tab>- гентамицин (группа аминогликозидов)<P_tab>- рифампицин (группа рифампицина)<P_tab>- клинадамицин (группа линкозамидов)<P_tab>- имипенем/ циластатин, меропенем (группа карбапенемов)<P_tab>- линезолид<P_tab>- ванкомицин<Def_tab>
Таблица 7. Эмпирическая антибактериальная терапия пневмонии во время беременности в зависимости от степени риска.
401
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Степени риска пневмонии<Def_tab> Препараты выбора<Def_tab> Альтернативные препараты<Def_tab>
Низкий риск (по CURB65 — 0–1 балл) <Def_tab> Макролид Или Защищенный аминопенициллин Или Защищенный аминопенициллин + макролид<Def_tab> Цефалоспорин 2–3 поколения Или Цефалоспорин 2–3 поколения + макролид или доксициклин Или Респираторный фторхинолон<Def_tab>
Средний риск (по CURB65 — 2 балла) <Def_tab> Защищенный аминопенициллин Или Защищенный аминопенициллин + макролид Или Цефалоспорин 2–3 поколения + макролид<Def_tab>Цефалоспорин 2–3 поколения или защищенный аминопенициллин + доксициклин Или Респираторный фторхинолон<Def_tab>
Высокий риск (по CURB65 — 3 балла) <Def_tab> Защищенный аминопенициллин + макролид Или Цефалоспорин 2–3 поколения + макролид<Def_tab> З а щ и щ е н н ы й аминопенициллин + респираторный фторхинолон Или Цефалоспорин 2–3 поколения + респираторный фторхинолон<Def_tab>
Таблица 8. Дозы антибактериальных препаратов при пневмонии. Препарат<Def_tab>Дозировка при парентеральном введении<Def_tab> Амоксициллин/клавулановая кислота <Def_tab> 1,2 г в/в каждые 8 часов<Def_tab> Азитромицин <Def_tab> 500 мг в/в 1 раз в сутки<Def_tab>
Кларитромицин <Def_tab> 500 мг в/в 1 раз в сутки<Def_tab> Цефтриаксон <Def_tab> 2 г в/в каждые 12 часов<Def_tab> Цефотаксим <Def_tab> 2 г в/в каждые 8 часов<Def_tab> Цефуроксим<Def_tab> 0,75–1,5 г в/в каждые 8 часов<Def_tab> Цефтазидим<Def_tab> 2 г в/в каждые 8 часов<Def_tab> Цефоперазон<Def_tab> 2 г в/в каждые 12 часов<Def_tab> Цефепим <Def_tab>2–3 г в/в каждые 12 часов<Def_tab>
Имипенем/циластатин <Def_tab>500 мг в/в каждые 6 часов или 1 г в/в каждые 8 часов<Def_tab>
Меропенем <Def_tab> 1 г в/в каждые 8 часов<Def_tab> Ванкомицин <Def_tab> 1 г в/в каждые 12 часов<Def_tab> Линезолид <Def_tab> 600 мг в/в каждые 12 часов<Def_tab> Ципрофлоксацин<Def_tab> 400 мг в/в каждые 12 часов<Def_tab>
Левофлоксацин<Def_tab> В/в каждые 12 часов по 100 мл (500 мг) в/в<Def_tab> Гатифлоксацин <Def_tab> В/в каждые 24 часа по 100 мл (400 мг) в/в <Def_tab> Клидамицин <Def_tab>От 300 мг в/в каждые 12 часов до 1,2 г в/в каждые 6 часов<Def_
tab>
Гентамицин <Def_tab> 3–5 мг/кг в/в 1 раз в сутки<Def_tab> Рифампицин <Def_tab>600 мг в/в каждые 12–24 часа<Def_tab>
Доксициклин <Def_tab> 200 мг перорально, далее по 100 мг 1 раз в день<Def_tab> Таблица 9. Выбор антибактериальных препаратов при пневмонии, вызванных известным
возбудителем.
402
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Streptococcus pneumoniae<Def_tab> Амоксисициллин/клавулановая кислота <Def_ tab> Кларитромицин или цефуроксим или цефотаксим или цефтриаксон<Def_tab>
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae<Def_tab> Кларитромицин или азитромицин <Def_tab> Доксициклин или респираторные фторхинолоны<Def_tab>
Legionella spp. <Def_tab> Респираторные фторхинолоны<Def_tab> Кларитромицин или азитромицин<Def_tab>
Haemophilus influenzae<Def_tab>Амоксисициллин/клавулановая кислота <Def_ tab> Цефуроксим или цефотаксим или цефтриаксон или респираторные фторхинолоны<Def_tab>
Грам-отрицательные бактерии<Def_tab> Цефуроксим или цефотаксим или цефтриаксон<Def_tab> Респираторные фторхинолоны или имипенем или меропенем<Def_tab> Pseudomonas aeruginosa<Def_tab> Цефтазидим или цефепим + гентамицин или
Продолжительность антибактериальной терапии — 7–14 дней.
$$
Показанием к прекращению антибактериальной терапии служит афебрильный
период в течение 48–72 часов и отсутствие симптомов клиничекой нестабильности.
