4 курс / Акушерство и гинекология / Передовые_практики_в_акушерстве_и_гинекологии_Сост
.pdfЛИХОРАДКАВОВРЕМЯБЕРЕМЕННОСТИ:ИНФЕКЦИИМОЧЕВЫВОДЯЩИХПУТЕЙ,ПНЕВМОНИИ
Рекомендации по термометрии:
$$ |
при отсутствии лактации и грудного вскармливания измерение температуры тела |
|
проводят в подмышечной впадине |
$$ |
продолжительность измерения температуры — 10 минут |
$$ |
подмышечную впадину перед термометрией протереть сухой салфеткой (для ни- |
|
велирования искажения результатов при наличии потовой жидкости) |
$$ |
плотное соприкосновение ртутного термометра с кожными покровами |
$$ |
показатель температуры на ртутном термометре перед термометрией должен быть |
|
менее 35 градусов |
$$ |
измерять температуру тела в положении сидя или лежа |
$$ |
при лихорадке проводить термометрию ежечасно, но не реже 1 раза в 4 часа |
$$ |
при кормлении грудью рекомендуется измерять температуру в локтевом сгибе |
|
или в прямой кишке |
Основные инфекционные причины лихорадки во время беременности:
BB инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) BB септический аборт
BB амнионит
BB пневмония BB тиф
BB малярия
BB гепатит
Инфекции мочевыводящих путей во время беременности.
Эпидемиология, этиология и патогенез ИМВП.
Распространенность бессимптомной бактериурии в популяции беременных женщин в среднем составляет 6%. Острый цистит и острый пиелонефрит встречаются несколько реже — у 1–2,5% беременных, однако, у 20–40% беременных с бессимптомной бактериурией во II и III триместре развивается острый пиелонефрит. В 60–75% случаев острый пиелонефрит развивается в III триместре. Примерно у 1/3 больных, страдающих хроническим пиелонефритом, во время беременности развивается обострение.
Высокая распространенность инфекций мочевых путей у беременных объясняется следующими факторами: короткой и широкой уретрой, близостью ее к естественным резервуарам инфекции (влагалище, анус), механическим сдавлением мочеточников маткой, снижением тонуса мочевых путей, глюкозурией, иммуносупрессией, изменением рН мочи и т.д.
Микроорганизмы могут попадать в мочевыводящие пути (МВП) гематогенным и лимфогенным путем, однако, согласно многочисленным клиническим и экспериментальным данным ИМВП, чаще всего развиваются при восходящем распространении бактерий из
381
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
уретры, особенно микрорганизмов кишечной группы (Escherichia coli и другие представители семейства Enterobacteriaceae). Это является логическим объяснением более высокой частоты ИМВП у женщин, по сравнению с мужчинами, и повышенного риска ИМВП после катетеризации или инструментальных вмешательств на мочевом пузыре.
Спектр возбудителей гематогенных ИМВП ограничен лишь несколькими относительно редкими микроорганизмами, такими как Staphylococcus aureus, Candida spp., Salmonella, Мycobacterium tuberculosis, которые первично поражают какой-либо другой орган. Candida albicans легко вызывает развитие ИМВП гематогенным путем, но также, хотя и нечасто, может быть причиной восходящей инфекции при наличии постоянного катетера или после лечения антибиотиками.
Наиболее часто возбудителем бактериурии у женщин является Escherichia coli, хотя она более часто является возбудителем острых неосложненных инфекций мочевыделительного тракта. Другие энтеробактерии (так как клебсиелла (Klebsiella pneumonia)) и другие микроорганизмы (включая коагулаза-негативные стафилококки, энтерококки (Enterococcus species), стрептококки группы В, и гарднереллы) также часто являются возбудителями ИМВП.
