4 курс / Акушерство и гинекология / Передовые_практики_в_акушерстве_и_гинекологии_Сост
.pdf
ОСОБЫЕПОТРЕБНОСТИБЕРЕМЕННЫХ
комления с медицинской документацией, определить характер и причину осложнений, развившихся в период новорожденности, которыми могут выступать:
1)осложненное течения родов (в том числе кесарево сечение, судорожный синдром матери). В таком случае, следует обеспечить пациентку дополнительной оценкой, наблюдением и уходом
2)при выявлении в анамнезе пациентки желтушного синдрома новорожденного, приведшего к младенческой смертности. Медицинскому работнику следует запланировать тщательное наблюдение за состоянием новорожденного на протяжении 5 дней послеродового периода
3)для иных проблем новорожденности следует использовать информацию в соответствии с руководством консультирования.
Собранные данные медицинского анамнеза также должны позволить медицинскому работнику определить причины, приведшие к младенческой смертности: причины, связанные с хроническими заболеваниями матери, с ее образом жизни (в том числе потребление потенциально опасных веществ), а также другие проблемы. В случае выявления хронических заболеваний у беременной, ее, с целью обследования, а возможно
илечения, необходимо направить на плановую госпитализацию; в случае выявления иных проблем необходимо использовать соответствующую информацию.
Эксперты JHPIEGO подчеркивают, что основополагающими принципами антенатального консультирования, оценки и ухода беременных с отягощенным акушерским анамнезом являются: 1) непрерывная и эффективная психоэмоциональная поддержка; 2) составление плана готовности к родам; 3) максимально точное придерживание плана готовности
кродам и осложнениям 4) в соответствии с планом антенатальных визитов получение непрерывной и соответствующей помощи пациенткой.
Расхождениевсоответствиисроковгестациисразмерамиматкипосле22недель
беременности. Со снижением показателей материнской смертности как в развитых, так и в развивающихся странах мира, внимание исследователей все чаще и чаще стало обращаться на перинатальные потери. По некоторым данным синдром ограничения роста плода развивается в 14,6–16,9% беременностей. При этом, в одном из исследований было показано, что до 26% из общего количества антенатальных гибелей развивается у плодов с низким для гестационного срока весом.
По определению SOGC и ACOG синдром ограниченного роста плода считается в том случае, если масса плода, измеренного при ультразвуковом обследовании находится
впределах ниже 10 центили. При этом надо иметь ввиду, что данное определение подходит и для плодов с низкой для гестационного срока массой. Но, если синдром ограниченного роста плода является патологическим процессом, то низкий вес плода для гестационного срока не обязательно является проявлением патологии. Особо следует отметить, что
вструктуру плодов с низкой для гестационного срока весом входят плоды с синдромом ограниченного роста плода, а также плоды с конституционально низкой массой плода для гестационного возраста.
121
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Факторы риска для синдрома ограниченного роста плода представлены в нижеперечисленной таблице № 3.
Таблица 3. Факторы риска для синдрома ограниченного роста плода (American CollegeofObstetricsandGynecology,PracticeBulletinNo12,2000)
Заболеванияи/илимедицинскиепроблемыматери<P_tab>Артериальнаягипер-
тензия<P_tab>Почечныезаболевания<P_tab>Рестриктивныезаболеваниялегких<P_ tab>Сахарный диабет с микроангиопатией<P_tab>Цианотические сердечные заболевания<P_tab>Антифосфолипидныйсиндром<P_tab>Коллагенозы<P_tab>Гемоглобинопатии<P_tab>Курениеииспользованиенаркотическихсредств,атакже зависимость<P_tab>Недостаточное питание тяжелой степени<P_tab>Первичная плацентарная недостаточность<P_tab>Многоплодная гипертензия<P_tab>Инфекции(вирусы,паразиты)<P_tab>Генетическиерасстройства<P_tab>Воздействие тератогенов<Bul_tab>
Для диагностики синдрома ограниченного роста плода ACOG рекомендует медицинским специалистам проводить у беременных с высоким риском развития СОРП ультразвуковое обследование (см. табл. 3). Также, по утверждению экспертов ACOG использование допплерометрической оценки кровотока пуповинных сосудов при диагностике СОРП способствует улучшению перинатальных исходов (А). Вместе с тем, эксперты утверждают, что лечебное питание, дополнительное употребление микроэлементов кальция и цинка, практика увеличения плазменного объема крови матери, кислородотерапия, антигипертензивная терапия, гепаринотерапия, а также и низкие дозы аспирина не обладают эффективностью в лечении и предупреждении СОРП (А).
