4 курс / Акушерство и гинекология / Передовые_практики_в_акушерстве_и_гинекологии_Сост
.pdf
ПУТИСНИЖЕНИЯМАТЕРИНСКОЙИПЕРИНАТАЛЬНОЙЗАБОЛЕВАЕМОСТИИСМЕРТНОСТИ
Также в докладе подчеркивается, что на данный момент времени существуют весьма эффективные методики и инструменты для предупреждения большинства из имеющихся случаев смертей и долговременной инвалидности у женщин, связанной с родами. При этом успешная практика снижения материнской смертности и смертности новорожденных свидетельствуют о том, что квалифицированная профессиональная помощь в ходе родов и после них может изменить ситуацию и спасти от смерти как женщин, так и их новорожденных. В этом аспекте крайне важной стороной вопроса является всестороннее широкое внедрение передовых и эффективных мировых практик в сфере здравоохранения по охране материнства, новорожденности и детства на местах. Одновременно докладчики указывают на то, что надлежащие технические стратегии улучшения ЗМНР (программы безопасное материнство, эффективный перинатальный уход и пр.) могут быть эффективно внедрены лишь в том случае, если они осуществляются во всех программах и среди всех провайдеров услуг на протяжении всего периода от беременности и родов до детского возраста.
Рис. 9. Руководство «Интегрированное ведение беременности и родов» созданное и внедренное в рамках проекта «Безопасное материнство»
Инициатива «Безопасное материнство» началась в 1987 г. Это международная программа, которая направлена на медицинских работников, оказывающих помощь женщинам во время беременности, родов и послеродовом периоде. Эта инициатива была предпринята с целью стимулирования усилий медицинского сообщества для снижения материнской смертности в два раза до 2000 г. По достижении указанного периода времени было решено продолжить эту инициативу, но уже под другим названием — «Обеспечение безопасного материнства», т. к. в ходе реализации указанной программы не были достигнуты запланированные показатели. Следует отметить то, что обеспечение антенатального ухода для каждой беременной женщины в рамках инициативы «Безопасное материнство» является главной ответственностью семьи, в которой живет эта женщина. При этом очевидно, что во время беременности, родов, послеродового периода, а также во время лактации,
31
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
женщина нуждается в поддержке своей семьи и общества, что особо важно, если у нее имеются какие-либо трудности. Для обеспечения такого ухода семье необходима информация, навыки и мотивация, чтобы обеспечить внедрение и поддержание любой новой практики. Такой подход нуждается также в социальной и финансовой поддержке общества. Более того, ему необходима поддержка от системы здравоохранения путем организации надлежащих, деликатных и дружественных служб, которые предоставляют полный набор услуг материнского и перинатального ухода, принимая во внимание физические, эмоциональные и психосоциальные потребности женщин и новорожденных.
Безопасное материнство подразумевает не только снижение заболеваемости и смертности, но и также обеспечение качественного медицинского ухода как матери, так и ребенку. При этом следует упомянуть о том, что понятие ухода включает в себя не только физическое, умственное и социальное благосостояние женщины до, вовремя и после рождения ребенка, но и охватывает вопросы обеспечения рождения здорового ребенка и поддержание здорового детства. Этот подход согласуется с Конституцией ВОЗ (1948 г.), которая определяет здоровье как полное состояние физического, умственного и социального благосостояния, а не только отсутствие болезни. В рамках данного проекта было создано
ишироко внедрялось руководство по интегрированному ведению беременности и родов (рис. 9). Данное руководство, вероятно, стало настольной книгой для большинства работников здравоохранения в сфере материнства, новорожденности и детства по всему миру, коим является и по сей день.
Несмотря на достижения программы «Безопасное Материнство» специалисты не останавливались на достигнутых результатах и задавались вопросами различного характера. Имеются ли неудовлетворительные качества у существующих практик охраны материнства
идетства? Как можно сопоставить работу в области материнства и детства с деятельностью специалистов в иных смежных областях медицины?