Катетеризация МВП является одним из факторов риска ИМВП:
$$ |
Однократная катетеризация мочевого пузыря у амбулаторных пациентов приводит |
|
к развитию ИМВП в 1–2% случаев. |
$$ |
Постоянный катетер с открытой дренажной системой уже в течение первых 3–4 |
|
дней практически в 100% случаев приводит к развитию бактериурии. |
$$ |
Использование закрытой дренажной системы, в том числе с клапаном, предотвра- |
|
щающим обратный ток мочи, несколько замедляет, но, в конечном счете, не пре- |
|
дотвращает развитие инфекции. Считается, что в этом случае бактерии проникают |
|
в мочевой пузырь через слизисто-гнойное пространство между катетером и стен- |
|
кой уретры, что приводит к развитию бактериурии практически у всех пациентов |
|
в течение первых 4 недель. |
Классификация ИМВП.
В 2013 г. Европейская ассоциация урологов предложила использовать классификацию, согласно которой к ИМВП во время беременности относят бессимптомную бактериурию, цистит и пиелонефрит. Цистит и пиелонефрит во время беременности могут быть неосложненными, осложненными и рецидивирующими (табл. 2).
Таблица 2. Классификация ИМВП.
1<Def_tab> |
Бессимптомная бактериурия<Def_tab> |
2<Def_tab> |
Цистит<Def_tab> Острый неосложненный<P_tab>Острый осложнен- |
ный<P_tab>Рецидивирующий (неосложненный/осложненный) <Def_tab> |
|
3<Def_tab> |
Пиелонефрит<Def_tab> Острый неосложненный<P_tab>Острый |
осложненный<P_tab>Рецидивирующий (неосложненный/осложненный) <Def_tab> Острые неосложненные ИМВП включают в себя эпизоды острого цистита и пиело-
нефрита у практически здоровых людей. Такие ИМВП чаще встречаются у женщин с отсут-
382
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ЛИХОРАДКАВОВРЕМЯБЕРЕМЕННОСТИ:ИНФЕКЦИИМОЧЕВЫВОДЯЩИХПУТЕЙ,ПНЕВМОНИИ
ствием структурных (пиелоэктазия, гидронефроз, апостематоз, карбункул, абсцесс, сморщивание почек) и функциональных (признаки ОПН и ХПН) нарушений МВП, болезней почек и сопутствующих заболеваний, которые могут привести к более тяжелому исходу и поэтому требуют дополнительного внимания.
Осложненные ИМВП (циститы и пиелонефриты) — это инфекция, возникающая на фоне структурных или функциональных нарушений МВП, либо на фоне сопутствующих заболеваний, которые повышают риск развития инфекции или неэффективности лечения. Для постановки диагноза осложненной ИМВП обязательными являются 2 критерия: положительный результат культурального исследования мочи и наличие одного и более факторов из ниже перечисленных факторов:
1.Наличие постоянного катетера или стента (уретрального, мочеточникового, почечного) или периодическая катетеризация мочевого пузыря
2.Объем остаточной мочи более 100 мл
3.Обструктивная уропатия любой этиологии, включая камни, опухоли или инфра-ве- зикальную обструкцию вследствие нейрогенного мочевого пузыря
4.Пузырно-мочеточниковый рефлюкс или другие функциональные нарушения
5.Реконструктивные операции на МВП
6.Химические или лучевые повреждения уроэпителия
7.Пред- и послеоперационные ИМВП
8.Почечная недостаточность и трансплантация почек, сахарный диабет и иммунодефициты.
Рецидивирующие ИМВП (циститы и пиелонефриты) — это рецидив/рецидивы (повторение) инфекции через 2–4 недели после завершения курса лечения.
Диагностика ИМВП.
В обычной клинической практике при постановке диагноза ИМВП необходимо учитывать следующие основные критерии:
1.клинические проявления и симптомы
2.результаты отдельных лабораторных анализов (крови, мочи)
3.доказательства наличия микроорганизмов с помощью культурального исследования или других специальных тестов. Большинство из этих исследований сегодня могут быть проведены в любой лаборатории.
