4 курс / Акушерство и гинекология / Передовые_практики_в_акушерстве_и_гинекологии_Сост
.pdf
СИНДРОМДВС
1. Уровень тромбоцитов меньше 100 тыс/мкл — 1 балл<P_tab>меньше 50 тыс/мкл —
2балла<Bul_tab>
2.Уровень РФМК или ПДФ умеренное повышение — 2 балла<P_tab>выраженное повышение — 3 балла<Bul_tab>
3. Удлинение ПТВ от 3 до 6 секунд — 1 балл<P_tab>более чем на 6 секунд — 2 балла<Bul_tab>
4. Уровень фибриногена меньше 1 г /л — 1 балл<Bul_tab> 5 и более баллов — явный (клинический) ДВС синдром
Диагностические критерии неявного (лабораторного) ДВС синдрома (рекомендации Международного общества по тромбозам и гемостазу, ISTH, 2009):
1. Наличие у пациента заболевания, ассоциируемого с ДВС синдромом 2 балла
2. |
Уровень тромбоцитов меньше 100 тыс/мкл 1 балл* |
3. |
Уровень РФМК или ПДФ: повышение 1 балл* |
4. Удлинение ПТВ: более чем на 3 секунды 1 балл*
+специфические критерии:
5.ТЭГ: активация коагуляции уровень тромбин антитромбинового комплекса (ТАТ): повышен 1 балл
6.ТЭГ: активация фибринолиза уровень плазмин
антиплазминового комплекса (РАР): повышен 1 балл 5 и более баллов — неявный (лабораторный) ДВС синдром
* Если признак в динамике в течении суток уменьшается, то 1 балл вычитается, если нарастает, то 1 балл прибавляется.
Важно запомнить! Даже при отсутствии возможности должного лабораторного обследования и проведения ТЭГ в неотложной ситуации врач анестезиолог-реаниматолог и/ или акушер-гинеколог могут получить информацию о наличии гипокоагуляции и необходимости немедленной коррекции компонентами крови по следующим показателям:
1.Провести пробирочный тест времени свертывания цельной крови по R. I. Lee и P. D. White (более 7 минут)
2.Клиническая оценка диффузной кровоточивости (почти — тест W. W. Duke) мест вколов, шва, мест установки дренажей, катетеров, нарастание петехиальной сыпи на коже.
Сопоставление различных шкал диагностики явного ДВС-синдрома.
Параметр<Def_tab>Критерии по ISTH*<Def_tab> Критерии по JMHLW*<Def_ tab> Критерии по JAAM*<Def_tab>
Соответствующее заболевание<Def_tab> 0 баллов<Def_tab> 1 балл<Def_tab>0 баллов<Def_tab>
Клинические проявления<Def_tab> 0 баллов<Def_tab> Кровотечение — 1 балл<P_ tab>ПОН — 1 балл<Def_tab> SIRS более 3 — 1 балл<Def_tab>
Тромбоциты (тыс/мкл) <Def_tab> От 50 до 100 — 1 балл<P_tab>Менее 50 — 2 балла<Def_tab> От 80 до 120 — 1 балл<P_tab>От 50 до 80 — 2 балла<P_tab>Менее
341
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
50 — 3 балла<Def_tab>От 80 до 120 и снижение на 30% — 1 балл<P_tab>От 50 до 80 — 3 балла<Def_tab>
ПДФ<DEF_TAB> Умеренное повышение — 2 балла<P_tab>Выраженное повышение — 3 балла<Def_tab> От 10 до 20 мкг/мл — 1 балл<P_tab>От 20 до 40 мкг/мл — 2 балла<P_tab>- Более 40 мкг/мл — 3 балла<Def_tab> От 10 до 25 мкг/мл — 1 балл<P_tab>Более 25 мкг/мл — 3 балла<Def_tab>
Фибриноген (г/л) <Def_tab> Менее 1,0 — 1 балл<Def_tab> От 1,0 до 1,5 — 1 балл<P_ tab>Менее 1,0 — 2 балла<Def_tab> Нет <Def_tab>
Протромбиновое время или МНО (в норме ПТВ от 11 до 16 секунд, МНО — 0,85–1,35) <Def_tab> Увеличение ПТВ на 3–6 секунд — 1 балл<P_tab>Более чем на 6 секунд — 2 балла <Def_tab>МНО 1,25 — 1,67 — 1 балл<P_tab>Более 1,67 — 2 балла<Def_tab> МНО более 1,2 — 1 балл<Def_tab>
Диагноз <Def_tab> 5 баллов и более<Def_tab> Более 7 баллов<Def_tab> Более 4 баллов<Def_tab>
*ISTH — International Society on Thrombosis and Haemostasis, JMHLW — Japan Ministry of Health, Labour and Welfare, JAAM — Japanese Association for Acute Medicine.
