4 курс / Акушерство и гинекология / Передовые_практики_в_акушерстве_и_гинекологии_Сост
.pdf
СИНДРОМДВС
Гипокоагуляция на ТЭГ<Def_tab> Дефицит тромбоцитов и/или факторов свертывания крови. Действие дезагрегантов или антикоагулянтов<Def_tab> Все имеющиеся компоненты крови или антидоты в зависимости от причины. Антифибринолитики <Def_tab> Нормоили гиперкоагуляция<Def_tab>
Диффузная кровоточивость<Def_tab> Прекращениекровоточивости<Def_tab> Для обеспечения консервативного гемостаза должны использоваться препараты
с доказанной эффективностью.
Нет никакой доказательной базы в отношении гемостатического эффекта у этамзилата натрия, викасола и хлорида кальция, поэтому применение их при кровотечениях не целесообразно.
Поскольку состояние гиперкоагуляции является вариантом «нормы беременности», а при ДВС-синдроме эффективность гепарина не была доказана ни в одном исследовании, то эта группа антикоагулянтов (гепарин и низкомолекулярные гепарины) используется строго для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений после устранения кровотечения или угрозы кровотечения.
Побочные эффекты гепарина в виде кровотечения значительно очевиднее сомнительного положительного эффекта. При варианте ДВС-синдрома с микротромбообразованием (тяжелый сепсис, септический шок) применение гепарина не показало своей эффективности для предотвращения полиорганной недостаточности.
Целевыепараметрыприреализациихирургическогоиконсервативногогемостаза при кровотечении на фоне коагулопатии и/или ДВС-синдрома:
$$ |
Отсутствует кровотечение любой локализации и любой интенсивности. |
$$ |
Гемоглобин в пределах 70–90 г/л. |
$$ |
Фибриноген более 1,0 г/л. |
$$ |
Тромбоциты более 50 тыс/мкл. |
$$ |
МНО и АЧТВ не превышают нормальные показатели более чем в 1,5 раза. |
$$ |
Нормоили гиперкоагуляция на ТЭГ. |
В случае, когда указанные параметры достигнуты, а кровотечение продолжается, необходимо искать хирургический дефект и обеспечивать хирургический гемостаз, а не продолжать введение компонентов крови.
Литература.
1.Armstrong S, Fernando R, Ashpole K, Simons R, Columb M. Assessment of coagulation in the obstetric population using ROTEM(R) thromboelastometry. Int J Obstet Anesth 2011; 20: 293–298.
2.Crowther M. A., Ginsberg J. S., Hirsh J. Practical aspects of anticoagulant therapy. In: George J. N. et al (еds). Hemostasis and thrombosis: basic principles and clinical practice. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkens. 2001: 1497—1516.
3.Deloughery T. G. Hemorrhagic and Thrombotic Disorders in the Intensive Care Setting.
351
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
In: Kitchens C. S., ed. Consultative Hemostasis and Thrombosis. W. B.: Saunders Company; 2004. 493–514. 13.
4.Di Benedetto P, Baciarello M, Cabetti L, et al. Thrombelastography: Present and future perspectives in clinical practice. Min Anestesiol 2003; 69: 501–509. 509–515.
5.Guyatt G., Schunemann H., Cook D. et al. Grades of recommendation for antithrombotic agents. Chest 2001; 119: 3—7.
6.Kashuk JL, Moore EE, Sawyer M, et al. Postinjury coagulopathy management: goal directed resuscitation via POC thrombelastography. Ann Surg. 2010; 251: 604–614.
7.Kitchens C. S. Disseminated Intravascular Coagulation. In: Kitchens C. S., ed. Consultative Hemostasis and Thrombosis. W. B.: Saunders Company; 2004. 165–178.
8.Kitchens C. S. Surgery and hemostasis. In: Kitchens C. S., ed. Consultative Hemostasis and Thrombosis. W. B.: Saunders Company; 2004. 463–480.
9.Kozek-Langenecker SA. Perioperative coagulation monitoring. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2010; 24: 27–40.
10.MatsudaT. Clinical aspects of DIC-disseminated intravascular coagulation. Pol. J. Pharmacol. 1996; 48 (1): 73—75.
