4 курс / Акушерство и гинекология / Передовые_практики_в_акушерстве_и_гинекологии_Сост
.pdf
ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕНАРУШЕНИЯВАКУШЕРСКОЙПРАКТИКЕ
3.При очень высоком риске ВТЭО у лиц с недавно (менее 1 месяца назад) перенесенным ВТЭО, с врожденным или приобретенным дефицитом антитромбина III необходимо рассмотреть возможность применения лечебной дозы НМГ. Наряду с применением НМГ в течение всей беременности необходимо перед родоразрешением использовать концентрат антитромбина III для поддержания его уровня выше 80%.
4.Особенности тромбопрофилактики во время беременности у пациенток с протезированными клапанами сердца:
BB антагонист витамина К варфарин, может быть назначен во время беременности только на сроках от 13 до 34 недель в дозе не более 5 мг/сутки
BB этой категории пациенток во время беременности может быть назначена ацетилсалициловая кислота для вторичной профилактики в дозе не более 75–100 мг/сутки
BB при назначении этих препаратов по жизненным показаниям необходимо получить письменное информированное согласие пациентки
5.Решение о назначении высоких профилактических и лечебных доз НМГ принимается гемостазиологом.
6.НМГ в профилактических дозах можно назначать амбулаторно при лабораторном контроле не чаще 1 раза в 2 недели. При назначении НМГ в профилактических дозах АПТВ не изменяется. Показания для госпитализации в стационар во время беременности связаны только с необходимостью проведения хирургических методов тромбопрофилактики (отделение сосудистой хирургии).
7.Продолжительность тромбопрофилактики НМГ — весь период беременности + послеродовый период (на период родов НМГ отменяются).
8.Варфарин обладает тератогенным эффектом и, как правило, не применяется с целью тромбопрофилактики во время беременности за исключением пациентов с протезированными клапанами сердца, но он может использоваться в послеродовом периоде.
Таким образом: $$ При очень высоком риске ВТЭО во время беременности показаны эластическая
компрессия нижних конечностей + обязательная тромбопрофилактика НМГ в вы-
|
соких профилактических или лечебных дозах (по решению гемостазиолога) |
$$ |
При высоком риске ВТЭО во время беременности показаны эластическая компрессия |
|
нижних конечностей + обязательная тромбопрофилактика НМГ в стандартных про- |
|
филактических дозах в зависимости от веса пациентки (по решению гемостазиолога) |
$$ |
При умеренном риске ВТЭО во время беременности показаны эластическая ком- |
|
прессия нижних конечностей + по согласованию тромбопрофилактика НМГ в стан- |
|
дартных профилактических дозах в зависимости от веса пациентки |
$$ |
При низком риске ВТЭО во время беременности показана эластическая компрессия |
|
нижних конечностей |
Тромбопрофилактика на этапе родоразрешения. |
|
$$ |
При любом методе родоразрешения используется эластическая компрессия ниж- |
361
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
|
них конечностей до выписки из стационара, а лучше и до 6 недель после родов. |
$$ |
НМГ или НФГ во время родов (оперативных и вагинальных) не назначаются или |
|
отменяются, если они принимались ранее. |
$$ |
Профилактические дозы НМГ отменяются за 12 часов до родоразрешения. |
$$ |
Лечебные дозы НМГ и НФГ отменяются за 24 часа до родоразрешения. |
$$ |
Профилактические дозы НФГ отменяются за 4 часа до родоразрешения при нор- |
|
мальном уровне АПТВ. |
Факторы риска ВТЭО и тактика тромбопрофилактики в послеродовом периоде.
Нельзя прерывать тромбопрофилактику в послеродовом периоде, поскольку в первые 6 недель после родов риск тромбоза выше в 20–80 раз, а в первую неделю — в 100 раз по сравнению с беременностью. Независимо от метода родоразрешения пациентка должна быть активизирована как можно раньше — через несколько часов после родов или операции. В случае невозможности ранней мобилизации (продленная ИВЛ) для тромбопрофилактики используется перемежающаяся компрессия нижних конечностей на весь период иммобилизации. Данная методика противопоказана только в остром периоде тромбоза глубоких вен.