Многими специалистами-профессионалами в области охраны материнства и детства подчеркивалось то, что в отличии от смежных областей медицины, в сфере охраны материнства и детства медицинским работникам приходится иметь дело с беременностью, которая сама по себе не является болезнью. При этом общеизвестно, что в большинстве своем беременные не нуждаются в чрезмерных медицинских вмешательствах. И как следствие, уход, в котором они нуждаются, кардинально отличается от «традиционного» ухода за больными. Именно поэтому непонятно, почему на протяжении предыдущего столетия
кбеременности так долго относились как к исключительно медицинскому понятию. Сейчас очевидно, что этот подход привел к тому, что система, в большинстве случаев, ориентирована на чисто медицинский уход. Вследствие чего данная система зачастую работает, не учитывая потребностей и интересов матерей и новорожденных.
Рис. 10. Титульный лист руководства по эффективному перинатальному уходу
32
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПУТИСНИЖЕНИЯМАТЕРИНСКОЙИПЕРИНАТАЛЬНОЙЗАБОЛЕВАЕМОСТИИСМЕРТНОСТИ
Следующей программой, направленной на улучшение ситуации в сфере здоровья материнства и детства, явилась инициатива «Эффективный перинатальный уход» (рис. 10). Основные принципы эффективного перинатального ухода были разработаны группой экспертов ВОЗ Европейского региона во время встреч в Венеции в 1998 г. и в Вероне в 2003 г. Ими явились следующие постулаты: 1) при нормально протекающей беременности и родах медикаменты должны использоваться минимально; 2) оказываемый уход должен основываться на использовании соответствующих технологий, его необходимо регионолизировать, одновременно уход должен быть основан на научных достижения,
ибыть многоплановым, а также и целостным. При его оказании следует ориентироваться на семью, он должен соответствовать культурным традициям женщин, и активно вовлекать женщин/членов их семей в процесс принятия решения, и наконец любой уход должен уважать приватность, достоинство и конфиденциальность пациенток.
Вдальнейшем эти принципы получили широкую поддержку, распространение
ивнедрение во всех странах Европейского региона (рис. 11).
Рис. 11. Карта сран Европейского региона по ВОЗ где приняты и используются принципы Эффективного перинатального ухода
Некоторое время спустя соответственно принципам были определены основные цели программы «Эффективный перинатальный уход», которыми явились реализация следующих задач к 2015 г.:
$$ |
уменьшить показатели материнской смертности на 75% по сравнению с уровнем |
|
1990 г. |
$$ |
уменьшить процент детской смертности, при этом достигнув уровня меньшего, |
|
чем 35 на 1000 живорожденных |
$$ |
обеспечить свободный доступ к услугам репродуктивного здоровья для всех |
|
нуждающихся |
$$ |
обеспечить высококачественный уход как минимум для 80% женщин, готовящихся |
|
стать матерями. |
33
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Хотелось особо подчеркнуть, что на сегодняшний день критериями для наилучшей модели оказания медицинского помощи и ухода по-видимому являются:
$$ |
безопасность их оказания |
$$ |
использование доказательств в медицинской практике |
$$ |
последовательность и целостность оказания медицинской помощи и ухода, |
$$ |
доступность, наличие, а также возможность их оказания |
$$ |
принятие во внимание прав пациентов в процессе оказания медицинского ухода |
$$ |
использование междисциплинарного подхода при оказании медицинской помощи |
Говоря об оказании медицинской помощи следует начать с вопроса регионализации— рационального распределения медицинских услуг по всей территории, при котором услуги и медицинские учреждения всех уровней (первичные, вторичные и третичные) расположены в легкодоступных для населения местах, и обеспечивают оказание экономически эффективной медицинской помощи. Данная система организации медицинской помощи неоднократно показала и доказала свою эффективность, что особенно проявилось в перинатологии. Региональная система предполагает наличие наибольшего числа медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь для матерей и новорожденных на (первичном) периферийном уровне (включая роддома, сельские больницы, и сельские врачебные пункты), меньшее число районных больниц вторичного уровня и предусматривает еще меньшее количество больниц третичного уровня, таких как университетские больницы с отделениями интенсивной терапии, научного исследовательские институты, научно-практические и республиканские центры. В процессе регионализации для обеспечения безопасной и эффективной медицинской помощи на каждом уровне, необходимо способствовать тесной интеграции между первичным, вторичным и третичным уровнями медицинской помощи. Указанная взаимосвязь также должна иметь место и во время транспортировки для госпитализации или перевода из лечебного учреждения одного в учреждение другого уровня. Ввиду чего необходимо формирование системы медицинской помощи с хорошей взаимосвязью, эффективным управлением госпитализацией и транспортом (в особенности автопарком). Одновременно данная системе должна содержать решение по эффективному сбору данных. Кроме того, для планирования услуг важно контролировать деятельность системы, при этом необходимо обеспечить надлежащее последипломное обучение специалистов. Также, для эффективной работы необходимо гарантировать свободный и полноценный доступ
к клиническим протоколам, и наладить взаимный обмен информацией между центрами,
аособенно важной клинической и управленческой информациями. Хотелось бы особо подчеркнуть, что регионализация с рациональным распределением медицинских услуг в пределах региона способствует: 1) доступности; 2) эффективности; 3) безопасности; 4) экономической эффективности оказываемой медицинской помощи и ухода.