11.Miller R. D. Transfusion therapy. In: Miller R. D. (ed.) Miller’s Anesthesia; 2005. 1799—1830.
12.Taylor F. B., Ton C. H., Hoots W. K. et al. Scientific and Standardization Committee Communications: Towards a Definition. Clinical and Laboratory Criteria, and a Scoring System for Disseminated Intravascular Coagulation. Scientific Subcommittee on Disseminated Intravascular Coagulation (DIG) of the International Society on Thrombosis and Haemostasis; 2001.
13.Интенсивная терапия острых нарушений гемостаза в акушерстве (коагулопатия
иДВС-синдром). Клинические рекомендации (протоколы лечения). Куликов А. В.
исоавт. Москва, 2015.
14.Лабораторные методы исследования системы гемостаза и диагностика нарушений гемокоагуляции. Учебное пособие. Ставрополь-Москва, 2009.
15.Приобретенные коагулопатии: современные подходы к дифференциальной диагностике и интенсивной терапии с позиций доказательной медицины. С. В. Синьков, И. Б. Заболотских, С. А. Шапошников. Общая реаниматология. Москва, 2007.
352
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕНАРУШЕНИЯВАКУШЕРСКОЙПРАКТИКЕ
ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕНАРУШЕНИЯВАКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ
Тромбоэмболические нарушения в акушерской практике.
В настоящее время частота венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве составляет от 0,5 до 2 на 1000 родов. Каждый случай венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) вне зависимости от локализации представляет собой серьезную проблему для акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов и сосудистых хирургов. Это объясняется такими факторами как:
BB бессимптомное течение тромбоза глубоких вен (ТГВ)
BB не всегда имеется техническая возможность оценить распространенность тромбоза, его эмбологенность
BB при проведении тромбопрофилактики и лечении ВТЭО необходимо учитывать особенности применения гепаринов и других антикоагулянтов, дезагрегантов и тромболитиков во время беременности
BB необходимо обеспечить безопасность пациентки на этапе родоразрешения и проведения регионарной анестезии и адекватный уровень гипокоагуляции в течение длительного времени в послеродовом периоде.
Также следует учитывать, что консервативные и хирургические методы профилактики и лечения ВТЭО лишь уменьшают, но не предотвращают полностью риск развития тромбоэмболии легочной артерии.
Кроме того, ряд вопросов требует конкретных уточнений:
$$ |
Беременность — известный фактор риска венозного тромбоза и у всех беремен- |
|
ных женщин есть изменения в системе гемостаза, изменения сосудистой стенки |
|
и нарушения тока крови — почему же тромбоз развивается не всегда? |
$$ |
Насколько точно мы знаем распространенность венозного тромбоза у беременных |
|
женщин? |
$$ |
Нужно ли проводить тромбопрофилактику во время беременности всем женщинам |
|
или только отдельным группам? |
$$ |
Нужна ли тромбопрофилактика в послеродовом периоде и если нужна, то какова |
|
ее продолжительность? |
$$ |
Роль врожденных и приобретенных тромбофилий в генезе ВТЭО. |
Балансируя между риском ВТЭО и риском кровотечения во время беременности практический врач должен иметь четкие, конкретные ориентиры, абсолютные показания для применения антикоагулянтов и строго их придерживаться, не использовать препараты, которые не упоминаются в современных протоколах и применение которых невозможно доказательно обосновать.
Анатомия вен нижних конечностей.
353
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Венозная система ног состоит из трех «подсистем» (групп): поверхностных вен, глубоких вен и соединяющих их между собой, так называемых коммуникантных (перфорантных) вен (рис. 1, 2).
Имеются две основные поверхностные вены, так называемые большая и малая подкожные вены, по которым оттекает кровь от кожи и подкожных структур всей нижней конечности. Большая подкожная вена также «собирает» кровь от кожи и подкожных структур наружных половых органов. Эта вена самостоятельно впадает в бедренную вену, относящуюся к глубоким венам ноги.
Малая подкожная вена доходит только до области колена и впадает в подколенную вену, также относящуюся к глубоким венам ноги, которая, в свою очередь, впоследствии превращается в бедренную вену.