Наиболее важные принципы антибиотикотерапии:
$$
Используйте антибиотики широкого спектра (отличаются от используемых для
антибиотикопрофилактики)
$$
Используйте адекватные дозы
403
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
$$ Соблюдайте курс продолжительности лечения и правильные способы введения препаратов
$$ Переоценивайте состояние пациента
Противовирусные препараты.
$$
Проводится при всех беременных с пневмониями в период эпидемии гриппа,
в остальное время — при серологической идентификации возбудителя.
$$
Лечение должно быть начато как можно раньше, желательно в течение первых
48 часов от начала заболевания гриппом, что в большей степени обеспечивает
выздоровление. Допускается применение противовирусных препаратов и более
поздние сроки от начала заболевания гриппом.
$$
При лечении не следует ожидать лабораторного подтверждения гриппа, поскольку
это задержит начало терапии, а отрицательный экспресс-тест на грипп не опро-
вергает диагноз гриппа.
$$
При назначении терапии должно быть получено письменное информированное
согласие пациентки на лечение.
Препарат<Def_tab>Дозировка<Def_tab>
Осельтамивир (Тамифлю) <Def_tab> 75 мг (1 капсула) 2 раза в день в течение 5 дней, при тяжелых/осложненных формах гриппа доза может быть увеличена до 150 мг 2 раза в день с продлением курса лечения до 10 дней <Def_tab>
Занамивир (Реленза) <Def_tab> В виде порошка для ингаляционного применения через дискхалер по 2 ингаляции 2 раза в сутки в течение 5 дней<Def_tab>
Респираторная терапия является лечебным компонентом терапии пневмонии.
$$
Показатель сатурации кислорода в периферической крови (SpО2) методом пуль-
соксиметрии должен определяться у всех беременных с пневмонией.
$$
Респираторная терапия показана при снижении показателя SpО2 ниже 94%.
$$
Респираторная терапия может проводиться тремя методами:
BB неэффективность неинвазивной вентиляции легких в режиме СРАР BB артериальное давление <90/60 мм. рт. ст.
BB диурез <20 мл/ч (при отсутствии гиповолемии) BB потребность в вазопрессорных препаратах
Решение о переводе пациентки на ИВЛ должно быть принято не позднее, чем через 6–12 часов отсутствия положительной динамики от неивазивной вентиляции легких в режиме СРАЗ.
Инфузионнаятерапияприпневмониитребует пристального контроля ОЦК и электролитов крови. Во избежание излишней гидратации легких в условиях их тяжелого повреждения необходимо придерживаться ограничительной тактики инфузионной терапии, строго контролируя гидробаланс. Эффективным способом снижения вирусной нагрузки и интоксикации является оральная гидратация: обильный прием жидкости и гемодилюция под контролем диуреза. Почасовой прием жидкости: минимум 2 стакана воды/час, исключая время сна.
Стратегия гемодинамической поддержки при септическом шоке:
$$
Гемодинамическая поддержка у больной с септическим шоком обеспечивается со-
четанием инфузионной терапии (при необходимости и трансфузионной) в сочетании
с вазоактивными и инотропными препаратами до достижения следующих целевых
показателей гемодинамики: ЦВД 8–12 мм. рт. ст. (при проведении ИВЛ — 12–15 мм.
рт. ст.), САД ≥65 мм. рт. ст., диурез — 0,5 мл/кг/ч, гематокрит — 30%.
$$
Введение препаратов осуществляется поэтапно: за 30 мин. вливают либо 1000 мл
кристаллоидов, либо 500 мл синтетических коллоидов.
$$
При неэффективности подключают норадреналин 2–20 мкг/мин. или допамин 5–20
мкг/кг/мин., адреналин 1–10 мкг/мин., мезатон 4–300 мкг/мин., а при миокардиаль-
ной дисфункции — добутамин 20 мкг/кг/мин.
$$
При неэффективности далее показан гидрокортизон не более 300 мг или метил-
преднизолон 20–40 мг.
