4 курс / Акушерство и гинекология / Передовые_практики_в_акушерстве_и_гинекологии_Сост
.pdf
ПОСЛЕРОДОВЫЕАКУШЕРСКИЕКРОВОТЕЧЕНИЯ
Имеющиеся литературные данные рекомендуют при проведении хирургического гемостаза придерживаться принципа «контроля за хирургическим повреждением» («damage control surgery»), который включает в себя следующие этапы:
1 этап — после выполнения лапаротомии кровотечение останавливается любым способом: сдавлением, наложением зажимов, лигатур, тампонадой и даже пережатием аорты.
2 этап — анестезиолог-реаниматолог занимается стабилизацией основных функций организма, что происходит существенно быстрее и эффективнее, чем в условиях продолжающегося кровотечения, когда это адекватно осуществить просто невозможно.
3 этап — после ликвидации шока врач акушер-гинеколог уже в принципиально другой клинической ситуации обеспечивает необходимый для данного случая хирургический гемостаз.
Гистерэктомия.
Экстренная гистерэктомия является самой распространенной моделью лечения в случаях, когда обильное послеродовое кровотечение требует хирургического вмешательства. По данным литературных источников, доля экстренной гистерэктомии, связанной с родами, варьирует от 7 до 13 на 10000 родов, и случается намного чаще после кесарева сечения, чем после вагинальных родов.
Вретроспективном обзоре 123 случая срочной гистерэктомии, связанных с родами,
с1985–1990 гг. в округе Лос-Анджелеса, самым распространенным показанием для проведения этой процедуры было приращение плаценты (49,6%). Подобный обзор, проведенный
втом же месте, но с 1978 до 1982 гг. показал, что тогда самым частым показателем для проведения данной процедуры была атония матки. Такие изменения, скорее всего, были вызваны использованием новых и более эффективных простагландинов для лечения атонии матки и увеличением числа пациенток рожающих посредством кесарева сечения.
Влитературе хорошо описана связь между предлежанием плаценты и приоритетным использованием кесарева сечения с приращением плаценты и риском гистерэктомии.
Вкачестве других показаний срочной гистерэктомии упоминались разрыв матки, сильное расширение разреза при кесаревом сечении, гематома широкой связки после наложения щипцов, разрыв шейки матки/влагалища после наложения щипцов, а также хориоамнионит.
Тотальная и субтотальная гистерэктомия.
Считается, что субтотальная гистерэктомия позволяет уменьшить продолжительность операции и снизить кровопотерю. Однако трудно найти данные, которые бы это подтвердили, поскольку субтотальную гистерэктомию часто проводят в наихудших случаях, когда и без того имеется значительная кровопотеря и продолжительная операция.
Шейку матки можно оставить на месте в тех случаях, если кровотечение является контролируемым. Если местом кровотечения является нижний сегмент матки или шейка матки (предлежание плаценты или нарушение прикрепления плаценты), то кровотечение в таком случае остановить не удастся, поскольку оно вызвано поступлением крови по
291
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
цервикальным ветвям маточных артерий. В таком случае требуется тотальная гистерэктомия. Также показанием к тотальной гистерэктомии является коагулопатическое кровотечение независимо от величины кровопотери.
Хотя помимо гистерэктомии существует множество других эффективных методов лечения послеродового кровотечения (простагландины, перевязка маточных артерий, компрессионные швы), необходимо не откладывать решение в отношении хирургического лечения (лапаротомия), которое является жизненно важным в большинстве тяжелых случаев.
Таблица5.ТактикаведенияприПРК.
(Care bundles for management of obstetrical hemorrhage. A. Fleischer, N. Meirowitz, MD Department of Obstetrics and Gynecology, NY, 2016).