Общепринятые шкалы диагностики ДВС-синдрома по ISTH, JMHLW, JAAM не всегда могут учитывать особенности физиологии гемостаза при беременности (увеличение фибриногена, ПДФ) и особенности критических состояний в акушерстве. Относительно удобна в этом отношении шкала диагностики ДВС-синдрома Japanese Society of Obstetrics and Gynecology, 2014 г., которая учитывает особенности основного заболевания, клинических симптомов, органной недостаточности и лабораторных исследований (табл. 5). Эта шкала объединяет клинические ситуации с преобладанием кровотечения и ситуации с преобладанием микротромбоза и органной недостаточности.
Таблица5.ШкалаДВС-синдромавакушерстве.
(Japanese Society of Obstetrics and Gynecology, 2014)
Критерии Оценка (в баллах) 1. Основные заболевания А. Отслойка плаценты:
Напряжение матки, гибель плода <Bul_tab> 5 Напряжение матки, живой плод<Bul_tab> 4
Подтверждение диагноза отслойки плаценты по данным УЗИ и КТГ<Bul_tab> 4
Б. Эмболия амниотической жидкостью:
Острое легочное сердце<Bul_tab> 4 Искусственная вентиляция легких<Bul_tab> 3 Вспомогательная вентиляция<Bul_tab> 2 Только ингаляция кислорода<Bul_tab> 1
В. Связанное с ДВС-синдромом послеродовое кровотечение:
Кровь из матки вытекает с низкой свертываемостью<Bul_tab> 4 342
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
СИНДРОМДВС
Кровотечение более 2000 мл (в течение 24 часов после начала кровотечения) <Bul_ tab> 3
Кровотечение 1000–2000 мл (в течение 24 часов после начала кровотечения) <Bul_ tab> 1
Г. Эклампсия:
Приступ эклампсии<Bul_tab> 4
Д. Тяжелая инфекция:
Лихорадка, сопровождающаяся шоком, бактериемией и наличием в крови эндотоксинов<Bul_tab> 4
Продолжительная лихорадка или перемежающаяся лихорадка<Bul_tab> 1
Е. Другие основные заболевания 1
2. Клинические симптомы А. Острая почечная недостаточность:
Анурия (менее 5 мл/час) <Bul_tab> |
4 |
Олигурия (5–20 мл/час) <Bul_tab> |
3 |
Б.Остроенарушениедыхания(исключаяэмболиюамниотическойжидкостью):
Искусственная или вспомогательная ИВЛ<Bul_tab> |
4 |
|
Только ингаляция кислорода<Bul_tab> 1 |
|
|
В. Органная недостаточность: |
|
|
Сердце (хрипы или пенистая мокрота, и т.д.) <Bul_tab> 4 |
|
|
Печень (видимая желтуха, и т.д.) <Bul_tab> 4 |
|
|
Мозг (нарушения сознания, судороги, и т.д.) <Bul_tab>4 |
|
|
Пищеварительный тракт (некротический энтерит, и т.д.) <Bul_tab> |
4 |
|
Другая тяжелая органная недостаточность<Bul_tab> |
4 |
|
Г. Геморрагический диатез: |
|
|
Макроскопическая гематурия и мелена, пурпура, и т.д. <Bul_tab> |
4 |
|
Д. Симптомы шока: |
|
|
Частота пульса более 100 в минуту<Bul_tab> 1
Систолическое АД менее 90 мм. рт. ст. или снижение на 40% и более<Bul_tab> 1 Холодный пот<Bul_tab> 1
Бледность<Bul_tab> 1
3. Результаты лабораторного исследования
Продукты деградации фибрина-фибриногена более 10 мг/дл<Bul_tab> 1 Количество тромбоцитов менее 100 тыс/мкл<Bul_tab> 1 Фибриноген менее 1,5 г/л<Bul_tab> 1