Выделяют 3 группы риска ВТЭО в послеродовом периоде: высокий, умеренный и низкий (табл. 4). В каждой группе проводятся различные методы тромбопрофилактики (табл. 5).
Таблица 4. Обобщенная оценка риска ВТЭО в послеродовом периоде.
Высокий риск ВТЭО Как минимум один из перечисленных ниже «больших» факторов риска:
Любой эпизод ВТЭО в прошлом<P_tab>Применение НМГ во время беременности<Bul_ tab>
Умеренный риск ВТЭО Как минимум один из перечисленных ниже «больших» факторов риска:
Экстренное кесарево сечение<P_tab>Ожирение (ИМТ >40)<P_tab>Длительная госпитализация<P_tab>Асимптоматическая тромбофилия (без ВТЭО)<P_tab>Экстрагенитальная патология: болезни сердца или легких, системная красная волчанка, воспалительные заболевания, нефротический синдром, серповидно-клеточная анемия<P_tab>и- ли<P_tab>Как минимум два и более из перечисленных ниже «малых» факторов риска:<P_tab>Возраст >35 лет<P_tab>Тучность (ИМТ >30)<P_tab>Число доношенных до 20 недель и более беременностей ≥3 в анамнезе<P_tab>Курение<P_tab>Плановое кесарево сечение<P_tab>Любое хирургическое вмешательство во время родов<P_tab>- Большие варикозные вены (варикозная болезнь вен)<P_tab>Системная инфекция в момент осмотра<P_tab>Длительная иммобилизация, например параплегия, дисфункция лонного сочленения, ограничивающая двигательную активность, переезд более 4 часов<P_tab>Преэклампсия<P_tab>Длительные роды (более 24 часов)<P_tab>Акушерские щипцы, вакуум-экс- тракция плода<P_tab>Любые хирургические операции после родов<P_tab>Послеродовое кровотечение >1000 мл и гемотрансфузия<Bul_tab>
362
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕНАРУШЕНИЯВАКУШЕРСКОЙПРАКТИКЕ
Низкий риск ВТЭО Менеедвухизперечисленныхниже«малых»факторовриска:
Возраст >35 лет<P_tab>Тучность (ИМТ >30)<P_tab>Число доношенных до 20 недель и более беременностей ≥3 в анамнезе<P_tab>Курение<P_tab>Плановое кесарево сечение<P_tab>Любое хирургическое вмешательство во время родов<P_tab>Большие варикозные вены (варикозная болезнь вен)<P_tab>Системная инфекция в момент осмотра<P_ tab>Длительная иммобилизация, например параплегия, дисфункция лонного сочленения, ограничивающая двигательную активность, длительный переезд (> 4часов)<P_tab>Преэклампсия<P_tab>Длительные роды (> 24 часов)<P_tab>Акушерские щипцы, вакуум-экс- тракция плода<P_tab>Любые хирургические операции после родов<P_tab>Послеродовое кровотечение> 1000 мл и гемотрансфузия<Bul_tab>
Таблица 5. Методы тромбопрофилактики в послеродовом периоде в группах риска. Высокий риск ВТЭО<Def_tab> Обязательнаятромбопрофилактиканизкомолекулярными
гепаринами (НМГ) в течение не менее 6 недель после родов в стандартных профилактических дозах, адаптированных к весу пациентки<P_tab>Эластическая компрессия нижних конечностей после исключения противопоказаний<Def_tab>
Умеренный риск ВТЭО<Def_tab> Возможна, но не обязательна, тромбопрофилактика НМГ в стандартных профилактических дозах, адаптированных к весу пациентки по согласованию с сосудистым хирургом, специалистом по гемостазу. Продолжительность тромбопрофилактики с применением НМГ: при наличии трех и более «больших» факторов риска — минимум 6 недель; для остальных случаев — минимум 7 дней<P_tab>Эластическая компрессия нижних конечностей после исключения противопоказаний<Def_tab>
Низкий риск ВТЭО<Def_tab> Мобилизацияипредупреждениеобезвоживания<P_tab>- Эластическая компрессия нижних конечностей<Def_tab>
Согласно рекомендациям American College of Chest Physicians, 2012 г., при отсутствии факторов риска нет необходимости в проведении фармакологической тромбопрофилактики после плановой операции кесарева сечения, достаточно ограничиться ранней мобилизацией пациенток и эластической компрессией нижних конечностей (уровень рекомендации 1В).