Глубокие вены стопы и голени являются двойными и сопровождают одноименные артерии. Глубокие вены ног сопровождают одноименные артерии и, за исключением глубокой вены бедра, являются парными. Основной функцией глубоких вен ног является «сбор» крови от мышц ног. Во всех вышеназванных группах вен ног имеются многочисленные клапаны.
Отток крови в каждой ноге происходит из подкожных вен в глубокие через коммуникантные вены в направлении сердца. Клапаны коммуникантных вен устроены таким образом, чтобы способствовать оттоку крови из поверхностных вен в глубокие и препятствовать ее обратному току. Основным фактором, способствующим оттоку крови по венам ног, является сокращение мышц голени и бедра при ходьбе и беге.
Дополнительным фактором оттока крови является изменение давления в брюшной полости в зависимости от фазы дыхания. Во время выдоха давление в брюшной полости уменьшается и скорость оттока увеличивается, во время вдоха — наоборот. Кроме этого, оттоку крови по венам в целом способствует давление в грудной клетке, изменяющееся во время дыхания, а также сокращения сердца.
Бедренная вена каждой ноги в области паха получает название наружной подвздошной вены. Этот отрезок наиболее часто поражается при тромбозах глубоких вен ног. Иначе этот отрезок в соответствии со своим латинским наименованием называется илеофеморальным («подвздошно-бедренным»). Подвздошной называют также одноименную кость таза. Приблизительно на уровне начала крестца наружная и внутренняя подвздошная вены сливаются в общую подвздошную вену. Внутренняя подвздошная вена «собирает» кровь частично от ягодичных мышц, а также от органов тазовой области (мочевой пузырь, прямая кишка и др.). Обе общие подвздошные вены вскоре дают начало нижней полой вене. На отрезке, начиная от наружной подвздошной вены и заканчивая нижней полой веной, венозные клапаны отсутствуют.
Рис. 1. Частота ВТЭО в зависимости от уровня поражения.
354
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕНАРУШЕНИЯВАКУШЕРСКОЙПРАКТИКЕ
Рис. 2. Венозная система нижних коненостей.
А Б В
А — Вены нижней конечности: 1 — кожа; 2 — общая бедеренная вена; 3 мышцы; 4 — апоневроз; 5 — большая подкожная вена; 6 — вена-перфорант; 7 — поверхностная бедренная вена; 8 — подколенная вена; 9 — малая подкожная вена; 10 — суральные вены; 11 — глубокая система коммуникантных вен; 12 — вены-перфоранты между малой подкожной и глубокими венами.
Б — Направление тока крови по поверхностным и глубоким венам нижней конечности. В — Строение венозного клапана.
Тромбоз — патологическое состояние, характеризующееся образованием свертка крови в том или ином участке сосудистого русла. Основные причины развития тромба — избыточное количество тромбогенных факторов или недостаточность защитных механизмов. Причем, в образовании артериального тромба основную роль играют активация тромбоцитов и повреждение эндотелия (факторы развития атеросклероза); а в развитии венозного — ведущие факторы — гиперкоагуляция крови и стаз.
355
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Эмболия— закупорка просвета кровеносного сосуда эмболом, который обычно представлен частью тромба или бляшки, «оторвавшейся» от сосудистой стенки, мигрирующих с током крови по кровеносному руслу.
Классификация ВТЭО по МКБ Х.