Тем не менее, на практике медицинскими работниками зачастую, без какого-либо обоснования, назначается стандартный набор манипуляций и/или автоматически производятся рутинные назначения. Что, в свою очередь, обуславливает возникновение так называемой
34
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПУТИСНИЖЕНИЯМАТЕРИНСКОЙИПЕРИНАТАЛЬНОЙЗАБОЛЕВАЕМОСТИИСМЕРТНОСТИ
«акушерской агрессии» — ятрогенных, необоснованных действий, предпринимаемых якобы для пользы, которые в лучшем счете не приносят ее, а в худшем — приносят вред, увеличивая процент осложнений, перинатальных и младенческих потерь, а также материнских смертностей и заболеваемости. Отсюда вполне обоснована сомнительность изречения
отом, что для беременных с физиологическим ее течением больница в сравнении с ее собственным домом является более безопасным местом для родов.
Говоря о максимально эффективной медицинской помощи следует обсудить вопрос
оее типах — традиционной, а также пациент-ориентированной (рис. 12). Следует указать, что при оказании пациент-ориентированной медицинской помощи она оказывается максимально в максимально приближенных к домашним условиям (рис. 13)
Рис. 12. Основные отличия традиционной и пациент-ориентированной медицинской помощи и ухода
Рис. 13 Пример обустройства родильного зала с максимальным приближением к традиционно домашним условиям в г. Сендай перфектура Мияги, Япония
35
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Помимо регионализации, залогом успеха для реализуемой медицинской инициативы является адекватнаятехнология. Технология— это ряд мероприятий, которые включают методы, процедуры, вмешательства, оборудования и др. инструменты, которые систематически применяются для решения конкретных проблем. Адекватнойили соответствующей считается технология,если ее использование является научно обоснованным, и/или она максимально адаптирована к применению на местах, а также если использование ее максимально адаптировано как для фасцилататаров, так и для больных. Технологии также можно считать адекватными, если население может поддерживать и использовать их, исходя их существующих ресурсов. Примеры надлежащих технологий представлены на рисунке 14.
Следует отметить, что в понятие адекватных технологий, помимо внедрения новых эффективных методик медицинского ухода, могут входить практики по отказу от необоснованных, а иногда и вредных медицинских вмешательств. Например, 1) рутинная катетеризация мочевого пузыря у родильниц в раннем послеродовом периоде; 2) установления льда на низ живота в раннем послеродовом периоде; 3) рутинное дородовое установление клизм роженицам; 4) рутинное дородовое бритье промежности родильниц; 5) необоснованно частое выполнение эпизиотомий (по показаниям угроза разрыва промежности, высокая промежность и пр.).
Рис. 14. Примеры надлежащих технологий в перинатальном уходе
36
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПУТИСНИЖЕНИЯМАТЕРИНСКОЙИПЕРИНАТАЛЬНОЙЗАБОЛЕВАЕМОСТИИСМЕРТНОСТИ
Всвете вышесказанного следует подчеркнуть, что при назначении лекарственных препаратов, диагностических вмешательств во время беременности необходимо опираться на принцип того, что беременность — это физиологическое состояние, а не болезнь. Иными словами, роды не должны считаться проблемой, а новорожденные — пациентами. Одновременно с таким подходом, оказание медицинской помощи по-прежнему подразумевает предоставление необходимо ухода во время беременности, родов и во время послеродового периода.