Таким образом:
$$ |
При высоком риске ВТЭО после родов показаны эластическая компрессия нижних |
|
конечностей + обязательная тромбопрофилактика НМГ в стандартных профилак- |
|
тических дозах в зависимости от веса пациентки в течение не менее 6 недель |
$$ |
При умеренном риске ВТЭО после родов показаны эластическая компрессия |
|
нижних конечностей + по согласованию с сосудистым хирургом, специалистом |
|
по гемостазу тромбопрофилактика НМГ в стандартных профилактических дозах |
|
в зависимости от веса пациентки: при наличии трех и более «больших» факторов |
|
риска — минимум 6 недель; для остальных случаев — минимум 7 дней |
$$ |
При низком риске ВТЭО после родов показана эластическая компрессия нижних |
конечностей Таблица 6. Особенности дозирования НМГ при акушерской тромбопрофилактике.
363
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Варианты режимов дозирования НМГ <Def_tab> Суточные дозы эноксапарина<Def_ tab> Показания<Def_tab>
Стандартные профилактические дозы НМГ (эноксапарина), адаптированные к весу пациентки<Def_tab> - Вес <50 кг: 20 мг п/к ежедневно<P_tab>- Вес 50–90 кг: 40 мг п/к ежедневно<P_tab>- Вес 90–130 кг: 60 мг п/к ежедневно*<P_tab>- Вес 130–170 кг: 80 мг п/к ежедневно*<P_tab>- Вес >170 кг: 0,6 мг/кг п/к ежедневно<P_tab>*Суточная доза может быть разделена на две<Def_tab> Высокий и умеренный риск ВТЭО во время беременности и после родов. <Def_tab>
Высокая профилактическая (промежуточная) доза НМГ(эноксапарина)<P_tab>¾ от лечебной дозы НМГ.<P_tab>Решение о назначении принимается гемостазиологом. <Def_tab> - Эноксапарин 40 мг п/к каждые 12 часов при массе тела 50–90 кг.<Def_ tab> Очень высокий риск ВТЭО во время беременности. <Def_tab>
Лечебные дозы НМГ<P_tab>Решение о назначении принимается гемостазиологом.<P_ tab><P_tab><Def_tab>- Эноксапарин 1 мг/кг каждые 12 часов во время беременности,<P_ tab>1,5 мг/кг 1 раз в сутки — после родов до 6 недель.<P_tab><Def_tab> Оченьвысокий риск ВТЭО во время беременности у лиц с недавно (менее 1 месяца назад) перенесенным ВТЭО, с врожденным или приобретенным дефицитом антитромбина III<Def_tab>
Таблица 7. Особенности дозирования НФГ при акушерской тромбопрофилактике. Варианты режимов дозирования НФГ <Def_tab> Суточные дозы гепарина (НФГ)
<Def_tab>
Профилактическая доза<Def_tab> 5000 ЕД подкожно через 12 ч<Def_tab> Лечебная доза<Def_tab> В/В: Старт — 80 ЕД/кг или 5000 ЕД,<P_tab>поддерживающая
доза: 18 ЕД/кг/ч<Def_tab>
П/К: Старт: в/в болюс 5000 ЕД,<P_tab>поддерживающая доза: 17500–18000 ЕД,<P_ tab>или 250 ЕД/кг п/к через 12 ч<Def_tab>
До назначения фармакологической тромбопрофилактики необходимо исключить следующие противопоказания к применению антикоагулянтов:
1.Врожденная или приобретенная коагулопатия с повышенной кровоточивостью (болезнь Виллебранда, гемофилия и т.п.)
2.Активное кровотечение во время беременности или после родов
3.Высокий риск массивного кровотечения (например, предлежание или врастание плаценты)
4.Тромбоцитопения (менее 75х10^9)
5.Острые ишемический или геморрагический инсульт в предшествующие 4 недели
6.Тяжелая почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/ мин/1,73 м^2)
7.Тяжелые заболевания печени (увеличение МНО или протромбинового времени выше границ нормы, варикозно расширенные вены пищевода)
8.Неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое АД выше 200 и/или диастолическое АД выше 120 мм. рт. ст.)