Пациенты с ПРК Коммуникация/логистика
Оценка у постели больного:
-в течение 15–20 минут (при невозможности — перевод в родильный зал)
-оповестить и вызвать членов команды
-начать ведение гемодинамического листа
При обильном кровотечении переведите пациентку в родильный зал немедленно без оценки состояния в течение 15–20 минут Гемостаз
Атония:
-сдавление брюшной аорты
-катетеризация мочевого пузыря
-бимануальная компрессия матки
-утеротоники
Другие причины (травма, дефект плаценты, коагулопатия и др.):
- лечение соответственно этиологическому фактору Заместительная терапия
-в/в введение жидкостей
-транексамовая кислота в/в 1,0 г в течение 10 минут
-определение группы группы и групповой совместимости
Наблюдение 15–30 минут
(оценка и документация витальных функций каждые 15–30 минут до их нормализации)
Если кровотечение продолжается, то:
Переведите пациентку в родильный зал (если этого не было проведено ранее) Осмотр акушера-гинеколога в родильном зале Общий анализ крови, коагуляционные тесты
Для лиц, отказывающихся от переливания компонентов крови, на данном этапе должна присутствовать команда по оказанию помощи в полном составеПродолжите введение утеротоников
Тампонада матки баллоном Бакри
292
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПОСЛЕРОДОВЫЕАКУШЕРСКИЕКРОВОТЕЧЕНИЯ
При других причинах кровотечения — действия в зависимости от этиологии Доставить препараты крови. Начать трансфузию, если:
-имеются патологические изменения витальных функций, лабораторных показателей, снижение диуреза
-кровотечение обильное
Для пациентов, отказывающих от переливания крови использовать факторы свертывания (фибриноген, концентрат протромбинового комплекса) при их доступности
Наблюдение 15–30 минут
(если кровотечение остановилось/стихло, но вновь рецидивировало повторно, то переходите к следующим шагам алгоритма)
Если кровотечение продолжается, то:
Координация перинатальной помощи (оценка состояния и принятие решения) Участие в оказание помощи полной мультидисциплинарной команды Развернуть операционную Расширенные шаги: обеспечьте гемостаз
Если кровотечение умеренное, гемодинамические показатели стабильные и доступно радиологическое оборудование, то может быть выполнена эмболизация маточных артерий Если кровотечение обильное, имеются патологические изменения витальных функций, лабораторных показателей или отказ пациента от трансфузии препаратов крови, то
выполните лапаратомию*:
-компрессионные швы
-перевязка маточных артерий
-гистерэктомия
Начните трансфузию препаратов крови, если:
-патологические показатели витальных функций, лабораторных показателей, снижение диуреза
-кровопотеря более 1500 мл
-кровотечение обильное
-по мнению хирурга требуется или уже проводится обширное хирургическое вмешательство
При массивной кровопотере начните трансфузию эритроцитарной массы: СЗП: тромбомассы в соотношении 4: 4: 1.
Если на фоне трансфузии препаратов крови развивается коагулопатия, вводите концентрат протромбинового комплекса
*Не откладывайте хирургическое вмешательство для нормализации функций жизненно важных органов, коррекции коагулопатии или ацидоза. Для пациентов с 3-й стадией кровотечения и реализованой детородной функцией, а также у отказывающихся от трансфузии препаратов крови необходимо немедленно приступить к гистерэктомии
Таблица6.ТактикаведенияпритяжеломПРК(более1500мл)
293
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
(Care bundles for management of obstetrical hemorrhage. A. Fleischer, N. Meirowitz, MD Department of Obstetrics and Gynecology, NY, 2016).
