4 курс / Акушерство и гинекология / Передовые_практики_в_акушерстве_и_гинекологии_Сост

ПОСЛЕРОДОВЫЕАКУШЕРСКИЕКРОВОТЕЧЕНИЯ

До настоящего времени было проведено только одно исследование, в ходе которого было продемонстрировано, что ректальное использование мизопростола имеет лучшие клинические результаты, чем комбинированное использование синтометрина и окситоцина.

Нет достаточных доказательств того, что дополнительное использование мизопростола имеет лучшие показатели по сравнению с комбинацией только окситоцина и эргометрина для лечения послеродовых кровотечений. В таблице 2 представлены утеротоники и их дозы при ПРК по рекомендациям ВОЗ 2006 г.

Таблица 2. Утеротоники и их дозы при ПРК (ВОЗ, 2006)

Окситоцин Эргометрин/метилэргометрин Простагландин F2a

Доза и путь введения20–40 Ед в 1 л физ. раствора 60 кап/мин В/м или в/в медленно 0,2 мг В/м 0,25 мг

Повторная доза 20 Ед в 1 л физ. раствора 40 кап/мин 0,2 мг в/м или в/в медленно через 15 мин

Если требуется — 0,2 мг в/м или в/в медленно каждые 4 чВ/м 0,25 мг каждые 15 мин Максимальная доза Не более 3,0 л физ. раствора, содержащего окситоцин в/в5доз

(1,0 мг) 8 доз (2,0 мг)

Меры осторожности ипротивопоказания Не использовать в/в болюсно П р е э - клампсия, гипертензия, заболевания сердца Астма

Не вводить в/в, так как возможен летальный исход У небольшого количества женщин отсутствует реакция на первоначальные лечебные

мероприятия. Следующие действия включают:

1.Обращение за помощью к более опытному акушеру и реаниматологу

2.Сообщение в банк крови и в отделение интенсивной терапии, если это еще не было сделано

3.Подготовка к операции

4.Для поддержания артериального давления, диуреза и коагуляции может потребоваться продолжительное внутривенное введение кристаллоидных растворов и препаратов крови в больших объемах.

При транспортировке к месту проведения операции, а также на этапе подготовки

коперации необходимо:

BB продолжать осуществлять временные методы остановки кровотечения: бимануальную компрессию матки (рис. 2, табл. 3) и сдавление брюшной аорты (рис. 3)

BB при наличии возможности провести баллонную тампонаду матки или тампонаду

сиспользованием презерватива (как для лечения, так и как временное средство) BB назначить транексамовую кислоту

Техника выполнения бимануального сдавления матки:

BB наденьте стерильные перчатки, введите одну руку во влагалище и сожмите ее в кулак BB расположите кулак в переднем своде и надавите им на переднюю стенку матки

BB другой рукой через переднюю брюшную стенку надавите на заднюю стенку матки по направлению к руке, введенной во влагалище

281

ПОСЛЕРОДОВЫЕАКУШЕРСКИЕКРОВОТЕЧЕНИЯ

BB другой рукой пальпируйте пульс на бедренной артерии для оценки полноты сдавливания

BB если пульс прощупывается, то давление, оказываемое кулаком, недостаточное BB если пульс не прощупывается, давление достаточное

BB сдавливать аорту необходимо до прекращения кровотечения

Рис. 3. Сдавление брюшной аорты

В случаях, когда консервативный гемостаз и временные методы остановки послеродового кровотечения не оказывают должного эффекта, а показаний к проведению хирургического гемостаза еще нет, должна быть проведена баллонная тампонада матки. Британские акушеры рекомендуют баллонную тампонаду матки в качестве первого шага в лечении послеродовых кровотечений при отсутствии эффекта от утеротоников.

Принцип действия баллонной тампонады матки: оказание прямого давления на кровоточащие сосуды плацентарной площадки стенкой расправленного в матке баллона. Анестезиологическое пособие при баллонной тампонаде матки — не требуется.

Виды баллонов для маточной тампонады:

1.Послеродовый баллонный катетер Бакри (представляет собой закрытый контур) — чаще используется в зарубежной акушерской практике (рис. 4).

2.Внутриматочный баллонный катетер Жуковского — базируется на принципе «открытого контура» и законе сообщающихся сосудов (управляемая баллонная тампонада). Возможность перемещения жидкости между баллоном и резервуаром позволяет эластичному баллону, помещенному в матку, самостоятельно реагировать на возникающие изменения тонуса матки. При расслаблении матки баллон получает дополнительное количество раствора из резервуара, увеличивается в размере и сохраняет заданный контакт со стенкой матки. В случае сокращения матки избыток раствора легко выдавливается из баллона обратно в резервуар.

