4 курс / Акушерство и гинекология / Передовые_практики_в_акушерстве_и_гинекологии_Сост
.pdf
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙШОК
кристаллоидами и синтетическими коллоидами.
Известно, что организм человека может выжить при потере: 85% функции почек, 75% функции печени, до 75% эритроцитов, но не сможет выжить в случае некомпенсированной потери больше, чем 30% плазмы крови.
Мероприятия по восстановлению ОЦК при кровопотере включают в себя:
1.Катетеризацию центральной вены или двух периферических венозными катетерами
сбольшим диаметром (№ 16–18). Первоначальная скорость инфузии кристаллоидных растворов должная составлять до 1 литра за 15 минут. Используются только согретые, теплые растворы.
2.Кардиомониторное наблюдение, измерение АД каждые 5–10 минут.
3.Измерение ЦВД. Это может стать полезным для безопасной реанимации, когда имеется поражение сердечно-сосудистой системы и легких.
4.Подачу увлажненного кислорода через носовой катетер. При неадекватной оксигенации необходимо рассмотреть вопрос о переводе на ИВЛ до декомпенсации больной.
5.Обеспечение адекватного теплового режима для больной (грелки к ногам, рукам, укрыть одеялом).
6.Введение 10,0 мл кальция глюконата на каждые 500 мл гемоили плазмотрансфузии для профилактики цитратной интоксикации.
7.Четкий контроль введенной жидкости (ведение гемодинамического листа, сбор
иподсчет флаконов) во избежание травмы объемом, и, как следствие, отека легких на низких цифрах артериального давления.
8.Контроль диуреза: при восстановлении ОЦК сразу перейти к умеренной стимуляции диуреза и улучшению работы почек.
Для расчета инфузионной программы при кровотечениях рекомендуется использовать таблицу, предложенную ВОЗ (табл. 2). Инфузионная терапия (ее объем и состав) должна проводится соответственно классам кровопотери (1, 2, 3 или 4 классы), которые, в свою очередь, зависят от количества потерянной крови и веса женщины. На практике расчет инфузионной терапии по этой таблице широкого распространения не нашел ввиду опре-
деленных трудностей подсчета.
Таблица 2. Расчет объема инфузионной терапии в зависимости от класса кровопотери
(ВОЗ). |
|
|
|
|
Вес в кг |
1 класс 2 класс 3 класс 4 класс |
|||
|
15% |
21% |
31% |
>41% |
50 |
560 |
790 |
1165 |
1540 |
55 |
620 |
865 |
1280 |
1690 |
60 |
675 |
945 |
1395 |
1845 |
65 |
730 |
1025 |
1510 |
2000 |
70 |
790 |
1105 |
1630 |
2150 |
75 |
845 |
1180 |
1745 |
2300 |
80 |
900 |
1265 |
1860 |
2460 |
311
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
85 950 |
1340 |
1975 |
2615 |
||||
90 1010 |
1420 |
2090 |
2770 |
||||
95 1070 |
1595 |
2210 |
2920 |
||||
100 |
1125 |
1675 |
2325 |
3075 |
|||
105 |
1180 |
1970 |
2750 |
3230 |
|||
1 класс — восполнение 300% кристаллоидами и коллоидами в соотношении 3: 1.
2 класс — восполнение 200% кристаллоидами и коллоидами в соотношении 3: 1, эритроцитарная масса 20% от кровопотери.
3 класс — восполнение 180% кристаллоидами или кристаллоидами и коллоидами в соотношении 3: 1, эритроцитарная масса 30% от кровопотери.
4 класс — восполнение 180% кристаллоидами или кристаллоидами и коллоидами в соотношении 3: 1, эритроцитарная масса 50% от кровопотери.
Более удобной для расчета объема инфузионной терапии при кровотечениях во время беременности, при родах и в послеродовом периоде является таблица, разработанная ведущими акушерами-гинекологами и анестезиологами-реаниматологами Узбекистана (табл. 3). Она рекомендована к применению на практике в родовспомогательных учреждениях республики и внесена в Национальные стандарты по повышению качества оказания перинатальной помощи в родовспомогательных учреждениях системы здравоохранения республики Узбекистан (Ташкент, 2015 г.).
Таблица 3. Расчет объема инфузионной терапии в зависимости от класса кровопотери (Национальные стандарты по повышению качества оказания перинатальной помощи в родовспомогательных учреждениях системы здравоохранения республики Узбекистан (Ташкент, 2015 г.)).