Культуральное исследование мочи.
Для диагностики ИМВП важно определить количество бактерий, обнаруженных в МВП. В 1960 г. при изучении пиелонефрита у беременных женщин Kaas предложил концепцию «значимой» бактериурии (≥105 КОЕ/мл). Хотя эта концепция привела к использованию количественных микробиологических методов в диагностике ИМВП и, по-прежнему, в целом сохраняет свою значимость, в последнее время стало очевидно, что не существует фиксированного бактериального числа, которое показывает «значимую» бактериурию
383
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
икоторое можно было бы применить ко всем ИМВП и во всех ситуациях, тем не менее, для унификации подходов в диагностике и лечения ИМВП выделяют клинически значимые показатели бактериурии у беременных:
1.У беременных женщин без симптомов ИМВП бактериурия считается клинически значимой, если в 2 последовательных образцах мочи (с интервалом в 24 часа), собранных во время самостоятельного мочеиспускания, обнаруживается одинаковый возбудитель
вконцентрации ≥105 КОЕ/мл или если в одном образце мочи, взятом катетером, концентрация уропатогена ≥105 КОЕ/мл.
2.У беременных женщин с симптомами ИМВП бактериурия считается клинически значимой, если в образце мочи, собранном при самостоятельном мочеиспускании или взятом катетером, концентрация уропатогена ≥103 КОЕ/мл.
Бессимптомнаябактериурия— это микробиологический диагноз: 105 КОЕ/мл одного
итого же штамма бактерий в двух пробах мочи, взятых с промежутком более 24 часов при отсутствии клинических проявлении инфекций мочевых путей.
Учитывая высокую вероятность развития восходящей ИМВП у беременных с бессимптомной бактериурией, возможность развития осложнений во время беременности
сриском летального исхода для матери и плода, всем беременным показано проведение скринингового обследования (в 12–16 недель беременности) и лечения бессимптомной бактериурии. Метод забора мочи на культуральное исследование при скрининге бессимптомной бактериурии — самостоятельное мочеиспускание (средняя порция мочи). Если при культуральном исследовании мочи при первом дородовом посещении врача получен отрицательный результат (бессимптомная бактериурия исключена), то повторные культуральные исследования мочи не проводятся, так как только у 1–2% беременных развивается клиника ИМВП после первого отрицательного результата.
Не существует однозначного мнения относительно того, почему бактерии не вызывают никаких проявлений (симптомов) при данном заболевании. Может быть, это происходит потому, что бессимптомная бактериурия вызывается слабыми (менее «вирулентными») микроорганизмами.
Лечение антибиотиками эффективно снижает риск развития пиелонефрита во время беременности. Заметное сокращение случаев преждевременных родов согласуется
ссовременными теориями о роли инфекций в преждевременных родах, однако к этому предположению нужно относиться с осторожностью.
Существуют веские доказательства того, что скрининг на бессимптомную бактериурию
сиспользованием посева, а не общего анализа мочи, может привести к значительному снижению симптоматических инфекций мочевыделительного тракта, частоты рождения детей с низкой массой тела и преждевременных родов.
Лечение бессимптомной бактериурии на ранних сроках беременности позволяет снизить риск развития острого пиелонефрита на поздних сроках беременности с 28% до менее 3%. Учитывая, что беременность является фактором риска развития осложненных инфекций, антибактериальные препараты принимаются 3–5 дней (табл. 3). Исключением
384
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Женщинам с атипичными симптомами острого неосложненного цистита, с рецидивирующим течением острого неосложненного цистита, а также при неэффективности проводимой терапии, необходимо применять дополнительные методы исследования.
При рецидивирующем цистите следует предположить, что уропатоген не чувствителен
к применяемому антибиотику. Необходимо провести культуральное исследование мочи
сопределением чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам, повторную терапию другим антибактериальным препаратом в течение 7 дней, повторить посев мочи сразу после завершения лечения.