Теперь становится очевидным то, что многое из исторически сложившейся практики, за собой не имеет никакой доказательной базы. И многое из того, что применялось на практике, на самом деле было пустой тратой ресурсов, с одной стороны, а другой фактически вредными вмешательствами. Ввиду чего многое из сегодня существующей практики пристально анализируется ведущими медицинскими исследователями.
Подводя итог к вышесказанному, хотелось бы подчеркнуть, что каждому медицинскому специалисту перед началом ежедневной работы следует задавать себе несколько вопросов. Какие вмешательства я обычно использую в своей работе? Зачем я их использую? Достигаю ли я при этом своей цели? Есть ли какие-либо другие, лучшие пути достижения моей цели?
Взаключении следует указать на то, что хотя роды в некоторых ситуациях могут быть моментом высокого риска, зачастую они протекают физиологически (80–85%) и не требуют какокго-либо вмешательства. Как уже цитировалось ранее, в отчете ООН по достижению ЦРТ сказано, что наличие профессионального и высококачественного ухода во время родов и послеродовом периоде — является одним из основных компонентов решения вопроса по снижению материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. При этом профессиональный и высококачественный антенатальный, а также послеродовый уходы необходимо оказывать всем матерям и младенцам, а не только тем, кто имеет высокий риск развития тех или иных осложнений. Следует также отметить, что уход, оказываемый на месте должен быть легко и свободно доступным, а также приспособленным к местным условиям, культуре, традициям и реалиям. В то же время, уход должен быть безопасным. Что немаловажно, в нем должны участвовать высококвалифицированные профессионалы, которые могут провести необходимые и быстрые вмешательства в случае развития осложнений, чего можно достичь активным внедрением передовых мировых знаний и практик
вкаждодневную деятельность медицинских работников.
Список использованной литературы
1.Alkema L., Chou D., Hogan D., Zhang S., Moller A., Gemmill A., Ma Fat D., Boerma T., Temmerman M., Mathers C., Say L., on behalf of the United Nations Maternal Mortality Estimation Inter-Agency Group collaborators and technical advisory group Global, regional, and national levels and trends in maternal mortality between 1990 and2015,withscenario-basedprojectionsto2030:asystematicanalysisbythe
37
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
UN Maternal Mortality Estimation Inter-Agency Group // Lancet. — 2016. — Vol.
387. — P. 462–474
2.Chalmers B., Mangiaterra V., Porter R. WHO Principles of Perinatal Care: The Essential Antenatal, Perinatal, and Postpartum Care Course // Birth. — 2001 — Vol. 28 (3). — P. 202–207.
3.Enkin M. W. et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Oxford University Press, 3rd Edition, 2000.
4.Essential antenatal, perinatal and postpartum care, Training modules, WHO, Regional office for Europe, 2002
5.From the Message of the WHO Director General Dr LEE Jong-wook to World Health Day. Geneva, April 2005
6.Maternal mortality in 1990–2015 // WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank Group, and United Nations Population Division Maternal Mortality Estimation Inter-Agency Group
7.Mother-Baby Package: Implementing safe motherhood in countries. Practical guide. WHO Geneva, 1996.
8.Say L., Chou D., Gemmill A., Tunҫalp Ӧ, Moller A., Daniels J., Gülmezoglu A. M., Temmerman M., Alkema L. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis // Lancet. — 2014. — Vol. 2 — P. e323-e333
9.Schlenzka P. F. Safety of Alternative Approaches to Childbirth, Stanford University, March 1999
10.The world health report. Health systems: improving performance. Geneva, WHO, 2000.
11.The World Health Report. Make every mother and child count. WHO, 2005.
12.WHO, Database Repository, available at http: //gamapserver. who. int/mapLibrary/Files/ Maps/Global_mmr_2015. png
13.Workshop on Perinatal Care. Report on a WHO Expert Meeting, WHO EURO, Venice, Italy. 16–18 April 1998.
14.Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2005 г. Не оставим без внимания каждую мать, каждого ребенка (Краткий обзор), Всемирная организация здравоохранения, Женева, Швейцария, 2005
15.Интегрированное ведение беременности и родов, Оказание помощи при осложненном течении беременности и родов, руководство для акушерок и врачей, Всемирная Организация Здравоохранения, Женева 2000.
16.Цели развития тысячелетия: доклад за 2015 год // Организация Объединенных Наций, 2015 г., Нью-Йорк.