3.При отсутствии сертифицированного маточного баллона в учреждении, допустимо

иэффективно использование презерватива (в литературе имеются описания случаев

283

ПОСЛЕРОДОВЫЕАКУШЕРСКИЕКРОВОТЕЧЕНИЯ

АБ В

А— правильная установка баллона;

Б— неправильная установка баллона;

В — придерживание баллона в полости матки с помощью марлевого тампона. Чтобы убедиться в правильном установлении баллона Бакри в полости матки необ-

ходимо потянуть слегка за кончик катетера, баллон должен соприкасаться со стенками матки. Для предотвращения натяжения после установления маточного баллона, фиксируйте катетер баллона к ноге пациента клейкой лентой. В случае неправильной установки баллона или его выпадения рекомендуется удалить жидкость из баллона, извлечь его, ввести повторно и раздуть.

Транексамовая кислота используется в тех случаях, когда послеродовое кровотечение не удается остановить с помощью окситоцина и других утеротоников или предполагается, что кровотечение частично связано с травмой. Доказательства для этой рекомендации были основаны на данных литературы по хирургии и травматологии, показавших, что транексамовая кислота является безопасным средством в случае кровотечения, связанного с травмой.

Доза транексамовой кислоты составляет 1 г (10 мл) в/в в течение 1 минуты, повторить через 30 минут в той же дозе.

Транексамовая кислота относится к антифибринолитическим препаратам, которые широко используются в хирургии для уменьшения потери крови и лечения тяжелого менструального кровотечения. РКИ по использованию транексамовой кислоты для лечения кровотечений после родов через естественные родовые пути, включающих приоритетные исходы, не проводилось.

Перечисленные выше меры остановки послеродового кровотечения, обусловленного атонией матки: наружный массаж матки, введение утеротоников, временные методы остановки кровотечения, введение транексамовой кислоты и баллонная тампонада матки относятся к методам консервативного гемостаза.

Если консервативные меры не останавливают кровотечение, нужно как можно скорее переходить к хирургическому гемостазу, который не всегда заключается в проведении гистерэктомии. В тоже время, гистерэктомию не следует откладывать на самый крайний случай или до тех пор, пока не будут испробованы менее радикальные методы, с которыми хирург имеет небольшой опыт работы. Помните о том, что при акушерских кровотечениях одной из основных причин неблагоприятных исходов является слишком позднее проведение хирургического гемостаза. Хотя субтотальная и тотальная абдоминальная гистерэктомия все еще используется и может быть полезной, все же ее нужно использовать в случае крайней необходимости.

Поэтапный хирургический гемостаз при атоническом маточном кровотечении включает: $$ Перевязку магистральных сосудов матки $$ Наложение гемостатических маточных швов $$ Эмболизацию маточных артерий

285

ПОСЛЕРОДОВЫЕАКУШЕРСКИЕКРОВОТЕЧЕНИЯ

Шов Перейра.

Шов B-Lynch.

Модифицированнный шов B-Lynch.

287

ПОСЛЕРОДОВЫЕАКУШЕРСКИЕКРОВОТЕЧЕНИЯ

(стрелкой указан поперечный шов на матке, накладывающийся латеральнее продольных швов).

Не рекомендуется использовать компрессионные гемостатические маточные швы на фоне развившегося ДВС-синдрома и у пациенток в критическом состоянии.

Б) Если при атоническом маточном кровотечении кровопотеря превышает

1500 мл, то проведение органосохраняющей операции чаще всего становится нецелесообразным. В этом случае, исключая перевязку магистральных маточных сосудов и наложение гемостатических маточных швов, необходимо сразу приступить к радикальным вмешательствам:

6.Ампутации матки;

7.Экстирпации матки.

Одновременно с проведением гистерэктомии (до нее или после) необходимо произвести перевязку внутренних подвздошных артерий.

Операцией выбора при кровопотере более 1500 мл является ампутация матки, экстирпацию производят, когда местом кровотечения является нижний сегмент матки, шейка матки (разрыв, предлежание плаценты с ее приращением или без) и/или присоединяется коагулопатическое кровотечение.

Эмболизация артерий (маточных или внутренних подвздошных) является альтернативным методом остановки кровотечения у пациентов с атонией матки, рефрактерной к консервативному лечению. Условиями проведения эмболизации артерий являются гемодинамическая стабильность пациента, отсутствие угрожающего жизни кровотечения и круглосуточная доступность радиологического отделения. Вопрос о том, какие артерии эмболизировать (маточные или внутренние подвздошные) решается непосредственно при проведении процедуры. Коагулопатическое кровотечение не является противопоказанием к проведению эмболизации артерий.

Сравнительный анализ преимуществ, недостатков и эффективности различных хирургических методов остановки послеродовых кровотечений представлен в таблице 4.

289