Кровопотеря 1 степени. 10–15% ОЦК Кровопотеря2степени.16–25%ОЦК Кровопотеря 3 степени. 26–35% ОЦК Кровопотеря 4 степени. 36% и более
Объем кровопотери |
<1000 мл1000–1500 мл 1500–2000 мл >2000 мл |
||||
Объем инфузии 300% 300% |
300% |
300% |
|
|
|
Кристаллоиды/коллоиды (эр. масса, СЗП, ГЭК) - 2/1 |
2/1 |
2/1 |
|||
Возмещение крови (эр. масса: 50% от цельной крови) |
- |
50% 80% 100% |
|||
СЗП (от кровопотери) |
- - |
50% |
50% |
|
|
Согласно этой таблице объем инфузионной терапии можно рассчитать по:
1.Степени кровопотер;
2.Степени тяжести шока
3.Объему кровопотери, выраженной в % от ОЦК (более достоверный метод, так как
уженщин разных весовых категорий различные по объему кровотечения могут привести
кразличным степеням тяжести геморрагического шока).
Несмотря на то, что объем инфузионной программы будет разным в каждом конкретном случае, первоначальные мероприятия по восстановлению ОЦК носят универсальный характер для всех пациенток с кровотечениями. После первоначального восполнения ОЦК и нивелирования симптомов геморрагического шока дальнейшая инфузионная
312
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙШОК
программа проводится у каждой больной строго индивидуально, основываясь на показателях гемодинамики, диуреза, ЦВД, данных лабораторного обследования.
Основные принципы инфузионной терапии при геморрагическом шоке:
1.Наилучшими препаратами для коррекции гиповолемии являются кристалловидные растворы.
2.Для восстановления транспортной функции крови используется эритроцитарная масса.
3.Доказанная коагулопатия служит показанием вливания СЗП, криопреципитата.
Кристаллоидные замещающие растворы:
$$ |
содержат натрий в такой же концентрации, как и в плазме |
$$ |
не могут попадать в клетки, поскольку клеточная мембрана является непроница- |
|
емой для натрия |
$$ |
попадают из сосудистого русла во внеклеточное пространство (обычно в сосудистом |
|
русле остается лишь четвертая часть введенного объема кристаллоидного раствора). |
Для восстановления ОЦК (внутрисосудистый объем) необходимо ввести кристаллоидные растворы в объеме, который превышает объем кровопотери не менее, чем в 3 раза при 1 степени кровопотери и не менее, чем в 2 раза при кровопотере 2, 3 или 4 степени.
Растворы декстрозы (глюкозы) являются плохими замещающими жидкостями. Не используйте их для устранения гиповолемии, если есть хоть какая-нибудь альтернатива.
Эффективными замещающими жидкостями являются только нормальный физиологический раствор (0,9% раствор хлористого натрия) или сбалансированные солевые растворы с таким же содержанием натрия, как и в плазме. Они должны быть в наличии во всех больницах, в которых может проводиться внутривенное введение замещающих жидкостей.
Сравнение коллоидных и кристаллоидных растворов.
Коллоидные растворы состоят из суспензии частиц, имеющих большие размеры по сравнению с кристаллоидами. Коллоидные растворы остаются в крови, где они имитируют белки плазмы, чтобы сохранить или поднять коллоидное осмотическое давление крови.
Коллоидные растворы обычно вводят в объеме, равном объему кровопотери. К недостаткам коллоидных растворов относятся (табл. 2):
$$ |
вызывают анафилактические реакции |
$$ |
приводят к увеличению частичного тромбопластинового времени (гидроксиэти- |
|
ловый крахмал, декстран) |
$$ |
влияют на перекрестную совместимость крови (декстран) |
$$ |
снижают уровень кальция |
$$ |
менее доступны и намного дороже |
Рисунок 2. Побочные эффекты растворов декстрана.
313
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Восполнение объема крови можно проводить с помощью кристаллоидных растворов. Важным является не так называемое «качество», а полнота и скорость (в нужное время).