Протромбиновое время более 15 с. (или более 50% от нормы) <Bul_tab> 1 СОЭ менее 4 мм/15 минут или менее 15 мм/час<Bul_tab> 1
Время кровотечения более 5 минут<Bul_tab> 1
Другие компоненты гемостаза:
343
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Антитромбин менее 18 мг/дл или снижение до 60%; плазминоген, прекалликреин, другие факторы — снижение на 50%<Bul_tab> 1
Диагноз:
Подозреваемый ДВС-синдром 8–12 баллов Определенный ДВС-синдром 13 баллов и более
Несмотря на некоторую ограниченность, характерную для всех шкал, именно подобный комплексный подход должен использоваться врачом акушером-гинекологом и врачом анестезиологом-реаниматологом для диагностики ДВС-синдрома и выбора лечебной тактики: применения заместительной терапии компонентами крови или физиологическими антикоагулянтами.
Клинические особенности кровотечений.
1. Высокая вероятность структурных или хирургических дефектов как источника кровотечения имеет место, если:
$$ |
кровотечение из единственного источника |
$$ |
внезапное начало массивного и/или быстрого кровотечения |
$$ |
ярко-красная пульсирующая кровь из неопределенного источника |
2. Высокая вероятность коагулопатии как причины кровотечения имеет место при:
$$ |
наличии одновременно нескольких источников кровотечения (хирургический |
|
разрез, сосудистый доступ, слизистые оболочки, кожа, гематурия) |
$$ |
медленном подтекании крови из неопределенного источника |
$$ |
отсроченных кровотечениях при условии адекватного хирургического гемостаза |
По данным литературы 75–90% интра- и ранних послеоперационных кровотечений — являются хирургическими.
Дифференциальная диагностика коагулопатий.
Дифференциальную диагностику синдрома ДВС следует проводить с печеночной, уремической и гемодилюционной коагулопатиями (табл. 6, 7, рис. 7). У одного больного возможно сочетание нескольких коагулопатий. Постановка правильного диагноза возможна при совместной интерпретации лабораторных и клинических данных.
Таблица 6. Клиническая дифференциальная диагностика приобретенных коагулопатий.
Коагулопатия <Def_tab> Тип кровоточивости<Def_tab> Дополнительные данны- е<Def_tab>
Тромбоцитопения<Def_tab> Петехиальный<Def_tab> -<Def_tab> Тромбоцитопатия<Def_tab> Петехиальный<Def_tab> -<Def_tab> Передозировка гепаринов<Def_tab> Гематомный<Def_tab> Пациент получает
прямые антикоагулянты <Def_tab>
344
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
СИНДРОМДВС
Передозировка варфарина<Def_tab> Гематомный<Def_tab> Пациент получает непрямые антикоагулянты<Def_tab>
Гемодилюционная коагулопатия<Def_tab> Гематомный<Def_tab> К р о в о п о те р я и массивные трансфузии, гемодилюция<Def_tab>
Печеночная коагулопатия<Def_tab> Смешанный<Def_tab> Наличие патологии печени<Def_tab>
Уремическая коагулопатия<Def_tab> Смешанный<Def_tab> Наличие патологии почек<Def_tab>
Синдром ДВС<Def_tab> Смешанный<Def_tab> Генерализованность процесса<Def_ tab>
Таблица7.ДифференциальнаядиагностикасиндромаДВС.