Пациенты с ПРК более 1500 мл и еще недостигнутым гемостазом Коммуникация/логистика
Вызов акушеркой хирургической бригады Переоценка объема кровопотери Вызов 2-го акушера-гинеколога Вызов 2-го анестезиолога
Начать ведение гемодинамического листа Гемостаз Атония:
-вводите утеротоники. Если утеротоники уже вводятся и без эффекта, то:
-при вагинальных родах — тампонада матки баллоном Бакри
-при кесарево сечении — компрессионные швы, перевязка маточных артерий Другие причины (травма, дефект плаценты, коагулопатия и др.):
- лечение соответственно этиологическому фактору Заместительная терапия
-в/в введение жидкостей (Рингера-лактат в соотношении 1: 1 к объему кровопотери)
-транексамовая кислота в/в 1,0 г в течение 10 минут
-доставить препараты крови и начать трансфузию, если имеются патологические изменения витальных функций, лабораторных показателей, снижение диуреза или если, по мнению хирурга, отсутствует возможность достижения окончательного гемостаза
Для пациентов, отказывающих от переливания крови использовать факторы свертывания (фибриноген, концентрат протромбинового комплекса) при их доступности
Наблюдение 15–30 минут
(если кровотечение остановилось/стихло, но вновь рецидивировало повторно, то переходите к следующим шагам алгоритма)
Если кровотечение продолжается, то:
Переведите пациентку в операционную немедленно, если этого не было выполнено ранее
Обеспечьте присутствие команды по оказанию помощи в полном составе Расширенные шаги: обеспечьте гемостаз
Переходите к следующим шагам алгоритма, которые ранее не выполнялись:
-компрессионные швы
-перевязка маточных артерий
-гистерэктомия
Если кровотечение умеренное, гемодинамические показатели стабильные и доступно радиологическое оборудование, то альтернативным методом гемостаза может быть эмболизация маточных артерийНачать трансфузию препаратов крови немедленно, если она не была начата ранее
294
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПОСЛЕРОДОВЫЕАКУШЕРСКИЕКРОВОТЕЧЕНИЯ
При массивной кровопотере (объемом более 2000 мл, с низким АД, ацидозом и т.д.) начните немедленно трансфузию эритроцитарной массы: СЗП: тромбомассы в соотношении 4: 4: 1.
Если на фоне трансфузии препаратов крови развивается коагулопатия, вводите концентрат протромбинового комплекса
*Не откладывайте хирургическое вмешательство для нормализации функций жизненно важных органов, коррекции коагулопатии или ацидоза. Для пациентов с патологическими отклонениями клинических и лабораторных показателей и среализованой детородной функцией, а также у отказывающихся от трансфузии препаратов крови необходимо немедленно приступить к гистерэктомии
Таблица 7. Тактика ведения пациентов с подозрением на внутрибрюшное кровотечениевпослеродовомпериоде
(Care bundles for management of obstetrical hemorrhage. A. Fleischer, N. Meirowitz, MD Department of Obstetrics and Gynecology, NY, 2016).
Подозрение на внутрибрюшное кровотечение:
BB - нарушение жизненных функций, снижение диуреза
BB - лабораторные отклонения (снижение гемоглобина на 40 г/л и более, коагулопатия, ацидоз)
BB - клинические признаки кровопотери
(оценка и документация витальных функций каждые 15–30 минут до их нормализации)
Коммуникация/логистика
Начать ведение гемодинамического листа Оценка у постели больного:
-в течение 15–20 минут (при невозможности — перевод в родильный зал)
-оповестить и вызвать членов команды
-лабораторные исследования (общий анализ крови, тесты коагуляции)
Провести УЗИ брюшной полости и малого таза (при необходимости — компьютерная томография)
Гемостаз Заместительная терапия
Нет свободной жидкости:
-в/в введение 1000 мл кристаллоидов
-переоценка состояния через 60 минут
Если состояние ухудшается или отсутствует улучшение состояния Есть свободная жидкость:
-осуществить перевод в родильный зал
-созвать команду
295
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
-оценить состояние и принять решение Консервативное ведение при стабильной гемодинамике
Решение принимается акушером-гинекологом Перевод в операционную*, если гемодинамика нестабильная или имеется отказ
от трансфузии препаратов крови Лапаротомия:
-Компрессионные швы
-Перевязка маточных артерий
-Гистерэктомия В/в инфузии
Транексамовая кислота 1,0 г в/в Трансфузия препаратов крови при необходимости
При отказе от трансфузии препаратов крови вводить препараты свертывания (фибриноген, концентрат протромбинового комплекса)
Переоценка состояния через 60 минут Состояние ухудшается или отсутствует улучшение
*Не откладывайте хирургическое вмешательство для нормализации функций жизненно важных органов, коррекции коагулопатии или ацидоза.