С другой стороны, в одном из исследований показано, что хотя чувствительность гравидограммы в диагностике синдрома ограниченного роста плода нижем, чем у ультразвуковой диагностики (74,1 против 85,2% соответственно), но их специфичности аналогичны (95,9 против 96,6% соответственно). Поэтому SOGC рекомендует дальнейшее использование практики мониторинга показателя высоты стояния маточного дна в скрининге СОРП.
В диагностическом алгоритме СОРП SOGC рекомендует использовать биохимические скрининг тесты (диагностика Трисомии 21), проводить ультразвуковое обследование (в первом триместре беременности с целью выяснения срока гестации, а также для определения ширины воротниковой зоны плода) и допплерографию маточных артерий в сроках гестации 19 и 23 недели (в тех случаях, когда биохимические показатели имеют отклонения).
Алгоритм действий, рекомендуемый со стороны экспертов JHPIEGO при консультировании пациенток с несоответствием показателей высоты стояния маточного дна
кнормативным показателям срока гестации, включает в себя:
1)повторное измерение показателя ВДМ, проводимое совместно с высококвалифицированным специалистом
122
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ОСОБЫЕПОТРЕБНОСТИБЕРЕМЕННЫХ
2)в случае, если высота стояния дна матки меньше ожидаемых размеров для данного срока гестации, необходимо исключить ненормальные положения плода (имеется ли поперечное, косое положение плода) или антенатальную гибель плода
3)в случае, если высота стояния дна матки больше ожидаемых размеров характерных для данного срока гестации, то следует исключить многоплодную беременность, многоводие.
Дополнительный уход у беременных с расхождением показателя ВДМ со сроком гестации должен включать в себя следующие компоненты: 1) психоэмоциональная поддержка (необходимо успокоить пациентку); 2) в том случае, если беременность пациентки прогрессирует без других отклонений, попросите ее вернуться на повторный осмотр через 2 недели, для переоценки акушерской ситуации; 3) если при повторном осмотре беременной имеется расхождение в показателе ВДМ более чем 2 см., необходимо пациентку для обследования направить на плановую госпитализацию (УЗИ, допплер, биохимия и пр.).
Профилактические мероприятия по предупреждению СОРП у пациенток с анамнезом плацентарной недостаточности (СОРП, гипертензивные расстройства) по рекомендации SOGC заключаются в использовании низких доз аспирина с 12–16 по 36 недели гестации.
Сифилис.В соответствии с данными Всемирной Организации Здравоохранения в 2008 году в мире имелось 36,4 миллионов инфицированных сифилисом лиц. По оценкам ВОЗ за 2008 год среди стран с наибольшей выявляемостью сифилиса среди беременных является Экваториальная Гвинея, где данное состояние имеется у 14% беременных.
Общеустановленным фактом является то, что сифилис оказывает неблагоприятное влияние на исходы беременности как для женщины, так и для плода. Например, было показано, что у женщин с сифилисом чаще, чем в популяции, имеет место мертворождение. Так вероятность мертворождения у беременной в случае наличия у нее не леченного раннего сифилиса может достигать до 25%. Также, большим числом исследований убедительно было показано, что сифилис у женщин обусловливает высокий риск развития абортов
ипреждевременных родов. По некоторым данным ранний сифилис обусловливает до 14% всех младенческих смертей. Также следует отметить, что наличие сифилиса увеличивает восприимчивость к ВИЧ-инфицированию в три раза.