Следует помнить, что:
$$ |
отсутствуют данные о том, что при реанимации коллоидные растворы (растворы |
|
альбумина, декстрана, желатина, гидроксиэтилированного крахмала) обладают |
|
преимуществами по сравнению с нормальным физиологическим раствором или |
|
сбалансированными солевыми растворами |
$$ |
имеются данные о том, что коллоидные растворы могут неблагоприятно сказываться |
|
на выживаемости |
$$ |
коллоидные растворы намного дороже нормального физиологического раствора |
|
и сбалансированных солевых растворов |
$$ |
в качестве замещающей жидкости не рекомендуется применять плазму человека. |
|
Применение любой плазмы сопровождается таким же риском передачи инфекции, |
|
например, ВИЧ или гепатит, как и применение цельной крови |
$$ |
ценность коллоидных растворов при реанимации является весьма незначительной. |
Применение препаратов гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) рекомендуется (по возможности) после достижения гемостаза, на высоте кровотечения их использование возможно только по жизненным показаниям. Это связано с тем, что все растворы ГЭК оказывают неблагоприятное воздействие на тромбоцитарный и коагуляционный гемостаз и само их введение может спровоцировать или усугубить коагулопатию (табл. 4, 5).
Таблица4.Классификацияпрепаратовгидроксиэтилированногокрахмала.
314
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙШОК
Таблица5.ВлияниепрепаратовГЭКнагемостаз.
При восстановлении ОЦК важно помнить, что большое значение имеет не только вливание должных объемов тех или иных растворов, но и объемная скорость инфузии:
$$ |
при кровопотере 1–2 степени объемная скорость инфузии должна составлять 60% |
|
за первые 2 часа, остальное — в последующие 4–6 часов. |
$$ |
при кровопотере 3–4 степени объемная скорость инфузии должна составлять 70% |
|
за первый час, остальное — в последующие 4 часа. |
Показания к переливанию препаратов крови при кровотечениях. *Эритроцитарная масса:
BB гемоглобин 70 г/л и менее
BB гематокрит 25% и менее
BB количество эритроцитов 1,5–1,0 млн/мкл и менее
BB кровопотеря 1000 мл и более (нарушение кислородно-транспортной функции крови); BB клиника гипоксии: резкая бледность, гипотензия, тахикардия, одышка, вялость,
сонливость, холодный пот, холодные конечности *СЗП — доказанная коагулопатия:
BB прикроватный тест более 7 минут BB фибриноген 1,0 г/л и менее
BB увеличение АЧТВ и ПВ в 1,5 раза от исходного BB ПТИ 60% и менее
BB острая массивная кровопотеря (1500 мл за 2 часа и более) *Тромбоциты — если их уровень <50 тыс/мкл
*Криопреципитат—если уровень фибриногена <1 гр/л и после введения СЗП сохраняется коагулопатия (лабораторная или явная).
Доказательные данные относительно использования препаратов крови в составе инфузионной терапии при кровопотере:
$$ СЗП показана только при подтвержденной коагулопатии (фибриноген менее 1,0 г/л, превышение МНО и АПТВ нормы в 1,5 раза и более, тромбоциты менее 50000 в мкл, гипокоагуляция на тромбоэластограмме) и продолжающемся кровотечении.
$$ При массивной, критической кровопотере более 1500–2000 мл нужно как можно раньше (в первые 2 часа) начать введение компонентов крови (СЗП, эритроцитарная масса в соотношении 1: 1) даже без лабораторного подтверждения, поскольку инфузия только плазмозаменителей в объеме более 2000 мл при таком объеме кровопотери вызывает дилюционную коагулопатию. Регуляция параметров гемодинамики при необходимости осуществляется применением вазопрессоров
315
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
|
и инотропных препаратов. |
$$ |
Требуемая доза СЗП при возникновении коагулопатии — 12–15 мл/кг для взрослого |
|
человека. Нужно 20 минут, чтобы разморозить СЗП и поэтому желательно заранее |
|
подумать об этом. |
$$ |
При продолжающемся кровотечении и артериальной гипотонии не нужно повышать |
|
сист. АД более 90–100 мм. рт. ст., так как это приведет к усилению кровотечения. |
$$ |
Переливание эритроцитарной массы может быть жизненно необходимо для вос- |
|
становления кислородно-транспортной функции крови. В большинстве случаев |
|
показанием является концентрация гемоглобина <70 г/л при продолжающейся |
|
кровопотере. Переливание эритроцитарной массы может потребоваться и при |
|
более высокой концентрации гемоглобина, если у пациентки имеются симптомы |
|
со стороны сердца или легких (тахикардия, одышка, снижение рО2). |
$$ |
При остановленном кровотечении гемотрансфузия проводится при уровне гемогло- |
|
бина менее 70 г/л, но показания определяются индивидуально. Нет показаний для |
|
гемотрансфузии при гемоглобине более 100 г/л. |
Риски при проведении массивной заместительной терапии препаратами крови:
1)иммунологические, клинические проявления синдрома гомологичной крови
2)инфекционные (вирусы гепатитов В и С, вирус иммунодефицита человека — ВИЧ, паравирус, цитомегаловирус, вирусы Т-клеточного лейкоза, Эпштейна-Барра, простого герпеса, Коксаки, Денге, желтой лихорадки, геморрагической лихорадки, возбудители сифилиса, малярии и т.д.)