Особое внимание следует уделять диагностике часто рецидивирующих циститов, так как они могут протекать на фоне урогенитальных инфекций и, в таких случаях, ни в посеве мочи, ни в клиническом анализе мочи изменений может быть не выявлено. Таким больным необходимо проводить обследование, направленное на исключение инфекций, передающихся половым путем: соскоб из уретры на ИППП методом ПЦР, ИФА, при необходимости — применение серологических методов диагностики.
Острый неосложненный пиелонефрит.
Симптомами, позволяющими заподозрить острый неосложненный пиелонефрит, служат:
$$ |
боль в поясничной области |
$$ |
тошнота и рвота |
$$ |
лихорадка (38°С и выше) |
$$ |
болезненность при пальпации в области реберно-позвоночного угла |
Пиелонефрит может протекать без признаков цистита. При этом в 75% — поражается правая почка, в 10–15% — левая почка, в 10–15% имеет место двусторонний процесс.
Для постановки диагноза рекомендуется проведение анализа мочи (например, при помощи тест-полосок) с определением количества лейкоцитов, эритроцитов и нитритов. Возможно выявление пиурии — обнаружение при микроскопии 10 лейкоцитов в поле зрения в осадке, полученном при центрифугировании мочи, или в 1 мл нецентрифугированной мочи.
Также обязательным является посев мочи: выявление уропатогенного микроорганизма
вконцентрации ≥103 КОЕ/мл является клинически значимой бактериурией при остром пиелонефрите с клиническими проявлениями. Для исключения обструкции МВП или мочекаменной болезни следует провести УЗИ.
При сохранении лихорадки более 72 часов от начала терапии для исключения камней, абсцессов почки или паранефрального пространства следует провести дополнительные исследования, такие МРТ (меньшее радиационное воздействие на плод).
При лечении острого неосложненного пиелонефрита легкой и средней степени у беременной женщины достаточно назначения пероральной антибиотикотерапии
вамбулаторных условиях в течение 7–14 дней (при доступности хорошего наблюдения), парентеральная антибиотикотерапия в условиях стационара показана при тяжелом течении острого неосложненного пиелонефрита (присоединение ССВО). Однако, учитывая, что
386
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Клиническая картина осложненных ИМВП может варьировать от тяжелого обструктивного острого пиелонефрита с угрозой развития уросепсиса до ИМВП, которые могут разрешаться самостоятельно после начала терапии или удаления катетера. Также необходимо помнить о том, что осложненные ИМВП не всегда проявляются клиническими симптомами (дизурией, императивными позывами, учащенным мочеиспусканием, болью в поясничной области, болезненностью при пальпации реберно-позвоночного угла, болью в надлобковой области и лихорадкой). Часто при осложненных ИМВП имеются такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет (10%) и почечная недостаточность.
Все пациенты с осложненными ИМВП нуждаются в госпитализации. Лечение осложненных ИМВП состоит из 3 основных направлений: $$ Устранение урологических нарушений $$ Антимикробная терапия $$ Поддерживаюшая терапия
Терапия осложненных ИМВП всегда должна проводиться на основании результатов культурального исследования мочи (для того, чтобы избежать появления резистентных штаммов). При необходимости проведения эмпирической терапии спектр активности выбранного антибиотика должен охватывать наиболее вероятных возбудителей. Рекомендуемыми препаратами во время беременности являются ингибитор-защищенные аминопенициллины, цефалоспорины 2 и 3 поколений, аминогликозиды.
Продолжительность терапии осложненных ИМВП обычно составляет 7–14 дней, но иногда может быть увеличена до 21 дня. Добиться полного излечения без рецидивов инфекции обычно невозможно до тех пор, пока не будут полностью устранены предрасполагающие факторы. Культуральное исследование мочи при осложненных ИМВП (как циститах, так и пиелонефритах) следует проводить через 5–9 дней после завершения терапии и затем еще через 4–6 недель.