Вышесказанное объясняет необходимость оказания наряду с основной помощью дополнительного ухода инфицированным бледной трепонемой беременным.
По рекомендации JHPIEGO беременным с сифилисом необходимо проводить следующие элементы дополнительной оценки: 1.осмотреть пациентку на характерные для сифилиса признаки (твердый шанкр, пустулы, папулы с мокнутием, гуммы и пр.); 2. обследование на быстрые реагины плазмы (Rapid Plasma Reagin test — RPR), первичные нетрепонемные тесты (Venereal Diseases Research Laboratory — VDRL); 3. в случае выявления сифилиса, необходимо установить получала ли соответствующее лечение пациентка, и было ли оно адекватным.
Дополнительный уход у беременных, инфицированных сифилисом должен включать в себя: 1. оказание психоэмоциональной помощи; 2. консультирование пациентки
синформацией о путях передачи инфекции, возможном воздействии инфекции на плод,
123
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
надлежащем уходе за ребенком, необходимости использования беременной презервативов и важности обследования партнера/ов.
В соответствии с рекомендацией Center of Disease Control and Prevention (CDC) окончательной методикой диагностики сифилиса является микроскопия в темном поле экссудата или ткани, полученной из очага поражения. PRP и VDRL, а также трепонемные тесты (реакция иммунофлюоросценции, реакция пассивной гемагглютинации, различные иммуноферментные методики, иммуноблоты, и различные быстрые трепонемные тесты) по заключению CDC должны быть использоваться в качестве скрининг систем, на основе которых выставляется предположительный диагноз. Пациентки с реактивными результатами нетрепонемных тестов должны быть обследованы с использованием трепонемных тестов.
По заключению ряда экспертов беременным, у которых выявлен сифилис, но при этом не проведено адекватное лечение следует:
1. в случае, если у нее имеется первичная инфекция (твердый шанкр), необходимо назначить внутримышечное введение Бензатина Бензилпенициллина 2,4 млн. ЕД. однократно;
2.в том случае, если длительность заболевания неизвестна, то специалистам необходимо назначить БензатинБензилпенициллин2,4 млн. ЕД. внутримышечно раз в неделю на протяжении 3 недель. При оказании ухода и помощи беременным инфицированным сифилисом необходимо следовать соответственно с местными протоколами ведения RPR/ VDRL положительных пациенток.
Аналогичные рекомендации для лечения сифилиса у беременных дает CDC. В соответствии с ними, использование ПенициллинаGпри лечении сифилиса во время беременности является единственной методикой с доказанной эффективностью и безопасностью. В случаях, когда у беременной имеется повышенная чувствительность к пенициллинам CDC рекомендует перед началом пенициллинотерапии провести пациентке десенсибилизирующую терапию. При первичном, а также вторичном сифилисе беременной внутримышечно необходимо ввести 2,4 млн. единиц Пенициллина G однократно. При раннем латентном сифилисе CDC рекомендует беременной внутримышечно ввести 2,4 млн. единиц ПенициллинаG, при позднем латентном сифилисе или при неизвестной длительности латентного сифилиса рекомендуемый алгоритм введения Пенициллина G выглядит следующим образом — общая доза равняется 7,2 млн., которая разделяется на три еженедельных внутримышечных введения.
Выводы.При проведении антенатального консультирования всем медицинским работникам необходимо быть готовым к возникновению дополнительных нужд у беременных, что может потребовать от него оказания наряду с основным дополнительного ухода.
Всвою очередь, дополнительный уход может включать в себя: 1) особое консультирование
иуход; 2) планирование дополнительных антенатальных визитов; 3) консультацию смежных специалистов; 4) осуществление взаимосвязи между беременной и соответствующими источниками медицинской помощи.