3)метаболические (ацидоз, цитратная, калиевая и аммиачная интоксикация)
4)микросгустки, с возможностью тромбирования легких, развития дистресс — синдрома;
5)холодовые (при переливании холодной крови)
6)возможные ошибки в определении группы крови и резус-принадлежности донора
ибольного с развитием групповой и резус-несовместимости
7)септические осложнения
8)погрешности в технике переливании крови
Принципы, которые следует запомнить при переливании компонентов крови:
$$ |
Концентрация гемоглобина, несмотря на ее важность, не должна быть единственным |
|
решающим фактором для начала переливания женщине эритроцитарной массы. |
|
Решение о переливании должно основываться на необходимости устранения |
|
клинических признаков и симптомов, а также для предотвращения выраженной |
|
заболеваемости и летального исхода. |
$$ |
Клиницист должен оценить риск трансфузии, связанный с передачей инфекции |
|
вместе с имеющимися препаратами крови. |
$$ |
Переливание цельной крови, эритроцитарной массы или плазмы часто проводится |
|
для быстрой подготовки женщины к плановой операции или для более ранней |
316 |
|
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/ |
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙШОК
выписки из больницы, однако, другие способы лечения, например, растворы для внутривенного вливания (кристаллоиды, плазмозаменители), часто являются такими же эффективными, и они намного дешевле и безопаснее.
$$ Переливание следует назначать только в тех случаях, когда преимущества для женщины превосходят возможный риск.
Обеспечениеадекватнойоксигенациикрови—третья важная задача в комплексе мер по борьбе с геморрагическим шоком.
При пpогpессиpовании шока в связи с развивающимся шунтированием в легких одна оксигенотерапия, осуществляемая обычно при помощи носового катетера (с подачей 10–15 л/минуту кислоpодно-воздушной смеси), недостаточна.
Показания к переводу на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) следующие:
1.Гипоксемия (PаО2 <60 мм. pт. ст. пpи FiO2>0,5). Ни в коем случае не следует основывать показания к ИВЛ на наличии гиперкапнии, так как до определенного момента гипоксия сопровождается гипервентиляцией и гипокапнией, поэтому нарастающее снижение PаСО2 говорит об углублении дыхательной недостаточности (В. Л. Кассиль, 1993).
2.Повышенная частота дыхания (частота дыхания более 40 в минуту).
3.Низкое инспиpатоpное усилие (если пациентка не способна создать отрицательное давление в дыхательных путях ниже 15 см. вод. ст. при максимальном усилии и окклюзии).
4.Перевод на ИВЛ должен быть осуществлен еще до того, как больная декомпенсиpуется. Результаты запоздало принятого решения, как правило, неутешительны, так как лишь своевременно начатая pеспиpатоpная терапия дает возможность пpедупpедить развитие pеспиpатоpного дистpесс-синдpома. Пpактический опыт показывает, что кpовопотеpя объемом в 2–3% массы тела является сигналом к переводу на ИВЛ.
5.Обязательно использование эндотpахеальных тpубок с манжетой большого объема
инизкого давления.
6.ИВЛ при декомпенсиpованном шоке следует проводить под контpолем газового состава крови.
Продолжительность ИВЛ зависит от темпов достижения критериев положительного эффекта при массивной кровопотере и геморрагическом шоке. Прекращение ИВЛ допустимо когда:
$$ |
отсутствует геморрагический синдром любой локализации, характера и интен- |
|
сивности |
$$ |
АД сист. более 90 мм. рт. ст. без применения вазопрессоров (норадреналина) |
$$ |
уровень гемоглобина более 70 г/л |
$$ |
отсутствуют клинические и лабораторные признаки коагулопатии |
$$ |
темп диуреза более 0,5 мл/кг/ч |
$$ |
сатурация смешанной венозной крови более 70% |
$$ |
восстановлено сознание и адекватное спонтанное дыхание |
317
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Необходимо также поддержание должной температуры тела больной, так как многочасовые акушерские операции пpи массивных кpовопотеpях могут пpивести к ятpогенной гипотеpмии. Пеpевод в этих условиях на спонтанное дыхание больной может спpовоциpовать возникновение тяжелых аpитмий, вплоть до фибрилляции желудочков.