Печеночная коагулопатия<Def_tab> Коагулопатияразведения<Def_tab> Синдром ДВС<Def_tab>
Патофизиология <Def_tab> Нарушение синтеза белка, снижение синтеза плазменных
факторов коагуляции без их активации, снижение клиренса ПДФ<Def_tab> |
Эффекты |
|||
гемодилюции<Def_tab> |
Повышение потребления плазменных факторов коагуляци- |
|||
и<Def_tab> |
|
|
|
|
Продукция тромбина<Def_tab> |
Несколько замедлена<Def_tab> |
Не |
меняет- |
|
ся<Def_tab> Чрезмерное <Def_tab> |
|
|
|
|
Системная кровоточивость <Def_tab> Иногда <Def_tab> Нет <Def_tab> |
||||
Характерно <Def_tab> |
|
|
|
|
Системные тромбозы<Def_tab> |
Редко <Def_tab>Нет <Def_tab> |
Характерно |
||
<Def_tab> |
|
|
|
|
Клиника <Def_tab> |
Гиперспленизм, портальная гипертензия, варикозные вены<Def_ |
|||
tab> Может сосуществовать |
с синдромом ДВС, но неможет быть причиной ДВС, чаще — |
следствие замены 1 ОЦК за 24 |
часа<Def_tab> |
Гематологическое лечение <Def_tab> Неспецифическое <Def_tab> Тромбоциты, криопреципитат, СЗП <Def_tab> Целевая коррекция<Def_tab>
Рисунок 7. Лабораторная дифференциальная диагностика приобретенных коагулопатий.
345
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Интенсивная терапия ДВС синдрома.
Так как ДВС-синдром является тяжелым осложнением какого-либо основного заболевания, то лечение последнего — оплот лечения ДВС-синдрома. Данный подход в настоящее время является общепризнанным, но не всегда, к сожалению, выполнимым. По сути в интенсивную терапию ДВС-синдрома входят 2 принципа:
1.Лечение основного заболевания.
2.Специфическая гемостазиологическая коррекция — протекция компенсаторных механизмов системы гемостаза и/или протезирование дефицитов системы гемостаза (консервативный гемостаз).
Если известна предполагаемая причина синдрома ДВС, не следует тратить время на анализ многочисленных его особенностей и лабораторных параметров в попытках установить стадию, стратифицировать или скомпенсировать ДВС; следует безотлагательно устранить саму причину развития ДВС.
Если причиной ДВС-синдрома является кровотечение, то основной задачей интенсивной терапии является остановка кровотечения. Причем хирургическое вмешательство для остановки кровотечения должно выполняться в любых условиях (независимо от степени тяжести пациентки) и в любом хирургическом лечебном учреждении. Хирургический гемостаз при ДВС-синдроме проводится в следующем объеме:
1.Коагулопатическое кровотечение или явный (клинический) лабораторный ДВС-син- дром — показание к экстирпации матки и перевязке внутренних подвздошных артерий.
2.Неявный (лабораторный) ДВС-синдром — не является показанием к экстирпации матки, однако могут быть произведены кесарево сечение с или без экстирпация матки по другим показаниям, ставшими причиной неяного ДВС-синдрома (например, преэклампсия, сепсис).
Наряду с поэтапным хирургическим гемостазом при коагулопатическом кровотечении
иявном ДВС-синдроме необходимо обеспечивать консервативный гемостаз, который включает следующие звенья:
1.Введение субстрата для свертывания крови: тромбоциты, факторы свертывания крови (тромбоконцентрат, тромбоцитарная масса, СЗП, криопреципитат, концентрат факторов протромбинового комплекса).
2.Усиление эффективности свертывания крови: фактор VIII.
3.Закрепление полученного эффекта — предотвращение лизиса сгустка: антифибринолитики.
В зависимости от тяжести повреждения системы гемостаза может потребоваться только один пункт или все три.