Рецидивирующие ИМВП (циститы и пиелонефриты, как осложненные, так инеосложненные)—это рецидив/рецидивы (повторение) инфекции через 2–4 недели после завершения курса лечения. В таких случаях показаны повторное культуральное исследование мочи, повторный курс антибактериальной терапии и сразу после завершения терапии вновь повторить посев мочи.
Профилактика ИМВП.
1. Антибиотикопрофилактика. Применяется только после проведения адекватной терапии и эрадикации возбудителя. До начала антибиотикопрофилактики необходимо подтвердить эрадикацию предыдущей ИМВП культуральным исследованием мочи.
Возможна постоянная (ежедневно перед сном 1 раз в день до родов и 2 недели после родов) или посткоитальная антибиотикопрофилактика следующими препаратами:
$$ |
Ко-тримоксазол 40/200 мг 1 раз в день или 3 раза в неделю (более эффективно 1 |
|
раз в день ежедневно) |
$$ |
Нитрофурантоин 50–100 мг 1 раз в день (обе дозы одинаково эффективны) |
388 |
|
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/ |
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
BB при острых осложненных ИМВП (циститах и пиелонефритах) — перед началом терапии и повторно через 5–9 дней и 4–6 недель после завершения лечения
BB при рецидивирующих ИМВП (циститах и пиелонефритах, как осложненных, так и неосложненных) — перед началом терапии и сразу после лечения.
Пневмония.
Это гетерогенная группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутри-альвеолярной экссудации.
Пневмония — одно из наиболее распространенных заболеваний в современном обществе. Несмотря на появление новых высокоэффективных антибактериальных препаратов, сохраняется тенденция к росту заболеваемости, прежде всего тяжелыми формами заболевания у лиц с ВИЧ-инфекцией, сахарным диабетом, гепатитами, страдающих алкоголизмом. Во многом бесконтрольное назначение антибиотиков приводит к росту числа резистентных штаммов.
Заболеваемость беременных женщин пневмонией не отличается от таковой в общей популяции. По данным канадского исследования, госпитализации по поводу пневмонии составляют 1,51 на 1 тыс. беременных женщин старше 18 лет, а в общей популяции этот показатель находится на уровне 1,47 на 1 тыс. женщин от 18 до 49 лет. В США заболеваемость пневмонией составляет 0,12–0,13%. В Великобритании на 1 тыс. женщин приходится 64 случая заболеваемости инфекциями нижних дыхательных путей, причем пневмонии составляют менее 1,5% от этого количества, но, как правило, протекают в тяжелой форме.
Распространенность пневмонии во время беременности практически такая же, как и в общей популяции, но частота осложнений ее у беременных значительно выше. Так, риск развития бактериемии при пневмонии у беременных достигает 16%, эмпиемы плевры — 8%. Необходимость в искусственной вентиляции легких (ИВЛ) возникает в 20% случаев. Риск более высок у лиц с отягощенным соматическим анамнезом, в первую очередь, с заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Пневмония при беременности сопровождается акушерско-гинекологическими осложнениями: в 44% случаев — преждевременными родами, в 22% — недоношенностью плода, в 33% — рождением плода с маленьким для гестационного возраста весом. Несмотря на всю серьезность течения пневмонии во время беременности, развитие этого заболевания не является показанием к прерыванию беременности. Пневмония остается главной причиной неакушерской материнской смертности — 40% в структуре неакушерских причин МС.
В 2007 году страны «восьмерки» выделили 2 млрд. долларов США на решение проблемы пневмонии у взрослых.
Факторы риска пневмонии у беременных.
Около 24% беременных, больных пневмонией, имеют отягчающие факторы или сопутствующие заболевания. К состояниям, ассоциированным с риском развития пневмоний
390
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/