Подход к отключению также должен быть дифференцированным. В случае кpатковpеменной вентиляционной поддеpжки и полного соответствия вышепеpечисленным кpитеpиям отключения больную сначала пеpеводят в pежим СPАP (непpеpывное положительное давление в дыхательных путях). После длительной ИВЛ используют pежим «pressure support» (поддержка давления). «Pressure support» показана, когда больная уже подготовлена к самостоятельному дыханию, но еще не способна обеспечить должный дыхательный объем. Поддержку давлением настраивают так, чтобы получить тот же экспиpатоpный дыхательный объем, что и пpи ИВЛ. Давление постепенно (с этапами 2–5 см. вод. ст.) под контролем Ve снижают далее. Если в процессе отключения PаО2 начинает падать, необходимо увеличить PЕЕP.
В период отключения от аппарата бывают ситуации, сопровождающиеся увеличением PаСО2. В этих случаях возможно альтернативное решение: либо увеличивается поддержка давлением, либо используется SIMV (синхpонизиpованная перемежающаяся принудительная вентиляция легких) с низкой частотой в комбинации с поддержкой давлением.
Продленная ИВЛ после хирургического гемостаза показана при:
$$ |
нестабильной гемодинамике с тенденцией к артериальной гипотонии (АД систо- |
|
лическое 90 мм. рт. ст. на фоне введения вазопрессоров) — недостаточное вос- |
|
полнение ОЦК |
$$ |
продолжающемся кровотечении |
$$ |
уровне гемоглобина менее 70 г/л и необходимости продолжения гемотрансфузии |
$$ |
сатурации смешанной венозной крови менее 70% |
$$ |
сохраняющейся коагулопатии (МНО и АПТВ более чем в 1,5 раза больше нормы, |
|
фибриноген менее 1,0 г/л, количество тромбоцитов менее 50000 в мкл) и необхо- |
|
димости проведения заместительной терапии. |
Дополнительные противошоковые мероприятия. |
|
$$ |
Инотропные и вазопрессорные препараты (табл. 6). Показания к назначению вазоак- |
|
тивных агентов при геморрагическом шоке возникают редко, вопрос о назначении |
|
этих препаратов должен рассматриваться после того, как полностью возмещен |
ОЦК, кровотечение остановлено, но гипотензия все еще имеет место быть. Данная группа препаратов должна назначаться в отделениях интенсивной терапии, при этом необходима помощь мультидисциплинарной команды специалистов. Основным показанием к назначению инотропных препаратов является снижение систолического АД до 70 мм. рт. ст. и ниже.
318
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙШОК
Таблица6.Фармакологическаяподдержкасердечно-сосудистойсистемы.
Агент Обычная дозировка |
Эффект |
Инотропные агенты |
|
Допамин• 1–3 мкг/кг/мин |
• - Усиление диуреза |
• - Вазодилятация |
|
• 2–10 мкг/кг/мин • - Повышение ЧСС
•- Повышение сердечного выброса
• >10 мкг/кг/мин • - Периферическая вазоконстрикция
•- Увеличение ЧСС и сократимости миокарда
Добутамин • |
2–10 мкг/кг/мин • |
- Увеличение ЧСС и сократимости миокарда |
|||
• |
- Снижение постнагрузки |
|
|
|
|
Вазопрессоры |
|
|
|
|
|
Фенилефрин (мезатон) • |
1–5 мкг/кг/мин • -Периферическаявазоконстрикция |
||||
Норадреналин • 1–4 мкг/мин |
• |
- Периферическая вазоконстрикция |
|||
Адреналин • |
1–8 мкг/мин |
• |
- Периферическая вазоконстрикция |
||
$$ |
Кортикостероиды: дексаметазон 4–12 мг в зависимости от тяжести пациента |
||||
$$ |
Введение антифибринолитиков: транексамовая кислота по 10–15 мг/кг в/в, при |
||||
|
необходимости повторить |
|
|
|
|
$$ |
Сердечные гликозиды, кардио- и гепатопротекторы, десенсибилизирующие пре- |
||||
|
параты |
|
|
|
|
Признаки эффективного лечения геморрагического шока: |
|||||
$$ |
ЧСС <100 ударов в минуту |
|
|
|
|
$$ |
САД составляет ± 15% от нормы (но не менее 110 мм. рт. ст.) |
||||
$$ |
Диурез ≥1 мл/кг/ч |
|
|
|
|
$$ |
Гематокрит ≥30% |
|
|
|
|
При лечении геморрагического шока следует ожидать положительного исхода при восстановлении параметров центральной гемодинамики и тканевого кровотока в течение первых 6 часов.