Решение о трансфузии компонентов крови. В виду высокого риска усугубления повреждения легких решение о трансфузии компонентов крови следует принимать с позиций критерия «риск/польза». Применение СЗП показано только при клинических проявлениях коагулопатии потребления: МНО и АЧТВ более чем в 1,5 раза выше нормы, фибриноген менее 1 г/л. Трансфузия эритроцитов проводится при показателях гемоглобина менее 70 г/л. Переливание тромбоцитарной массы показано при геморрагическом синдроме и количестве тромбоцитов менее 50000 в мкл.
Использование НПВС.
При повышенной температуре рекомендуется ацетоминофен (парацетамол) per os, в/в капельно или ректально:
$$ таблетки по 0,5 г внутрь. Максимальная разовая доза — 1,0 г. Кратность приема —
405
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
до 4 раз в сутки. Максимальная суточная доза — 4,0 г. $$ свечи по 0,5 г. Максимальная разовая доза — 1,0 г. Кратность приема — до 4 раз
в сутки. Максимальная суточная доза — 4,0 г. $$ В/в капельно 1 флакон — 100 мл (1 г) в течение 15 минут. Кратность введения — до
4 раз в сутки. Максимальная суточная доза — 4,0 г.
Применение парацетамола нежелательно на протяжении более 3 дней.
Тромбопрофилактика при пневмонии.
Больные с пневмонией или септическим шоком должны получать профилактическую антитромботическую терапию, если для этого нет противопоказаний (тромбоцитопения ниже 100х106/л, тяжелые коагулопатии, активное кровотечение, недавний геморрагический инсульт).
Тромбопрофилактика проводится профилактическими дозами низкомолекулярных гепаринов, адаптированных к весу пациентки (табл. 10).
Вес <50 кг: 20 мг п/к ежедневно<P_tab>Вес 50–90 кг: 40 мг п/к ежедневно<P_tab>Вес 90–130 кг: 60 мг п/к ежедневно*<P_tab>Вес 130–170 кг: 80 мг п/к ежедневно*<P_tab>Вес >170 кг: 0,6 мг/кг п/к ежедневно<P_tab>*Суточная доза может быть разделена на две<Def_ tab>
Симптоматическая терапия пневмонии также включает:
Мукорегулирующую терапию — рекомендуется использовать один их трех препаратов: BB Амброксол 30 мг 3 раза в сутки внутрь или по 1 мл (7,5 мг) п/к, в/м или в/в 2–3 раза
в сутки;
BB Ацетилцистеин 200 мг 2–3 раза в сутки внутрь, или 600 мг 1 раз в сутки, или по 300 мг (3 мл) в/м или в/в 1–2 раза в сутки (парентеральное введение — при невозможности приема внутрь). Суточная доза — 600 мг
BB Мукалтин 1–2 таблетки по 50 мг 3–4 раза в день
$$
Для предотвращения развития стрессовых язв и желудочного кровотечения больным
показано назначение Н2-блокаторов или ингибиторов протонной помпы. Лучшая
профилактика кровотечений из верхних отделов ЖКТ — нормализация транспорта
кислорода и энтеральное питание.
$$
Глюкокортикоиды показаны при выраженной обструкции дыхательных путей, отеке
легких, тяжелых инфекционных заболеваниях с аутоиммунным поражением органов
(вирусный перикардит и миокардит).
$$
Нутритивная поддержка — приоритет следует отдавать энтеральному пути введения
жидкости и раннему энтеральному питанию.
В настоящее время отсутствуют соответствующие доказательства целесообразности назначения различных биогенных стимуляторов, антигистаминных препаратов, а также
406
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
шаблонное назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, противогрибковых лекарственных средств. Эффективность названных препаратов не подтверждена результатами рандомизированных контролируемых исследований, что требует дальнейшего изучения и не дает оснований рекомендовать их для лечения пневмонии у беременных.
Критерии выписки из стационара при пневмонии:
$$
удовлетворительное состояние
$$
нормализация температуры в течение 3 дней
$$
стабилизация гемодинамики
$$
нормализация лабораторных показателей и аускультативных данных легких
Сроки лечения при пневмонии составляют в среднем от 7 до 14 дней.
Акушерская тактика при пневмонии.
$$
Пневмония не является показанием к прерыванию беременности.
$$
Досрочное родоразрешение показано при прогрессировании полиорганной не-
достаточности при сроке беременности 32 недели и более, а также по абсолютным
акушерским показаниям.
$$
Метод досрочного родоразрешения или родоразрешения в срок определяет
консилиум с учетом информированного согласия женщины.
$$
Предпочтительным методом родоразрешения при пневмонии являются роды через
естественные родовые пути.
$$
Кесарево сечение выполняется по абсолютным акушерским показаниям, а также на
умирающей женщине с 20 недели беременности (для повышения эффективности
реанимационных мероприятий).