364
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕНАРУШЕНИЯВАКУШЕРСКОЙПРАКТИКЕ
При наличии противопоказаний к применению антикоагулянтов и высоком риске развития кровотечения необходимо ограничиться немедикаментозными методами профилактики (эластическая компрессия).
Особенности применения гепаринов во время беременности и в родах.
$$ |
В случае получения НМГ в дородовом периоде при появлении вагинального |
|
кровотечения или при начале родовой деятельности необходимо остановить |
|
введение НМГ. |
$$ |
В случае получения пациенткой НМГ в терапевтических или профилактических |
|
дозах необходимо продолжить введение НМГ или заменить его на НФГ, как пре- |
|
парат, обладающий более коротким периодом полувыведения, в 35–36 недель |
|
беременности или на более ранних сроках при появлении признаков угрожающих |
|
преждевременных родов. |
$$ |
При наличии массивной кровопотери и гемотрансфузии необходимо начинать |
|
и возобновлять профилактику ВТЭО сразу после снижения риска кровотечения. |
$$ |
При наличии высокого риска кровотечения необходимо использовать для профи- |
|
лактики ВТЭО НФГ (5000 ЕД п/к каждые 12 часов) или ношение градуированного |
|
компрессионного трикотажа и/или применение пневмокомпрессии. |
$$ |
При проведении антикоагулянтной терапии в профилактических дозах во время |
|
беременности возобновить ее можно не ранее чем через 4–6 часов после само- |
|
произвольных родов и через 8–12 часов после операции кесарева сечения для |
|
минимизации геморрагических осложнений. |
$$ |
В случае получения пациенткой НМГ стимуляцию родов, кесарево сечения, ре- |
|
гионарные методики анестезии и анальгезии отложить как минимум на 24 часа |
|
после введения последней терапевтической дозы НМГ или НФГ, на 12 часов после |
|
введения последней профилактической дозы НМГ или как минимум на 4 часа после |
|
введения последней профилактической дозы НФГ. |
Особенностиприменениягепариновприиспользованиирегионарнойанестезии во время родов (табл. 8).
У пациенток, получавших при родах регионарную анестезию (эпидуральная, спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная), на фоне введения гепаринов возрастает риск эпидуральной гематомы. Для предупреждения этого серьезного осложнения, необходимо тщательно соблюдать временные интервалы между введением гепаринов и выполнением регионарной анестезии и удалением катетера из эпидурального пространства.
Частота развития эпидуральной гематомы при эпидуральной анестезии — 1:220000, при спинальной анестезии — 1:150000. Развитие эпидуральной гематомы связано с коагулопатией, в том числе в 60–80% случаев с применением антикоагулянтов. Образование гематом после удаления катетера наблюдается в 30–60% случаев.
365
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
При использовании профилактических доз НМГ регионарную анестезию можно выполнять через 12 часов после последней инъекции, после операции продолжать тромбопрофилактику через 6–8 часов, а удалять катетер из эпидурального пространства только через 12 часов после последней инъекции НМГ. При применении лечебных доз НМГ все временные интервалы для применения регионарной анестезии составляют 24 часа.
При применении лечебных и профилактических доз НФГ (нефракционированного — обычного гепарина) гепарина регионарную анестезию можно выполнять через 4 часа после последней инъекции, продолжать после операции также через 4 часа и удалять катетер из эпидурального пространства тоже через 4 часа после последней инъекции гепарина.
Вслучае невозможности прекращения введения НМГ или НФГ в родах (например,
уженщин с самопроизвольными родами в течение 12 часов после введения последней дозы НМГ), не назначать методики регионарной анальгезии, а использовать альтернативные методы анальгезии, например, управляемую внутривенную анальгезию на основе опиатов.
Таблица 8. Особенности применения гепаринов при использовании регионарной анестезиивовремяродов
(American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, European Society of Anaesthesiology, 2010, 9th ed: American College of Chest Physicians, 2012).