Втечение 4 часов после остановки кровотечения проводится тщательное наблюдение (периодические осмотры каждые 30 минут).
Втечение последующих 24 часов рядом с постелью больной устанавливают индивидуальный пост.
Ведение послеродового/послеоперационного периода у женщин, перенесших геморрагический шок:
$$ Обезболивание (наркотические аналгетики в первые 6–12 часов, нестероидные противовоспалительные аналгетики в первые 1–2 дней).
$$ Продолжить инфузию утеротоников — окситоцин (при сохраненной матке). $$ Антибактериальные препараты: цефалоспорины III поколения.
319
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
$$ |
Инфузионная терапия сокращается до 10–15 мл/кг в сутки — кристаллоиды, кор- |
|
рекция гипокалиемии. |
$$ |
Начало энтерального питания лечебными смесями (Нутрикомп) с первых 4–6 часов. |
$$ |
Тромбопрофилактика: низкомолекулярные гепарины в профилактической дозе |
|
п/к через 24 часа после остановки кровотечения, профилактика продолжается до |
|
выписки из стационара. |
Анестезиологическое пособие при массивной кровопотере.
При массивной кpовопотеpе требуются четкие и осознанные действий всей анестезиологической бригады, что обусловлено прежде всего тяжестью состояния больной. Основная задача — обеспечение надежного венозного доступа, решается, как правило, пункцией и катетеризацией центральной вены, а также чpескожной катетеpизацией еще двух пеpифеpических вен. Если имеет место выраженная гипокоагуляция, будет нерационально попытка пункции и катетеризации подключичной вены в связи с опасностью развития массивных гематом и гемотоpакса, разумнее будет обойтись чpескожной катетеризацией пеpифеpических вен.
Параллельно с обеспечением венозного доступа и началом противошоковой терапии производится подключение каpдиомонитоpа, катетеризация мочевого пузыря. Планируя инфузионно-тpансфузионную теpапию, следует пpинять во внимание своеобpазие акушеpской ситуации и возможность, напpимеp, pазвития значительной гиповолемии за счет pетpоплацентаpной гематомы (объем последней может достигать 2,5–4 литpов).
К срокам начала оперативного вмешательства необходимо отнестись с большой ответственностью, так как последнее возможно лишь (даже на фоне проводимой интенсивной теpапии) когда АД пpевышает 80–85 мм. pт. ст. и частота пульса не более 140 уд/ минуту. Однако, пpи пpодолжающемся кpовотечении этими пpавилами иногда пpиходится пpенебpечь, а сама опеpация пpиобpетает поpой хаpактеp pеанимационной.
Для коppекции гиповолемии пpи массивной кpовопотеpе пpиходится значительно увеличивать темп инфузии, котоpый пpи кpитическом падении АД (60 мм. pт. ст. и ниже) может достигать 100 мл/минуту. Пpи этом, стpуйная инфузия осуществляется до тех поp, пока систолическое давление не подымется до 100 мм. pт. ст.
После проведения экстренной предоперационной подготовки пpиступают к введению анестезии. Основная опасность вводного наpкоза у данной категоpии больных — возможность pазвития глубокой гипотензии и декомпенсации кpовообpащения в связи с pасстpойством компенсатоpных pеакций под влиянием анестетиков. Поэтому пеpвоначальная доза анальгетиков и анестетиков уменьшается по сpавнению с общепpинятой на 50%. Для вводного наркоза обычно используется кетамин (из pасчета 2 мг/кг массы тела), обеспечивающий быструю и гладкую индукцию без гипотонии. Также возможно для индукции и поддержания основного наркоза у больных с гиповолемией применять оксибутиpат натpия, который назначается из расчета 50–70 мг/кг. К его достоинствам относятся: способность повышать устойчивость сеpдца и мозга к гипоксии, минимальное негативное воздействие
320
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/