$$
При необходимости оперативного родоразрешения в отсутствии признаков полиор-
ганной недостаточности в качестве анестезиологического пособия следует считать
предпочтительными методы регионарной (эпидуральной, спинальной) анестезии.
$$
Прогрессирование дыхательной недостаточности и перевод на ИВЛ не является
показанием для прерывания беременности.
$$
Антенатальная гибель не является показанием к срочному прерыванию вне зави-
симости от срока беременности.
$$
Многоплодная беременность и антенатальная гибель одного из плодов не является
показанием к безотлагательному прерыванию беременности.
$$
При выраженной дыхательной недостаточности наличие рубца на матке не явля-
ется показанием к срочному родоразрешению путем операции кесарева сечения.
$$
Родоразрешение женщин с пневмониями при наличии показаний к прерыва-
нию беременности предпочтительно проводить после стабилизации состояния
и купирования симптомов дыхательной недостаточности, так как прерывание
беременности и родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с большим числом осложнений, таких как:
407
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
BB утяжеление основного заболевания, развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности
BB возникновение акушерских кровотечений, интранатальной гибели плода, послеродовых гнойно-септических осложнений
$$
При развитии спонтанной родовой деятельности предпочтительно роды вести через
естественные родовые пути под мониторным контролем состояния матери и плода.
$$
Проводить тщательное обезболивание 1 и 2 периодов родов (эпидуральная, спи-
нальная анестезия).
$$
При необходимости быстрого окончания 2 периода родов следует применить
вакуум-экстракцию плода или наложить акушерские щипцы.
Общие подходы к профилактике пневмонии у беременных.
Учитывая, что наиболее часто пневмонии у беременных развиваются в периоды эпидемий гриппа, следует провести следующие профилактические мероприятия:
Неспецифическая <Def_tab> Специфическая <Def_tab>
Беременным женщинам, входящим в ближайшее окружение лиц, заболевших ОРВИ или гриппом, необходимо проведение противовирусной химиопрофилактики в течение 10 дней (занамивир, осельтамивир). <Def_tab> Вакцинация против гриппа всем беременным в течение эпидемического сезона (избегать в 1 триместре беременности):<P_tab>- Ежегодная вакцинация от гриппа всех беременных женщин не имеет противопоказаний.<P_tab>- Защитный эффект после вакцинации, как правило, наступает через 8–12 дней и сохраняется до 12 месяцев.<P_tab>- Материнская иммунизация инактивированной трехвалентной противогриппозной вакциной существенно снижает материнскую, эмбриональную и младенческую заболеваемость и смертность, связанную с инфекцией гриппа.<P_tab>- Инактивированные тривалентные полимер-субъединичные гриппозные вакцины Гриппол и Гриппол плюс (1 доза — 0,5 мл) вводят внутримышечно (в дельтовидную мышцу) или глубоко подкожно в верхнюю треть наружной поверхности плеча. <Def_tab>
Типичные ошибки при ведении беременных с пневмонией:
$$
Позднее и нерациональная начало противовирусной терапии
$$
Недооценка тяжести состояния и недостаточный контроль за состоянием на ам-
булаторном этапе
$$
Поздняя госпитализация в стационар
$$
Поздняя и неадекватная респираторная поддержка
$$
Поздняя установка диагноза сепсис
$$
Нерациональная антибиотикотерапия
$$
Отсутствие в терапии вазопрессоров
$$
Длительное применение НПВС, наркотиков, биогенных стимуляторов
$$
Необоснованная в/в инфузия
$$
Перегоспитализация в терминальном состоянии
408
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
6.F Smaill. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 4.
7.Lindsay E. Nicolle et al. Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults. Infectious Diseases Society of America, February 2005, Issue 40, 643–654. Европейская Ассоциация урологов, 2013 г.
8.Shankar PK, Devi V, Bairy KL, Nair S. Antibiotics for Staphylococcus aureus pneumonia in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD006337. DOI: 10.1002/14651858. CD006337.
9.Summary of recommendation: BTS Guideline for the management of CAP 2009, annotated 2015.
10.U. S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Screening for asymptomatic bacteriuria: recommendation statement. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality
409
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
(AHRQ); 2004 Feb. 5 p.
11.Yuanjing C, Pu H, Wu T. Corticosteroids for pneumonia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD007720. DOI: 10.1002/14651858. CD007720.
12.Лечение осложнений при беременности и родах: руководство для акушерок и врачей, ВОЗ, 2000 г.
13.Национальные стандарты по повышению качества оказания перинатальной помощи в родовспомогательных учреждениях системы здравоохранения республики Узбекистан. Ташкент, 2015.
14.Рекомендации Европейской Ассоциации Урологов. 2013.
410
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