Также необходимо соблюдать следующие правила для достижения эффективного гемостаза:
$$ согревание пациентки $$ устранение гипоксии и ацидоза
$$ коррекция гипокальциемии (ионизированный кальций крови должен составлять
346
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
СИНДРОМДВС
1,1–1,3 ммоль/л и более) $$ устранение анемии (еще во время беременности: эритропоэтин, препараты железа)
Более подробно принципы специфической гемостазиологической коррекции при синдроме ДВС отражены в табл. 8.
Таблица8.ЛечениеДВС-синдромавзависимостиотстадииивариантатечения
(Matsuda T., 1996).
Препарат 1-я стадия—неявный ДВС (лабораторный) 2-я стадия — явный ДВС
Коагуляционный вариант Фибринолитический вариант Неспецифическая терапия Устранение инициирующего фактора.<P_tab>Посин-
дромная интенсивная терапия: коррекция нарушений водно-электролитного и кислот- но-основного обмена, нарушений газообмена и гемодинамики, анемии, гипопротеинемии, нутритивного статуса. <Bul_tab>
Выбор антикоагулянта (используются только для профилактики ВТЭО) Н Ф Г в виде в/в постоянной инфузии в дозе 5–10 ед/кг/ч. -
• Эноксапарин по 40–80 мг п/к 1 раз в сутки. • Фраксипарин 0,3–0,6 мл п/к 2
раза в сутки;
•Фрагмин 25005000 ед п/к 1 раз в сутки. -
СЗП - 10–15 мл/кг |
15–20 мл/кг |
Криопреципитат - |
- 1–2 дозы на 10 кг массы тела в сутки. |
Рекомбинантные факторы свертывания - - Новосевен (90 мкг/кг массы тела)
Выбор плазмозамещающих коллоидов ПредпочтениеГЭК200/0,5(инфукол,гемохес, рефортан) и ГЭК 130/0,4 (волювен). Предпочтение — гелофузин (желатин), в небольших дозах — ГЭК 130/0,4 (волювен). Препарат выбора — гелофузин.
Ингибиторы протеаз - Трасилол в/в болюсно 200–500 тыс. ед, а затем в виде в/в непрерывной инфузии — до 2500 тыс. ед/сут.
Тромбоцитарная масса - - 1 доза на 10 кг массы тела.
Рекомендации Международного общества по тромбозам и гемостазу (2009 г.) по ведению пациентов с ДВС-синдромом:
$$ |
При наличии кровотечения или при высоком риске его развития (выполнение |
|
инвазивных вмешательств при уровне тромбоцитов <50 тыс/мкл) должна быть |
|
осуществлена инфузия тромбоконцентрата (IIС). |
$$ |
При наличии кровотечения и повышении ПТВ и АЧТВ показана трансфузия СЗП |
|
(15 мл/кг). Аналогичная ситуация — пациенты без кровотечения, но с повышенным |
|
ПТВ и АЧТВ и требующие инвазивного вмешательства. Нет данных, что инфузия СЗП |
|
стимулирует активацию коагуляции (IIС). |
$$ |
Профилактическое переливание тромбоконцентрата и СЗП не показано (IIС). |
$$ |
Если трансфузия СЗП не возможна из-за опасности перегрузки объемом, возможно |
|
введение концентратов факторов свертывания (например, концентрата протромби- |
347
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
|
нового комплекса). Но данные препараты смогут лишь частично скорректировать |
|
имеющийся дефицит факторов свертывания (IIС). |
$$ |
Тяжелая гипофибриногенемия (менее 1 г/л), сохраняющаяся несмотря на инфузию |
|
СЗП — показание к переливанию криопреципитата (IIС). |
$$ |
ДВС-синдром с преобладанием тромбозов — показание к назначению антикоа- |
|
гулянтов в терапевтических дозах. Препарат выбора — НФГ в виде непрерывной |
|
в/в инфузии (10 Ед/кг/ч). При этом, нет необходимости добиваться удлинения АЧТВ |
|
в 1,5–2,5 раза (IIC). |
$$ |
У пациентов без признаков кровотечения рекомендуется применение профилак- |
|
тических доз НФГ или НМГ с целью тромбопрофилактики (IA). |
$$ |
Из-за отсутствия убедительных доказательств эффективности, профилактическое |
|
применение концентрата антитромбина III не рекомендуется (IA). |
$$ |
Антифибринолитические препараты пациентам с ДВС-синдромом чаще всего не |
|
показаны (IIC). |
$$ |
Пациентам с первичным гиперфибринолизом, имеющим признаки кровотечения |
|
рекомендуется введение транексамовой кислоты (по 15 мг/кг в/в каждые 8 часов) (IIC). |
Показания к переливанию эритроцитарной массы при ДВС-синдроме: кровотечениях:
BB гемоглобин 70 г/л и менее
BB гематокрит 25% и менее
BB количество эритроцитов 1,5–1,0 млн/мкл и менее
BB кровопотеря 1000 мл и более (нарушение кислород-транспортной функции крови) BB клиника гипоксии: резкая бледность, гипотензия, тахикардия, одышка, вялость,
сонливость, холодный пот, холодные конечности
Переливание тромбомассы при синдроме ДВС.