Таблица8.Ведениепациентовссердечно-сосудистымколлапсомприкровотечениях
(Care bundles for management of obstetrical hemorrhage. A. Fleischer, N. Meirowitz, MD Department of Obstetrics and Gynecology, NY, 2016).
Коммуникация/логистика Гемостаз Заместительная терапия
Немедленный вызов и мобилизация команды Неотложная гистерэктомия* Сердеч- но-легочная реанимация
Массивная трансфузия препаратов крови *Не откладывайте хирургическое вмешательство из-за коагулопатии или гемодинами-
ческого статуса пациента.
Хирургическое вмешательство проводится одновременно с заместительной терапией. Успешность реанимации зависит от гемостаза, который необходимо обеспечить наиболее быстрыми возможными способами.
Гемостаз в сочетании с немедленной заместительной терапией является наилучшим подходом, повышающим частоту выживания пациентов в критической ситуации.
Таблица 9. Уход за пациентами с ПРК и задержкой плаценты (ВОЗ, 2009) Провести первоначальную оценку и начать базисную терапию:
Позвать на помощь<P_tab>Оценить проходимость дыхательных путей, дыхание и циркуляцию (АВС)<P_tab>Обеспечьте подачу кислорода<P_tab>Начните замещение жидкости в/в введением кристаллоидов<P_tab>Мониторинг АД, пульса и дыхания<P_tab>Катетеризация мочевого пузыря и мониторинг почасового диуреза<P_tab>Оцените необходимость
втрансфузии препаратов крови<P_tab>Исследуйте лабораторные тесты: группа крови
игрупповая совместимость, общий анализ крови, коагулограмма<P_tab>Начните в/в
296
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПОСЛЕРОДОВЫЕАКУШЕРСКИЕКРОВОТЕЧЕНИЯ
инфузию окситоцина и проведите:<P_tab>наружный массаж матки<P_tab>бимануальную компрессию матки<P_tab>сдавление брюшной аорты<P_tab>тампонаду матки баллоном или презервативом<Bul_tab>
Атония матки
(матка мягкая и расслабленная) Лечение атонии: Наружный массаж матки
Утеротоники (окситоцин, эргометрин, простагландины) Кровотечение продолжа-
ется:
Бимануальная компрессия матки Баллонная тампонада матки
Транексамовая кислота Кровотечение продолжается:
Компрессионные маточные швы Перевязка артерий (маточной, подчревной)
Эмболизация маточных артерий Кровотечение продолжается: Гистерэктомия
Если продолжается внутрибрюшное кровотечение после гистерэктомии проведите тампонирование брюшной полости
Если плацента не родилась Лечение при всех случаях задержки плаценты:
Окситоцин Контролируемая тракция пуповины
Инъекция в вену пуповины (если нет кровотечения) Если плацента, все еще не
выделилась:
Ручное удаление последа с антибиотикопрофилактикой
Если плацента родилась неполностью Лечение при задержке фрагмента плаценты:
Окситоцин Ручное обследование полости матки и удаление фрагмента
Кюретаж или аспирация полости матки (с осторожностью) Если кровотечение
продолжается:
Введите как атонию матки
Травма нижнего отдела генитального тракта
(обильное кровотечение или шок при сократившейся матке) Лечениепритравме
нижнего отдела генитального тракта:
Ушивание разрывов Вскрытие гематомы, эвакуация содержимого и ушивание
Если кровотечение продолжается:
Транексамовая кислота
Разрыв или трещина матки (обильное кровотечение или шок) Лечение разрыва или трещины матки:
Лапаротомия для ушивания матки
297
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Гистерэктомия, если ушивание невозможно Если кровотечение продолжается: Транексамовая кислота
Выворот матки
(дно матки не определяется через брюшную стенку или визуализируется во влагалище) Лечение выворота матки:
Немедленное ручное вправление Гидростатическое вправление
Повторная попытка ручного вправления (используйте общую анестезию или ожидайте эффекта от любых утеротоников)
Если лечение неэффективно:
Лапаротомия для коррекции выворота матки Еслилапаротомическаякоррекция
неуспешна:
Гистерэктомия
Нарушение свертывания Лечение нарушения свертывания:
Использование препаратов крови
Препараты и дозы:
Окситоцин — препарат выбора 20–40 Ед в 1 физ. раствора в/в 60 кап/мин, и 10 Ед в/м
Продолжите инфузию окситоцина (20 Ед в 1 л физ. раствора 40 кап/мин) до остановки кровотечения Эргометрин — при отсутствии окситоцина или если кровотечение продолжается на фоне инфузии окситоцина
0,2 мг в/м или в/в медленно Повторить 0,2 мг через 15 мин.
Далее при необходимости вводите каждые 4 часа Не превышайте общую дозу 1 мг (5 раз по 0,2 мг) Простагландины—приотсутствии
окситоцина или эргометрина или если кровотечение продолжается на фоне инфузии окситоцина и эргометрина
Мизопростол 200–800 мкг сублингвально. Не превышайте дозу 800 мкг
РgF2a 0,25 мг в/м, при необходимости повторяйте каждые 15 мин. Не превышайте дозу 20 мг (8 раз по 0,25 мг) Транексамовая кислота
1,0 г в/в (в течение 1 минуты)
Если кровотечение продолжается повторите 1,0 г в/в через 30 мин
Заместительная терапия.
Основной целью всех реанимационных мероприятий при ПРК является поддержание или восстановление нормальной доставки кислорода к тканям для обеспечения аэробного метаболизма. Основными факторами, определяющими доставку кислорода к тканям, являются сердечный выброс, насыщение артериальной крови кислородом и концентрация гемоглобина.
298
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПОСЛЕРОДОВЫЕАКУШЕРСКИЕКРОВОТЕЧЕНИЯ
Инфузионная терапия.
Для поддержания сердечного выброса необходимо в первую очередь обеспечить внутривенное вливание раствора Рингера-лактата или физиологического раствора натрия хлорида. В краткосрочной перспективе внутривенные вливания кристаллоидов поддерживают АД на уровне, достаточном для обеспечения нормальной оксигенации.
Однако последние данные показывают, что в долгосрочной перспективе, вливания больших объёмов приводят к ряду сердечно-сосудистых осложнений, коагулопатии, ацидозу, продолжению кровотечения и к повышению материнской смертности. На основании данных, полученных при изучении кровотечений, обусловленных травмами, была предложена новая модель под названием «контроль за реанимационным повреждением» (Damage Control Resuscitation). Эта модель включает 3 принципа:
$$ |
Ограничение инфузии кристаллоидов |
$$ |
Переливание препаратов крови в соотношениях аналогичных составу цельной крови |
$$ |
Допустимая гипотензия (целевая величина АД при проведении заместительной |
|
терапии ниже уровня исходного (базового) АД конкретного пациента) |
Введение кристаллоидов в соотношении 1: 1 или 2: 1 к объему потерянной крови или 1–1,5 кристаллоидов на каждую 1 стандартную дозу эритроцитарной массы (240–340 мл). Инфузия больших количеств кристаллоидов (в соотношении >3: 1 к объему кровопотери или >1,5 л кристаллоидов на каждую 1 стандартную дозу эритроцитарной массы) повышает частоту повторного кровотечения, полиорганной недостаточности и смерти. Если придерживаться 3-х «принципов контроля за реанимационным повреждением», то можно улучшить исходы ПРК, в том числе снизить частоту массивной трансфузии препаратов крови и смертность.