Препараты<Def_tab> Доза<Def_tab> Отмена до операции<Def_tab> Н а ч а л о после операции/удаления катетера<Def_tab> Удаление катетера после приема/введения
гепаринов<Def_tab> |
|
|
НФГ<DEF_TAB> Проф. <Def_tab> |
4 ч<Def_tab>4 ч<Def_tab>4 ч<Def_tab> |
|
Леч. <Def_tab> 4 ч<Def_tab>4 ч<Def_tab>4 ч<Def_tab> |
||
НМГ<DEF_TAB> Проф. <Def_tab> |
12 ч<Def_tab> |
6–8 ч<Def_tab> 10–12ч<Def_tab> |
Леч. <Def_tab> 24 ч<Def_tab> |
24 ч<Def_tab> |
24 ч<Def_tab> |
Варфарин<Def_tab> <Def_tab> |
5 суток<Def_tab> 1 сутки<Def_tab> П р и |
|
МНО < 1,3<Def_tab> |
|
|
Аспирин<Def_tab> Можно не отменять<Def_tab> Тромболитики<Def_tab> Противопоказаны.
При экстренном применении тромболитиков необходим постоянный неврологический контроль и уровень фибриногена (более 1,0 г/л) <Def_tab>
Специфичные хирургические приемы при проведении кесарева сечения женщинам, которым проводится антикоагуляционное лечение или тромбопрофилактика:
1.Женщинам, которые получают терапевтические или лечебные дозы НМГ или НФГ, надо оставлять дренаж в брюшной полости после кесарева сечения.
2.Кожа должна быть зашита при помощи степлера или прерывистых швов для дренажа любой гематомы.
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей.
366
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕНАРУШЕНИЯВАКУШЕРСКОЙПРАКТИКЕ
Частота тромбозов глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей во время беременности составляет до 0,42%, в послеродовом периоде — 3,5%. ТЭЛА — наиболее грозное осложнение тромбоза глубоких вен нижних конечностей и возникает у 5% больных из группы риска. Современная диагностика ТГВ складывается из комплекса клинических симптомов, лабораторных тестов и методов медицинской визуализации.
К клиническим проявлениям ТГВ относятся:
1.Острая распирающая боль в области икроножных мышц и мышц бедра.
2.Отек стопы, голени (при тромбозе подколенной вены) и бедра (при тромбозе бедренной вены) — окружность увеличивается на 3–4 см и более.
3.Цианоз кожи.
4.Переполнение подкожных вен стопы.
5.Повышение локальной температуры.
6.Боли по ходу сосудистого пучка.
7.Усиление боли при тыльном сгибании стопы из-за натяжения икроножных мышц
исдавления вен (симптом Хоманса).
8.Симптом Мозеса — болезненность голени при переднезаднем сдавлении.
9.Симптом Ловенберга — боли в икроножных мышцах при давлении манжетки сфигмоманометра до 150 мм. рт. ст.
При тромбозе подколенной вены увеличивается объем всей голени на 3–4 см и более, при тромбозе бедренной вены клиническая картина проявляется более ярко и отмечается отек не только на стопе и голени, но и на бедре. Здесь же отмечаются болезненность по ходу сосудистого пучка. Кроме этих локальных симптомов наблюдаются общие симптомы асептического воспаления: умеренное повышение температуры, лейкоцитоз, адинамия, слабость.
Клиническая картина при поверхностном и глубоком тромбозе вен во многом зависит от протяженности тромботического процесса, скорости образования, степени и быстроты распространения в дистальном и особенно в проксимальном направлении.
Следует помнить, что клинические признаки ТГВ весьма ненадежны и менее, чем
в половине случаев этот диагноз подтверждается объективными методами. Для оценки вероятности ТГВ используется шкала Wells P. S., 1997 (табл. 9). Таблица 9. Шкала оценки вероятности ТГВ (Wells P. S., 1997).