При определении объема трансфузии тромбоцитарной массы следует учитывать тяжесть тромбоцитопении, наличие или отсутствие клинических ее проявлений и наличие или отсутствие у пациента сопутствующей патологии.
Безопасный порог выполнения инвазивных вмешательств у больных с тромбоцитопенией:
BB рутинная стоматология — более 10 тыс/мкл
BB катетеризация центральных вен, биопсии, люмбальная пункция — 10–20 тыс/мкл BB роды, экстракция зуба — 30 тыс/мкл
BB необширные операции, спинальная анестезия, эпидуральная анестезия — 50 тыс/мкл BB большая хирургия — 50–100 тыс/мкл
BB нейрохирургия, офтальмохирургия — 100 тыс/мкл
Риск кровотечения зависит от уровня тромбоцитов в периферической крови (табл. 8).
348
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
СИНДРОМДВС
Таблица 8. Риск возникновения кровотечения в зависимости от уровня тромбоцитов в периферической крови.
Количество тромбоцитов Риск кровотечения
>100000/мкл<Bul_tab> Отсутствуют функциональные нарушения, риска кровотечения нет. <Bul_tab>
<100000/мкл<Bul_tab> Клинически значимая тромбоцитопения, есть риск кровотечения. <Bul_tab>
50000 –100000/мкл<Bul_tab> Низкий риск спонтанных и хирургических кровотечений (риск кровотечения во время проведения манипуляций часто переоценивается и этим пациентам отказывают в выполнении биопсий, эпидуральной анестезии, колоноскопии). <Bul_tab>
20000– 50000/мкл<Bul_tab> Низкий риск спонтанных кровотечений, высокий риск хирургического кровотечения. <Bul_tab>
<20000/мкл<Bul_tab> Высокий риск спонтанных и хирургических кровотечений. <Bul_tab>
Показания к переливанию тромбоцитарной массы (IA):
1.Активное кровотечение и количество тромбоцитов <50000/мкл или доказанная дисфункция тромбоцитов (уремия, диагностированная тромбоцитопатия после кардиального шунта).
2.Отсутствие признаков активного кровотечения, но наличие следующего:
$$ |
временная миелосупрессия и тромбоциты <10000/мкл (<20000 /мкл при наличии |
|
лихорадки или незначительного кровотечения) |
$$ |
необходимость выполнения большой операции или манипуляций на центральной |
|
нервной системе и количество тромбоцитов <100000 /мкл |
$$ |
другие операции или процедуры, при которых имеется риск потенциального кро- |
|
вотечения и количество тромбоцитов <50000/мкл |
$$ |
необходимость выполнения операции или процедур у пациента с известной дис- |
|
функцией тромбоцитов (тромбастения Гланцмана, уремия), у которого другие меры |
(десмопрессин, диализ) могут быть неэффективными.
Общие дозы препаратов для обеспечения консервативного гемостаза при острых нарушениях в системе гемостаза и тактика коррекции клинических и лабораторных показателей коагулопатии и ДВС-синдрома представлены в табл. 9 и 10.