124
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ОСОБЫЕПОТРЕБНОСТИБЕРЕМЕННЫХ
Список использованной литературы:
1.AcomparativeStudyofGravidogrammandUltrasoundinDetectionofIUGR, Priya P. et al., J. Obstet. Gynecol. Ind., 2012. — Vol. 62 (4). — P. 409–412
2.A global reference for caesarean section rates (C-Model): a multicountry crosssectional study, Souza et al., 2015 World Health Organization; licensed by John Wiley & Sons Ltd on behalf of Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, DOI:
10.1111/1471–0528.13509
3.Anemia in pregnancy, American College of Obstetrics and Gynecology, Clinical Management Guidelines for Obstetrician –Gynecologists, № 95, July 2008
4.Basic Maternal and Newborn Care: Basic Childbirth, Postpartum, and Newborn Care, 2004 by Jhpiego, an affiliate of The Johns Hopkins University.
5.Best Practices in Maternal and Newborn Care: A Learning Resource Package for Essential and Basic Emergency Obstetric and Newborn Care, 2008 by Jhpiego, an affiliate of The Johns Hopkins University
6.Bothwell T. H., Charlton R. W. Iron deficiency in women. Washington DC, Nutrition Foundation, 1981
7.British Human Immunodeficiency Virus Association (BHIVA) guidelines for the management of HIV infection in pregnant women 2012 (2014 interim review)
8.Diabetesinpregnancy:managementfrompreconceptiontothepostnatalperiod, NICE guideline, Published: 25 February 2015
9.Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy: Executive Summary, No. 307, SOGC, CLINICAL PRACTICE GUIDELINE May 2014 (Replaces No. 206, March 2008)
10.EATFORHEALTH,AustralianDietaryGuidelines,Providingthescientificevidence for healthier Australian diets, National Health and Medical Research Council (2013), Canberra: National Health and Medical Research Council
11.Global incidence and prevalence of selected curable sexually transmitted infections — 2008, World Health Organization 2012
12.Guideline:vitaminAsupplementationinpregnantwomen,World Health Organization 2011
13.Guidelines for the Care of Pregnant Women Living With HIV and Interventions to Reduce PerinatalTransmission, Society of Obstetrics and Gynecology of Canada, Clinical Practice Guideline, № 310, August 2014.
14.Guidelines for the treatment of malaria — 3rd Edition, WHO Library, World Health Organization 2015
15.GuidelinesonUrologicalInfections, European Society of Urology, Grabe M. et al., 2013
16.HookwormInfectioninthe21stCentury, Adv. Parasitol. — Brooker S. et al. — 2004. — Vol. 58. — P. 197–288
17.IDF Diabetes Atlas 7th edition
125
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
18.2. Intrauterine Growth Restriction, ACOG Practice Bulletin, No 12. January 2000
19.3. IntrauterineGrowthRestriction:Screening,Diagnosis,andManagement, SOGC Clinical No 295Practice Guideline, No 295, August 2013
20.Iron Deficiency Anaemia: Assessment, Prevention and Control, A guide for programme managers, WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2001
21.Llewellyn-JonesFundamentalsofObstetricsandGynecology,9thEdition, Oats J. and Abraham S., Mosby Elsevier, 2010
22.MaternalDiabetesinPregnancy:EarlyandLong-TermOutcomesontheOffspring and the Concept of“Metabolic Memory”, Yessoufou A., Moutairou K., Experimental Diabetes Research Volume 2011, Article ID 218598, 12 pages
23.McCabe C. J., Goldie S. J., Fisman D. N. The cost-effectiveness of directly observed highlyactiveantiretroviraltherapyinthethirdtrimesterinHIV-infectedpregnant women. PLoS One 2010; 5: e10154.
24.Nduati R, Richardson BA, John G et al. Effect of breastfeeding on mortality among HIV-1 infected women: a randomised trial. Lancet 2001; 357: 1651–1655.
25.Netter’sObstetrics&Gynecology,2ndEdition, Smith R., 2008 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.