1. O22 Венозные осложнения во время беременности:
O22.0 — Варикозное расширение вен нижних конечностей во время беременности O22.1 — Варикозное расширение вен половых органов во время беременности O22.2 — Поверхностный тромбофлебит во время беременности
O22.3 — Глубокий флеботромбоз во время беременности
O22.4 — Геморрой во время беременности
O22.5 — Тромбоз церебральных вен во время беременности
O22.8 — Другие венозные осложнения во время беременности
O22.9 — Венозное осложнение во время беременности неуточненное
2.O87Венозныеосложнениявпослеродовомпериоде(включено:вовремяродов, родоразрешения и в послеродовом периоде):
O87.0 — Поверхностный тромбофлебит в послеродовом периоде
O87.1 — Глубокий флеботромбоз в послеродовом периоде
O87.2 — Геморрой в послеродовом периоде
O87.3 — Тромбоз церебральных вен в послеродовом периоде
O87.8 — Другие венозные осложнения в послеродовом периоде
O87.9 — Венозные осложнения в послеродовом периоде неуточненные
3.O88Акушерскаяэмболия(включено:легочнаяэмболиявовремябеременности, родов или в послеродовом периоде):
O88.0 — Акушерская воздушная эмболия
O88.1 — Эмболия амниотической жидкостью
O88.2 — Акушерская эмболия сгустками крови
O88.3 — Акушерская пиемическая и септическая эмболия
O88.8 — Другая акушерская эмболия
ФакторырискаВТЭОвовремябеременности,вродахивпослеродовомпериоде делятся на 3 группы (табл. 1):
1.Предшествующие факторы риска
2.Акушерские состояния
3.Вновь возникшие/потенциально обратимые состояния
Таблица 1. Факторы риска ВТЭО во время беременности, в родах и в послеродовом периоде.
356
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕНАРУШЕНИЯВАКУШЕРСКОЙПРАКТИКЕ
Предшествующие факторы риска
ВТЭО в анамнезе<Bul_tab>
Наследственная тромбофилия высокого риска:<P_tab>- гомозиготная мутация V фактора (мутация Лейден)<P_tab>- гомозиготная мутация протромбина G20210A<P_tab>- сочетание гетерозиготных мутаций факторов V и протромбина<P_tab>- дефицит АТ-III<P_tab>- дефицит протеина С<P_tab>- дефицит протеина S<Bul_tab>
Приобретенная тромбофилия высокого риска (антифосфолипидный синдром):<P_tab>- персистирующий волчаночный антикоагулянт<P_tab>- стойкий умеренный/высокий титр антител к кардиолипину или антител к<P_tab>β2 гликопротеину <Bul_tab>
Сопутствующие терапевтические заболевания (заболевания легких и сердца, СКВ, рак, воспалительные заболевания, нефротический синдром с протеинурией >3 г/сутки, серповидно-клеточная анемия и др.) <Bul_tab>
Возраст >35 лет<Bul_tab>
Ожирение (ИМТ >30) как до беременности, так и на ранних сроках беременности<Bul_ tab>
Роды в анамнезе ≥3<Bul_tab>
Варикозное расширение крупных вен (симптоматическое или выше колена или связанное с флебитом/отеком/изменениями кожи) <Bul_tab>
Курение <Bul_tab> Параплегия <Bul_tab>
Акушерские состояния
Многоплодная беременность, вспомогательные репродуктивные технологии<Bul_tab> Преэклампсия<Bul_tab>
Кесарево сечение (риск ВТЭО в 10—15 раз выше по сравнению с вагинальными родами) <Bul_tab>
Затянувшиеся роды, оперативное родоразрешение с помощью наложения акушерских щипцов или вакуум-экстракции<Bul_tab>
Послеродовое кровотечение >1 литра и/или требующее трансфузии препаратов крови<Bul_tab>
Вновь возникшие/потенциально обратимые состояния
Хирургическое вмешательство в период беременности или в послеродовый период (например, аппендэктомия, послеродовая стерилизация) <Bul_tab>
Чрезмерная рвота, дегидратация<Bul_tab> Синдром гиперстимуляции яичников<Bul_tab>
Госпитализация или иммобилизация (≥ 3 дней постельного режима), например, дисфункция лонного сочленения, ограничивающая двигательную активность<Bul_tab>
Системные инфекции (требующие назначения антибиотиков или госпитализации), например, пневмония, пиелонефрит, послеродовая раневая инфекция<Bul_tab>
Поездки на дальние расстояния (> 4 часов) <Bul_tab>
357
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Традиционные параметры коагулограммы (тромбоциты, фибриноген, МНО, АПТВ, продукты паракоагуляции) не имеют информационной ценности в отношении прогнозирования развития тромбоза и могут только служить для оценки эффективности проводимой терапии антикоагулянтами (варфарин — МНО, гепарины — АПТВ).