17.Эффективная перинатальная помощь и уход. Акушерство. Руководство для участника. Ташкент, 2013.
38
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПЕРЕДОВЫЕПРАКТИКИВПРОФИЛАКТИКЕИНФЕКЦИЙ
ПЕРЕДОВЫЕПРАКТИКИВПРОФИЛАКТИКЕИНФЕКЦИЙ
Исследованиями показано, что внутрибольничная инфекция в ряде клиник Албании, Марокко, Туниса и Танзании развивается у 19,1%, 17,8%, 17,9% и 14,8% обратившихся пациентов соответственно.
По разным данным в Европе ежегодно на лечение осложнений, вызваннойвнутрибольничнойинфекциейзатрачиваетсяот13 до 24 миллиардов евро, тогда как в США ежегодный убыток отвнутрибольничнойинфекцииоцениваетсяв6,5миллиардов долларов
WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health
Care First Global Patient Safety Challenge
Clean Care is Safer Care //World Health Organization 2009
Инфекция, ассоциированная со здравоохранением (внутрибольничная) в развитых странах мира является весьма значимой проблемой. Так по некоторым данным ею страдают от 5 до 15% госпитализированных пациентов, достигая максимальных значений равных 9–37% у больных находящихся в палатах/отделениях интенсивной терапии. Эти данные подтверждаются организацией HELICS — Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveilance (Сеть Больниц Европы Осуществляющих Контроль за Инфекцией). А именно, что ежегодно в Европе регистрируется порядка 5 миллионов вновь выявляемых случаев острой внутрибольничной инфекции.
Таким образом, в данной главе будут обсуждены передовые и эффективные мировые практики, направленные на оптимизацию мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций.
Итак, важно ли и какое значение имеет в практической деятельности медицинского работника мероприятия по профилактике инфекций? Несомненно, мероприятия по профилактике инфекций являются одним из столпов успешной деятельности медицинских работников и системы здравоохранения в целом. Итак, как утверждалось ранее, предупреждение инфекции в системе практического здравоохранения играет решительную роль:
1)способствуя оказанию медицинской помощи на должном уровне, при этом защищая пациента и медицинского работника от возможных неблагоприятных последствий данной деятельности
2)мероприятия по профилактике инфекции способствуют уменьшению средств, затрачиваемых на систему здравоохранения в целом, тем самым повышая ее рентабельность
3)правильное выполнение всех надлежащих мероприятий по предупреждению распространения инфекции позволяет сохранять как работников практического здраво-
39
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
охранения, так и всех членов общества от заболевания теми или иными инфекционными заболеваниями
4) ограничение распространенности инфекционных агентов, резко снижает частоту назначения антимикробных средств, снижая при этом экспозицию микроорганизмов и дезинфектантов, а это в свою очередь предупреждает развитие резистентности к ним у микроорганизмов.
Для эффективного предупреждения распространения инфекции каждому медицинскому работнику необходимо знать о шести неотъемлемых компонентах процесса передачи инфекции. Ими являются: 1) микробныйагент: микроорганизм, обусловливающий развитие инфекционного заболевания; 2) резервуар: место обитания агента, например, человек, животные, растения, отбросы, воздух или вода; 3) выходные ворота: место в организме хозяина, где обычно обитает данный агент; 4) путьпередачи: способ, которым агент передается с одного места на другое (или от одного субъекта к другому); 5) входные ворота: место в организме хозяина, через которое агент попадает в его организм; 6) восприимчивый хозяин: зараженный субъект (рис 1.).
Рис. 1. Схема цикла передачи внутрибольничной инфекции
Как же мы можем предупредить распространение инфекции принимая во внимание данные о цикле передачи инфекции.
Однозначно ясно, что ключевую роль в предупреждении распространения инфекции играет разрыв цикла распространения инфекции. Одним из способов разрыва цикла распространения является уничтожение или сдерживание инфекционного агента, к примеру, аналогичным образом мы действует при обработке кожи растворами антисептиков (например, перед проведением хирургической манипуляции). Блокирование микробного агента, под чем следует понимать удаление инфекционного агента с резервуара/ выходных ворот организма хозяина-переносчика осуществляется мытьем рук или использованием спиртсодержащих средств при обработке рук. Немаловажное значение имеет обеспечение всех сотрудников, работающих в сфере здравоохранения специфической
40
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/