Таблица 9. Общие дозы препаратов для обеспечения консервативного гемостаза при острых нарушениях в системе гемостаза.
Препарат<Def_tab>Доза<Def_tab> Уровеньдоказательностирекомендаций<Def_tab> СЗП<DEF_TAB> 10–15–20 мл/кг массы тела<Def_tab>RCOG—уровеньD<P_tab>ASA—
уровень А3<P_tab>European guideline — уровень С1<Def_tab>
Криопреципитат <Def_tab> 1 доза на 10 кг массы тела<Def_tab> RCOG — уровень D<P_tab>ASA — уровень А3<P_tab>European guideline — уровень С1<Def_tab>
349
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Тромбоцитарная масса<Def_tab> 1 доза на 10 кг массы тела<Def_tab> RCOG—уровень D<P_tab>ASA — уровень А3<P_tab>European guideline — уровень С1<Def_tab>
Тромбоконцентрат <Def_tab> 1–2 дозы<Def_tab>
Концентрат протромбинового комплекса<Def_tab> Приостромкровотечении50МЕ/ кг, при отсутствии эффекта в течение 20 минут ввести повторно в той же дозе<Def_tab> RCOG — уровень D<P_tab>ASA — уровень А3<P_tab>European guideline — уровень С2<Def_tab>
Рекомбинантный активированный фактор VII<Def_tab> 90–110 мкг/кг, при необходимости повторяется каждые 3 часа<Def_tab> RCOG — уровень D<P_tab>ASA — уровень А1<P_tab>European guideline — уровень С2<Def_tab>
Транексамовая кислота<Def_tab> |
15 мг/кг в/в с последующей постоянной инфузией |
до остановки кровотечения<Def_tab> |
ASA — уровень А2-В<P_tab>WHO — слабая |
рекомендация<P_tab>European guideline — уровень А1<Def_tab>
Примечание: RCOG — Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (Великобритания), ASA — American Society of Anesthesiologists (США),WHO —World Health Organization (ВОЗ). Рекомбинантные факторы и концентраты факторов свертывания крови обладают рядом
преимуществ перед СЗП, а именно:
$$ |
возможность немедленного введения (опережает эффект СЗП на 30–40 минут) |
$$ |
иммунологическая и инфекционная безопасность |
$$ |
уменьшается количество препаратов заместительной терапии (СЗП, криопреципитат, |
|
тромбоцитарная масса, эритроциты) |
$$ |
снижение частоты посттрансфузионного повреждения легких |
$$ |
вводятся физиологические антикоагулянты в минимальных дозах, что особенно |
|
важно при неявном ДВС-синдроме с преобладанием клиники микротромбоза |
|
и полиорганной недостаточности. |
Таблица 10. Тактика коррекции клинических и лабораторных показателей коагулопатии и ДВС-синдрома.
Изменение показателей<Def_tab> Значение<Def_tab> Коррекция<Def_tab> Целевое значение<Def_tab>
Тромбоциты менее 50 тыс/мкл<Def_tab> Основной компонент тромба<Def_tab> Тромбомасса, тромбоконцентрат<Def_tab> Более 50 тыс/мкл<Def_tab>
Фибриноген менее 1,0 г/л<Def_tab> Основной компонент тромба<Def_tab> Концентрат фибриногена, криопреципитат, СЗП<Def_tab>Более 1,0 г/л. Оптимально — более 2,0 г/л<Def_tab>
АЧТВ в 1,5 раза больше от нормы<Def_tab> Снижение уровня факторов внутреннего пути, действие гепарина<Def_tab> СЗП, фактор VIII, инактивация гепарина протамина сульфатом<Def_tab> Норма<Def_tab>
МНО более 1,5 от нормы<Def_tab> Снижение уровня факторов внешнего пути, действие варфарина<Def_tab> СЗП, концентрат факторов протромбинового комплекса, фактор VII<Def_tab>Не более 1,3<Def_tab>
350
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/