Профилактика эпизодов венозных тромбоэмболических осложнений.
Оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве должна проводиться на следующих этапах:
1.До беременности
2.При наступлении беременности: оценка или переоценка факторов риска проводится при каждой явке в женскую консультацию, при каждой госпитализации, при вновь возникших новых факторах риска или патологических состояниях
3.На этапе родоразрешения
4.В послеродовом периоде
Оценку факторов риска ВТЭО и необходимость назначения того или иного метода тромбопрофилактики следует документировать в медицинских записях.
Оценка риска ВТЭО до беременности должна включать выявление факторов риска, диагностику тромбофилии, учет пациенток, постоянно принимающих антикоагулянты или дезагреганты (протезированные клапаны сердца, сосудистые протезы, после перенесенных артериальных или венозных тромбозов), выявление тромбозов у родственников первого и второго поколений — на глубину до 60 лет.
При перенесенном ранее и не связанным с приемом эстрогенов эпизоде венозных тромбоэмболических осложнений пациентка должна пройти тестирование для диагностики тромбофилии.
При выявлении опасных в отношении развития тромбозов ситуаций:
1.Тромбофилий с высоким риском тромбоза (дефицит антитромбина; комбинация гетерозиготной мутации протромбина G20210A и фактора V Лейдена; гомозиготная мутация фактора V Лейдена, гомозиготная мутация протромбина G20210A, антифосфолипидный синдром)
2.Постоянный прием антикоагулянтов: антагонистов витамина К (варфарин) или дезагрегантов (ацетилсалициловая кислота, тиеноперидины)
3.Другие высокие факторы риска и/или их комбинация (перенесенный эпизод венозных тромбоэмболических осложнений)
Необходимо назначить профилактические (или, при необходимости, лечебные) дозы НМГ до наступления беременности. Ввиду доказанного тератогенного эффекта варфарин
идезагреганты (ацетилсалициловая кислота, тиеноперидины) на этом этапе отменяются. При перенесенном ранее эпизоде венозных тромбоэмболических осложнений,
связанных с приемом эстрогенов и отсутствии других факторов риска применение антикоагулянтов до беременности не рекомендуется.
358
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕНАРУШЕНИЯВАКУШЕРСКОЙПРАКТИКЕ
Риск ВТЭО увеличивается с наступлением беременности. В первом триместре развивается до 40–50% эпизодов ВТЭО и 2/3 фатальных тромбоэмболий легочной артерии (ТЭЛА). Тромбопрофилактика гепаринами при наличии факторов риска уменьшает частоту ТВЭО на 60%.
Факторы риска ВТЭО и тактика тромбопрофилактики во время беременности.
Выделяют 4 группы риска ВТЭО во время беременности: очень высокий, высокий, умеренный и низкий (табл. 2). В каждой группе проводятся различные методы тромбопрофилактики (табл. 3).
Таблица2.ОбобщеннаяоценкарискаВТЭОвовремябеременности.