Клиническая особенность<Def_tab> Баллы<Def_tab>
Активный рак (химиотерапия в течение ближайших 6 месяцев или паллиативное лечение) <Def_tab> 1<Def_tab>
Паралич, парез или иммобилизация нижней конечности<Def_tab> 1<Def_tab> Постельный режим более 3 дней, операция в течение 4 недель<Def_tab> 1<Def_tab> Локальная болезненность по ходу глубоких вен<Def_tab> 1<Def_tab> Увеличение объема нижней конечности<Def_tab>1<Def_tab>
Одностороннее увеличение голени более, чем на 3 см (ниже большеберцового бугра) <Def_tab> 1<Def_tab>
367
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Односторонний отек и изъязвление нижней конечности<Def_tab> 1<Def_tab> Коллатерали поверхностных вен<Def_tab> 1<Def_tab>
Альтернативный диагноз столь же вероятен или более вероятен, чем ТГВ<Def_tab> -2<Def_tab>
Интерпретация вероятности ТГВ:
> или = 3 балла: высокий риск (75%); 1–2 балла: умеренный риск (17%); <1 балла: низкий риск (3%).
Лабораторная диагностика ТГВ.
Рутинные тесты коагулограммы (тромбоциты, фибриноген, МНО, АПТВ, ПДФ) не имеют диагностической ценности при ТГВ и должны выполняться для исходной оценки состояния системы гемостаза перед началом терапии антикоагулянтами. Для проведения адекватного и эффективного лечения и профилактики ТГВ в соответствии с международными стандартами в клинике должны быть поставлены следующие тесты:
$$ |
Активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время (АПТВ, АЧТВ) — |
|
оценка эффективности применения нефракционированного гепарина. |
$$ |
Анти-Ха активность — оценка эффективности применения НМГ. При использовании |
|
НМГ даже в лечебных дозах и достаточном антикоагулянтном эффекте АПТВ может |
|
не увеличиваться в 1,5–2 раза от нормы. |
$$ |
Международное нормализованное отношение (МНО, INR) — оценка эффективности |
|
терапии антагонистами витамина К (варфарин). |
$$ |
D-димер — маркер острого тромбоза. |
$$ |
Количество тромбоцитов — контроль развития гепарин-индуцированной тром- |
|
боцитопении. |
Инструментальные методы диагностики ТГВ. |
|
$$ |
Ультразвуковая допплерография — самый распространенный метод, который по- |
|
зволяет достаточно четко выявить тромбоз и его локализацию. Однако этот метод |
|
не позволяет достоверно установить протяженность тромботического процесса, |
|
характер кровотока и состояние венозной стенки, особенно глубоких вен. |
$$ |
Дуплексное ангиосканирование — наиболее точный и высокоинформативный |
|
метод в диагностике ТГВ. В ситуации, когда клиническая вероятность ТГВ высока, |
|
а результат дуплексного ангиосканирования отрицателен начинают терапию ан- |
|
тикоагулянтами, а исследование повторяют через неделю. Если повторное иссле- |
|
дование отрицательное, то терапия антикоагулянтами должна быть прекращена. |
$$ |
При подозрении и/или верификации острого ТГВ пациентка госпитализируется |
|
в отделение сосудистой хирургии и ведется совместно с акушером-гинекологом. |
Тактика ведения при ТГВ во время беременности.