26.Nutritionalrequirements,dietaryadvicetargetedforpregnant,andbreastfeeding women, National Health and Medical Research Council (2012) Canberra: National Health and Medical Research Council.
27.Pregnancy outcomes in HIV-positive women in Ukraine, 2000–12 (European Collaborative Study in EuroCoord): an observational cohort study, Lancet HIV. — Bagkeris E. — 2015. — Vol. 2. — P. e385-e392
28.PrevalenceofMalariaInfectionandRiskFactorsAssociatedwithAnaemiaamong PregnantWomeninSemiurbanCommunityofHazaribag, Jharkhand, India; BioMed Research International Volume 2015 (2015), Article ID 740512, 16 pages
29.Preventionandcontrolofiodinedeficiencyinpregnantandlactatingwomenandin childrenlessthan2-years-old:conclusionsandrecommendationsoftheTechnical Consultation, Public Health Nutrition, WHO Secretariat on behalf of the participants to the Consultation, World Health Organization 2007, Vol. 10(12A), P. 1606–1611
30.ReachingOptimalIodineNutritioninPregnantandLactatingWomenandYoung Children, Joint Statement by the World Health Organization and the United Nations Children’s Fund, World Health Organization 2007
31.Recurrenturinarytractinfection,SocietyofObstetricsandGynecologyofCanada, Clinical Practice Guideline, № 250, November 2010
32.SexuallyTransmittedDiseasesTreatmentGuidelines, Center of Disease Control and Prevention, Recommendations and Reports, June 5, 2015, Vol. 64, No 3
33.Sultan A. H., Obstetricperinealinjuryandanalincontinence, Clin. Risk., 1999; 5: 193–6.
34.TheCost-EffectivenessofDirectlyObservedHighlyActiveAntiretroviralTherapy intheThirdTrimesterinHIV-InfectedPregnantWomen, PLoS ONE. — McCabe C. J.
126
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ОСОБЫЕПОТРЕБНОСТИБЕРЕМЕННЫХ
et al. — 2010. –Vol. 5(4): P. e10154
35.Thediagnosisandtreatmentofmalariainpregnancy, RCOG, Green-top Guideline No. 54B, April 2010
36.TheEffectsofIodineDeficiencyinPregnancyandInfancy,PaediatricandPerinatal Epidemiology, Zimmermann M. B., 2012, 26 (Suppl. 1), 108–117
37.The Investigation andTreatment of Couples with Recurrent, First-trimester and Second-trimester Miscarriage, RCOG, Green–top Guideline No. 17, April 2011
38.4. TheManagementofThird-andFourth-DegreePerinealTears, RCOG, Green-top Guideline No. 29 June 2015
39.Treatment of urinary tract infection in non-pregnant women, American College of Obstetrics and Gynecology, Clinical Management Guidelines for Obstetrician – Gynecologists, № 91, July 2008
40.Ultrasonographic Cervical Length Assessment in Predicting Preterm Birth in Singleton Pregnancies, SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE, No. 257, May 2011
41.Vaginalbirthafterpreviouscesareandelivery, ACOG Practice Bulletin № 54, July 2004
42.World Health Organization Database Repository available at: http://apps.who.int/gho/ data/view.main.1630AG? lang=en
43.Оказание помощи при осложненном течении беременности и родов: руководство для акушерок и врачей, интегрированное ведение беременности и родов, Всемирная Организация Здравоохранения, Женева 2001
44.Руководство:ДобавлениевитаминаАдляженщинвпослеродовомпериоде, Всемирная организация здравоохранения, 2011 г.