Очень высокий риск ВТЭО Какминимумодинизперечисленныхнижефакторов риска:
Перенесенные ранее ВТЭО на фоне применения варфарина<P_tab>Перенесенные менее 12 месяцев назад любые документированные ВТЭО<P_tab>Дефицит антитромбина (АТ) III<P_tab>Документированный антифосфолипидный синдром с ВТЭО в анамнезе<Bul_tab>
Высокий риск ВТЭО Как минимум один из перечисленных ниже факторов риска:
Единственный предыдущий эпизод ВТЭО + тромбофилия высокого риска<P_tab>Семейная история ВТЭО, не связанная с приемом эстрогенов<P_tab>Предыдущее или текущее ВТЭО (>12 месяцев)<P_tab>К тромбофилиям высокого риска развития ВТЭО относятся:<P_tab>А. Наследственные тромбофилии:<P_tab>- гомозиготная мутация V фактора (мутация Лейден)<P_tab>- гомозиготная мутация протромбина G20210A<P_ tab>- сочетание гетерозиготных мутаций факторов V и протромбина<P_tab>- дефицит АТ-III<P_tab>- дефицит протеина С<P_tab>- дефицит протеина S<P_tab>Б. Приобретенные тромбофилии (антифосфолипидный синдром):<P_tab>- персистирующий волчаночный антикоагулянт<P_tab>- стойкий умеренный/высокий титр антител к кардиолипину или антител к β2 гликопротеину 1<Bul_tab>
Умеренный риск ВТЭО Как минимум один из перечисленных ниже факторов риска:
Единственный предыдущий эпизод ВТЭО без семейного анамнеза или тромбофилии<P_tab>Тромбофилия без ВТЭО<P_tab>Экстрагенитальная патология: болезни сердца, заболевания легких, системная красная волчанка, воспалительные заболевания, нефротический синдром, серповидно-клеточная анемия, рак<P_tab>Хирургические операции во время беременности<P_tab>или<P_tab>Три и более из перечисленных ниже
факторов риска (или два фактора риска, выявленных в момент госпитализаци-
и):<P_tab>Возраст старше 35 лет<P_tab>Тучность (ИМТ >30)<P_tab>Роды или число доношенных до 20 недель беременностей в анамнезе ≥3<P_tab>Варикозная болезнь вен<P_tab>Курение<P_tab>Длительная иммобилизация (например: параплегия, дальний
359
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
авиаперелет)<P_tab>Преэклампсия<P_tab>Дегидратация, чрезмерная рвота, синдром гиперстимуляции яичников<P_tab>Многоплодная беременность или вспомогательные репродуктивные технологии<Bul_tab>
Низкий риск ВТЭОМенее трех из перечисленных ниже факторов риска или менее двух факторов риска, выявленных в момент госпитализации:
Возраст старше 35 лет<P_tab>Тучность (ИМТ>30)<P_tab>Число беременностей достигших 20 недель ≥3 в анамнезе<P_tab>Варикозная болезнь вен<P_tab>Курение<P_ tab>Длительная иммобилизация (например: параплегия, дальний авиаперелет)<P_ tab>Преэклампсия<P_tab>Дегидратация, чрезмерная рвота, синдром гиперстимуляции яичников<P_tab>Многоплодная беременность или вспомогательные репродуктивные технологии<Bul_tab>
Таблица 3. Методы тромбопрофилактики во время беременности в группах риска. Очень высокий риск ВТЭО Обязательная консультация специалиста по гемостазу
и сосудистого хирурга для уточнения режима тромбопрофилактики и рассмотрения возможности лечения в специализированной клинике<P_tab>Эластическая компрессия нижних конечностей после исключения противопоказаний<P_tab>Обязательная тромбопрофилактика низкомолекулярными гепаринами (НМГ) в высоких профилактических (промежуточных) дозах в течение всей беременности и в послеродовом периоде (до 6 недель) с перерывом на период родов<Bul_tab>
Высокий риск ВТЭО Обязательная консультация специалиста по гемостазу и сосудистого хирурга для уточнения режима тромбопрофилактики и рассмотрения возможности лечения в специализированной клинике<P_tab>Эластическая компрессия нижних конечностей после исключения противопоказаний<P_tab>Обязательная тромбопрофилактика
спомощью НМГ в стандартных профилактических дозах, адаптированных к весу пациентки
втечение всей беременности и в послеродовом периоде (до 6 недель) за исключением периода родов<Bul_tab>
Умеренный риск ВТЭО Эластическая компрессия нижних конечностей после
исключения противопоказаний<P_tab>По согласованию со специалистом по гемостазу
исосудистым хирургом возможна, но не обязательна, тромбопрофилактика с помощью НМГ
встандартных профилактических дозах в течение всей беременности и в послеродовом периоде (от 1 до 6 недель) за исключением периода родов<Bul_tab>
Низкий риск ВТЭОМобилизация и предупреждение обезвоживания<P_tab>Эластическая компрессия нижних конечностей<Bul_tab>
Некоторые особенности тромбопрофилактики в группах рисках во время беременности:
1.До назначения любого вида фармакологической тромбопрофилактики, включая применение НМГ, исключить противопоказания к их применению
2.При наличии противопоказаний к назначению НМГ и/или НФГ необходимо ограничиться немедикаментозными методами профилактики (эластическая компрессия нижних конечностей)
360
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/