368
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
|
ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕНАРУШЕНИЯВАКУШЕРСКОЙПРАКТИКЕ |
$$ |
Госпитализация в отделение сосудистой хирургии. |
$$ |
На начальном этапе необходимо обеспечить возвышенное положение нижней |
|
конечности и эластическую компрессию (чулки) нижних конечностей. Нет никаких |
|
данных, что ранняя мобилизация больных с острым ТГВ увеличивает риск ТЭЛА, бо- |
|
лее того указывают, что ранняя мобилизация приводит к более быстрому регрессу |
|
отека нижней конечности и болевого синдрома. |
$$ |
Совместно с сосудистым хирургом решается вопрос о необходимости установки |
|
кава-фильтра или другого метода хирургического лечения и профилактики. |
$$ |
Начальная терапия антикоагулянтами при высокой клинической вероятности |
|
острого ТГВ или при его верификации представлена тремя вариантами примене- |
|
ния гепаринов: |
$$ |
внутривенное введение нефрационированного гепарина — 5000 ЕД в/в болюсно |
|
и затем постоянная внутривенная инфузия 1000–2000 ЕД/ч. Контроль АПТВ прово- |
|
дится через 6 часов после начала терапии и его значения должны увеличиваться |
|
по отношению к норме в 1,5–2,5 раза. Уровень анти-Ха активности должен быть |
|
в пределах 0,35–0,7 ЕД/мл |
$$ |
подкожное введение нефракционированного гепарина является адекватной аль- |
|
тернативой внутривенному введению. Нагрузочная доза — 5000 ЕД внутривенно, |
|
а затем 15000–20000 ЕД каждые 12 часов |
$$ |
подкожное введение низкомолекулярного гепарина. Оценка эффективности при- |
|
менения НМГ проводится по уровню анти-Ха активности — она должна быть |
|
0,8–1,0 ЕД/мл через 3–4 часа после введения препарата. Определение количества |
|
тромбоцитов необходимо через 5–7 суток после начала лечения |
$$ |
Необходимо учитывать, что нефракционированный гепарин ингибируется про- |
|
тамина сульфатом в следующем соотношении «доза гепарина в ЕД/100 = доза |
|
протамина сульфата в мг» или «почасовая доза нефракционированного гепарина |
|
ЕД/40 = доза протамина сульфата в мг». Протамина сульфат в 1% случаев вызывает |
|
анафилактоидные реакции со снижением АД и поэтому должен вводиться медлен- |
|
но — за 10–15 минут. |
$$ |
Низкомолекулярный гепарин инактивируется протамина сульфатом только на |
|
60–75% и в случае введения большей дозы расчет должен быть другим: на 1 мг |
|
эноксапарина — первое введение 1 мг протамина, а второе введение 0,5 мг про- |
|
тамина сульфата на 1 мг эноксапарина. |
$$ |
До начала лечения антикоагулянтами, надо провести общий анализ крови, скри- |
|
нинг параметров коагуляции, почечной функции и функциональные тесты печени. |
Тактика ведения ТГВ во время и после родов.
Нет доказанных данных о преимущественном способе родоразрешения у женщин с ТГВ, тактика определяется конкретной акушерской ситуацией.
$$ Перед родоразрешением лечебные дозы НМГ и НФГ отменяются за 24 часа, а в
369
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
|
случае, когда сроки родов неизвестны, должен применяться только нефракцио- |
|
нированный гепарин. |
$$ |
Оптимальным методом обезболивания при оперативном родоразрешении является |
|
регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная). Безопасность регионарной |
|
анестезии и приема антикоагулянтов обеспечивается тщательным соблюдением |
|
временных интервалов. |
$$ |
Независимо от метода родоразрешения пациентка должна быть активизирована |
|
как можно раньше — через несколько часов после родов или операции. |
$$ |
После эпизода ТГВ во время беременности антикоагулянтная терапия после родов |
|
продолжается не менее 3 месяцев (в основном подобранной дозой варфарина): |
|
варфарин назначается с первых суток после родоразрешения и сочетается с при- |
|
менением НМГ в течение 4–5 суток для достижения МНО — 2,0–3,0. В родах и после |
|
родов показана перемежающаяся компрессия нижних конечностей. Данная методика |
|
противопоказана только в остром периоде тромбоза глубоких вен. |
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
Тромбоэмболия легочной артерии, как наиболее опасное осложнение тромбоза глубоких вен, представляет реальную угрозу для жизни многих пациентов, находящихся на лечении в стационарах. Летальность достигает 20% в стационарах различного профиля. Материнская смертность от ТЭЛА составляет 0,1 на 10 тыс. родов и 1–1,6 на 10 тыс. операций кесарева сечения.
ТЭЛА — это окклюзия просвета основного ствола или ветвей легочной артерии частичками тромба, сформировавшегося в венах большого круга кровообращения или полостях правого сердца.
Основные механизмы тромбогенеза у хирургических больных определяются триадой Вирхова:
1.повреждение эндотелия (чаще воспаление — флебит)
2.замедление венозного кровотока
3.гиперкоагуляционный синдром
При первичном образовании тромба в одной из ветвей легочной артерии в дальнейшем происходит увеличение степени окклюзии ветви легочной артерии за счет вторичного тромбозирования эмбола (рис. 3)
Рис. 3. Увеличение степени окклюзии ветви легочной артерии за счет вторичного тромбозирования эмбола.
370
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/