127
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
ОЦЕНКАСОСТОЯНИЯПЛОДАВОВРЕМЯБЕРЕМЕННОСТИ ИРОДОВ
«Каждую минуту в мире умирают 11 детей, не доживших до своего пятого дня рождения, причем, в основном, от предотвратимыхпричин»
Цели развития тысячелетия: доклад за 2015 год // Организация Объединенных Наций, 2015 г., Нью-Йорк
Всоответствии с базой данных ВОЗ в 2015 году в мире зарегистрировано около 2,6 миллионов случаев мертворождений, иными словами, каждый день в мире регистрируется 7178 эпизодов мертворождений. А в соответствии с заключением экспертов Организации Объединенных Наций в докладе «Цели развития тысячелетия: доклад за 2015 год» утверждается, что несмотря на достигнутый существенный прогресс в вопросе сокращения детской смертности, на сегодняшний день все еще можно спасти больше детей от предотвратимых причин смерти. В свете представленного, интересными выглядят данные, полученные
сряда исследований, в которых было показано, что у 26% антенатально погибших плодов имеет место низкая для гестационного срока масса.
Малым для гестационного возраста считается плод, который не достиг определенного порога антропометрических показателей или предполагаемой массы тела к конкретному гестационному возрасту. Обычно пороговым значением является 10 центиль окружности живота и предполагаемого веса при рождении, как рекомендовано ВОЗ. Понятие «маловесный ребенок» в медицинской литературе появилось в 1919 году, когда было высказано предположение, что все новорожденные с весом при рождении менее 2500 гр. (5 фунтов 8 унций) должны классифицироваться как «недоношенные». Тем не менее, только в 1961 году ВОЗ признала, что многие дети, которые классифицировались как недоношенные, просто имели маленький вес при рождении, а не родились раньше положенного срока.
Всоответствии с современными критериями ВОЗ, маленький вес при рождении ниже 10 центили характерен для данного гестационного возраста в конкретной популяции. Иными словами, 10 центиль для детей, рожденных где-нибудь в Юго-Восточной Азии и в странах Скандинавии, может отличаться в значительной степени. При этом понятие малого для гестационного срока плод включает гетерогенная группа плодов, куда относятся как плоды, которые не достигли своего полного потенциала роста — синдром ограничения роста плода (синдром ограничения роста плода — СОРП — патологическое состояние), так и конституционно маленькие плоды (вариант нормы). Нормальное состояние — это когда ребенок здоров, но маленький по конституции. К патологическим состояниям относятся преждевременные роды и синдром ограничения роста плода (СОРП), когда рост и развитие плода ограничивается ввиду наличия плацентарной недостаточности. Итак, какая же часть плодов с низкой для гестационного возраста массой имеет СОРП,
128
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ОЦЕНКАСОСТОЯНИЯПЛОДАВОВРЕМЯБЕРЕМЕННОСТИИРОДОВ
а какая является конституционально малой для гестационного возраста? Эпидемиологическими исследованиями было обнаружено, что среди плодов с массой ниже 10 центили 40% имеют высокий риск перинатальной смертности (плоды с СОРП), 40% являются конституционально малыми, а оставшиеся 20% имеют хромосомную аномалию или подвержены неблагоприятному экологическому воздействию. Принимая во внимание вышепредставленное, становится очевидным то, что плоды/новорожденные с малой для гестационного срока массой подвержены большему риску перинатальных потерь. Так было обнаружено, что новорожденные с СОРП имеют гораздо больше шансов умереть или иметь синдром дыхательной недостаточности, или получить такие осложнения, как внутрижелудочковое кровоизлияние и некротический энтероколит. Относительные риски: неонатальной смерти — 2,77 (при доверительном интервале 2,31–3,33), развития респираторного дистресс синдрома — 1,19 (при доверительном интервале 1,03–1,29), внутрижелудочкового кровоизлияния — 1,13 (при доверительном интервале 0,99–1,29), некротического энтероколита — 1,27 (при доверительном интервале 1,05–1,53). В свете представленных данных эффективная своевременная диагностика ограничения роста плода приобретает особую важность.