Использование кислорода.
Использование кислорода значительно повышает его содержание в растворенном виде в плазме крови. При низких концентрациях гемоглобина (менее 70 г/л) основным источником кислорода для тканей (>50%) становится кислород, растворенный в плазме. Поэтому использование кислорода при низких уровнях гемоглобина позволит безопасно увеличить промежуток времени, требуемый для поднятия уровня гемоглобина (эффективно в тех ситуациях, когда отсутствует возможность немедленного начала трансфузии эритроцитарной массы).
Трансфузия эритроцитарной массы.
На сегодняшний день не существует достаточных доказательств того, при каком уровне гемоглобина необходимо начинать трансфузию эритроцитарной массы. В тоже время, общепризнано, что мало оснований для переливания эритроцитарной массы при уровне гемоглобина 70–80 г/л. Более высокие целевые показатели гемоглобина при кровотечениях могут быть рассмотрены для пожилых людей и пациентов с тяжелыми сердеч- но-сосудистыми заболеваниями, однако данная рекомендация не относится к ситуациям
299
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
с продолжающимся кровотечением.
Коагулопатия.
Наиболее эффективным вмешательством для предотвращения и/или лечения коагулопатии является своевременное использование СЗП. В случаях массивной кровопотери (>1500 мл) необходимо проводить трансфузию СЗП с соотношение 1: 1 или 1: 2 к эритроцитарной массе. Следует отметить, что данная рекомендация основывается на результатах исследования случаев кровотечений на фоне травм и она не является общепризнанной. Тем не менее, в доступной литературе имеются данные исследования“Воспаление и системный ответ на повреждение”, в которое было включено 620 пациентов, получивших массивную трансфузию препаратов крови (более 10 стандартных доз эритроцитарной массы в течение 24 часов). Данные этого исследования продемонстрировали, что ранняя трансфузия СЗП и эритроцитарной массы в указанных выше соотношениях, ассоциировалась с меньшими показателями смертности (3,9% по сравнению с 9% у пациентов с иным соотношением СЗП: эритроцитарная масса) в течение 6 часов после поступления в стационар. Вливание СЗП и эритроцитарной массы в соотношении 1: 1 или 1: 2 у больных с изначальным нарушением коагуляционного профиля не имеет данных высокого уровня доказательности о влиянии на выживаемость пациентов.
Фибриноген является тем параметром коагуляционного звена, который меняется в первую очередь в ответ на массивную кровопотерю и именно он должен быть возмещен на раннем этапе. Низкий уровень фибриногена имеет большую корреляционную связь с тяжестью кровопотери и уровнем показателей смертности. Для нормализации коагуляционного потенциала крови необходимо поддерживать фибриноген плазмы на уровне 250–300мг%. Согласно более ранним рекомендациям необходимо было поддерживать уровень фибриногена при кровотечениях на уровне 100 мг%, последние данные литературы показывают, что целевой уровень фибриногена должен составлять не менее 200мг%, так как концентрация фибриногена 200мг% и более является залогом успешного образования тромба. Для возмещения факторов свертывания крови требуется вливание больших количеств СЗП, поэтому для лечения коагулопатии возможно использовать концентраты факторов свертывания крови (в этом случае уменьшается общий объём инфузии препаратов крови). В настоящее время доступными для использования являются такие препараты факторов свертывания крови (концентраты), как:
$$ |
Криопреципитат |
$$ |
Концентрат фибриногена |
$$ |
Концентрат протромбинового комплекса (содержит факторы крови II, VII, IX, X, синтез |
|
которых в организме является витамин К-зависимым). |
Антифибринолитики.
В качестве антифибринолитического препарата при ПРК необходимо использовать транексамовую кислоту, так как она подавляет гиперфибринолиз, а повышенная фибри-
300
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/