Методами, которые используются для диагностики ограничения роста плода являются: абдоминальная пальпация, измерение высоты стояния дна матки, ультразвуковая биометрия, ультразвуковое исследование с целью оценки веса плода и ультразвуковое исследование скорости кровотока. При их использовании медицинскому работнику следует учесть следующие важные факты: 1) большинство измерений требуют точного знания процедуры их выполнения и знание точного календарного срока гестации; 2) большинство тестов направлены на диагностику факта отставания фетометрических показателей от нормативных значений, характерных для данного срока гестации, а не на выявление ограничения роста плода; 3) в большинстве своем для прогнозирования отставания роста плода от нормативных значений, данные исследования используются однократно, в то время как существуют доказательства того, что эти измерения в динамике (гравидограмма) более ценны для прогнозирования плохого исхода для плода; 4) в большинстве своем при оценке соответствия развития плода нормативным значениям не принимаются во внимание такие важные прогностические факторы, как рост матери, вес, раса, количество других детей и пол плода.
Следует заметить, что, хотя индивидуальные обследования сами по себе не могут прогнозировать малую массу плода для гестационного возраста или СОРП, этого можно достичь совместным использованием указанных методик обследования. Патологию можно обнаружить с помощью гравидограммы, после чего УЗИ-обследование подтвердит малую массу плода для гестационного возраста, а допплерометрическая оценка параметров пуповинного кровотока позволит определить наличие нарушений кровотока.
Необходимо подчеркнуть, что существует значительная разница между биометрическими (которые измеряют размер) и биофизическими тестами (которые оценивают состояние плода). Биометрические тесты разработаны для того, чтобы, в случае многократного
129
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
измерения, прогнозировать размер, а не состояние плода. С другой стороны, биофизические тесты предназначены не для измерения размера, а для прогнозирования состояния плода. Если плод здоров, то у него нет ацидемии. Такое различие подразумевает то, что для диагностики малой массы плода для гестационного возраста следует полагаться больше на результаты биометрических тестов, в то время как плохие показатели биофизических тестов свидетельствуют о наличии СОРП.
Таким образом, для оценки состояния плода могут быть использованы как биометрические диагностические (динамическое измерение высоты стояния дна матки, исследование с целью оценки массы плода и состояния плаценты), так и биофизические (нестрессовый тест, кардиотокография, биофизический профиль (БФП) и модифицированный БФП, ультразвуковая оценка активности плода и объема амниотической жидкости, а также допплерометрия кровотока в пупочной артерии) тесты.
Пальпацияживота.В соответствии с заключением Королевского Сообщества Акуше- ров-Гинекологов Великобритании (RCOG) — абдоминальная пальпация для диагностики малой массы плода для гестационного возраста имеет весьма ограниченную диагностическую значимость (уровень доказательности A).
В соответствии с имеющимися на сегодняшний день данными изолированное использование измерения высоты стояния дна матки для диагностики малой массы плода, для гестационного возраста также имеет достаточно ограниченную диагностическую точность и достоверность (чувствительность — 27%, специфичность — 88%), и при этом данная процедура никоим образом не влияет на показатели перинатальной смертности. При этом отмечено, что применение специально разработанных графиков для измерения высоты стояния дна матки несколько улучшает точность диагностики указанной нозологии. А серийные измерения высоты стояния маточного дна с их графическим отображением, и соотношением со среднестатистическими данными — гравидограмма — повышает чувствительность (до 49%) и специфичность данной диагностической процедуры.
Гравидограмма (рис. 1) — является простым и недорогим инструментом, позволяющим производить антенатальный мониторинг и скрининг соответствия роста и развития плода статистически установленным нормам. Использование гравидограммы подразумевает измерение высоты стояния дна матки и графическое отображение изменений на соответствующей шкале антенатального развития. Применение данной методологии позволяет диагностировать как маленький, так и большой размер плода для соответствующего гестационного возраста. Следует также отметить, что помимо соответствия числовых значений высоты стояния маточного дна соответственно сроку гестации, важным критерием является соответствие динамики увеличения роста плода среднестатистическим (рис 2.).
Рисунок 1. Различные варианты динамики роста высоты маточного дна*
130
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/