4 курс / Акушерство и гинекология / Передовые_практики_в_акушерстве_и_гинекологии_Сост
.pdf
ПОСЛЕРОДОВЫЕАКУШЕРСКИЕКРОВОТЕЧЕНИЯ
необходимости массивной трансфузии и риска смерти (хотя систолическое АД в этой группе составляло в среднем 107 мм. рт. ст.), шоковый индекс более 1,3 ассоциировался с 5-кратным увеличением необходимости массивной трансфузии и риска смерти (при этом систолическое АД в данной группе было равным в среднем 102 мм. рт. ст.). Таким образом, на сегодняшний день, накоплено достаточно доказательств того, что шоковый индекс должен быть использован для ранней диагностики тяжелой кровопотери (1000 мл и более), особенно в тех случаях кровотечений, когда показатели АД и пульса остаются нормальными или близкими к нормальным. Шоковый индекс более 1,1 свидетельствует тяжелой кровопотере (тогда как другие гемодинамические показатели на данном этапе могут оказаться еще клинически неинформативными).
Для оценки количества потерянной кровопотери можно использовать градуированные контейнеры (при кесарево сечении и обычных родах) (рис. 1), при этом необходимо учитывать возможность примесей (амниотических вод, мочи)
Рис. 1. Градуированные контейнеры для определения объема кровопотери
Общие универсальные мероприятия.
При возникновении ПРК в первую очередь необходимо реализовать такие общие универсальные мероприятия как:
$$ |
Вызов мультидисциплинарной команды (акушер-гинеколог, анестезиолог, акушер- |
|
ка, неонатолог и др.). Команда должна быть мобилизована при любом случае ПРК |
|
у любой женщины. Если пациентка относится к группе риска на ПРК, то команда |
|
по оказанию помощи должна быть вызвана в родильный зал или операционную |
|
непосредственно перед изгнанием/извлечением плода (то есть команда должна |
|
знать заранее, когда женщина с факторами риска на ПРК будет допущена к родам |
|
или к операции кесарева сечения). |
$$ |
Установить связь со службой переливания крови |
$$ |
Иметь в наличии доступный для понимания протокол по оказанию помощи при |
271
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
ПРК, а также протокол по переливанию.
Бригада по оказанию экстренной помощи (2 акушера-гинеколога, анестезиолог, медсе- стра-анестезиолог, акушерка и др.) должны включиться в процесс не позднее 10–15 минут после постановки диагноза.
Логистика и коммуникация в команде.
Важными элементами качественной помощи при любой критической ситуации является эффективное взаимодействие (коммуникация) между членами команды. Необходимо следовать следующим принципам эффективного общения в команде:
$$ |
Формулировать проблему кратко, не упуская при этом важных деталей (информа- |
|
ция о случае ПРК должна содержать краткие данные анамнеза и оценки жизненно |
|
важных показателей) |
$$ |
Обращаться друг к другу в команде по имени, желателен и визуальный контакт (без- |
|
адресные выкрики о необходимости выполнения того или иного шага недопустимы) |
$$ |
Озвучивайте рекомендации, адресованные тому или иному члену команды четко, |
|
кратко, понятно и спокойно |
$$ |
Переспросите лидера команды, если его указания были вам непонятными |
$$ |
Всегда озвучивайте ваши действия в команде вслух (это позволит всем членам |
|
команды сэкономить время, зная какие шаги стандартизированного протокола |
|
выполнены, а какие — нет) |
Лабораторные изменения.
А) Гемоглобин/гематокрит. В острой фазе ПРК показатели гемоглобина и гематокрита имеют тенденцию отставать от величины кровопотери и поэтому, их нормальные значения в острой фазе ПРК имеют плохую отрицательную прогностическую ценность. Первоначальной низкие показатели гемоглобина и гематокрита или снижение их на 5 единиц от исходного может выявить лишь 20–25% всех пациентов, которым потребуется дальнейшие расширенные мероприятия по остановке ПРК, включая хирургический гемостаз. С другой стороны, ненормальные (низкие) величины имеют высокий положительную прогностическую ценность для выявления большинства (75%) больных с тяжелой кровопотерей. Так, снижение гемоглобина более на 40 г/л является показателем тяжелого кровотечения, требующего переливания 4-х доз эритроцитарной массы или проведения гистерэктомии в течение 24 часов.
Таким образом, нормальный диапазон гемоглобина и гематокрита нельзя считать обнадеживающим показателем нетяжелой кровопотери, но их аномальные значения
Всегда ассоциируются с тяжелой кровопотерей, требующей более агрессивного вмешательства.
Б) Изменения показателей свертывающей системы крови.
Патологические показатели свертывающей системы крови при ПРК (фибриноген, ПТВ, МНО) ассоциируются с повышением уровня смертности. Самым ранним и наиболее
272
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПОСЛЕРОДОВЫЕАКУШЕРСКИЕКРОВОТЕЧЕНИЯ
стабильным показателем коагулопатии индуцированной кровотечением является снижение уровня фибриногена. Лишь при продолжающемся кровотечении и позднее фибриногена начинают изменяться показатели ПТВ и МНО. Следовательно, определение концентрации фибриногена всегда должно быть включено в обязательный план обследования при ПРК. На начальных этапах ПРК уровень фибриногена является наилучшим предиктором степени тяжести кровотечения, в то время как количество тромбоцитов, ПТВ и МНО не могут быть предикторами наличия тяжелой (массивной) кровопотери у пациентки.
В) Изменения кислотного-щелочного состояния крови.
Геморрагический шок приводит к гипоксии тканей и переходу аэробного метаболизма на анаэробный, в результате чего в организме увеличивается содержание лактата — побочного продукта анаэробного метаболизма. Содержание лактата в крови имеет решающее значение для оценки последствий кровопотери и ответной реакции организма на проводимые реанимационные мероприятия.
Наличие метаболического ацидоза (дефицит оснований, низкий рН и повышение молочной кислоты) является сильным предиктором тяжелой заболеваемости и смертности. Пациенты с лактат-ацидозом (уровень лактата выше 7,5 ммоль/л) по сравнению с пациентами с нормальными показателями лактата в крови, имеют достоверно большую частоту необходимости переливания компонентов крови (42,3% против 4,8%) и более высокие показатели смерти (26,7% против 2,4%).
Классификация кровотечений.
Целью классификации кровотечений является стандартизация клинической оценки степени кровопотери и тактики ведения. Учитывая высокую положительную прогностическую ценность изменений клинических и лабораторных показателей была разработана модифицированная классификация стадий кровотечений на основе рекомендаций Американского Колледжа Хирургов (табл. 1).
Таблица 1. Классификация стадий кровотечения (модификация Американского Колледжа Хирургов).
1-я стадияКровопотеря более 500 мл при вагинальных родах и более 1000 мл во время кесарева сечения (витальные функции, клинические и лабораторные показатели — нормальные) <Bul_tab>
2-я стадияКровопотеря от 1000 до 1500 мл (витальные функции, клинические и лабораторные показатели — нормальные) <Bul_tab>
3-я стадияПродолжающееся кровотечение (более 1500 мл) ИЛИ профузное кровотечение (скорость кровопотери более 500 мл за 10 минут) ИЛИ любая кровопотеря с патологическими показателями:<P_tab>- пульса, АД, шокового индекса, почасового диуреза<P_tab>- коагулогаммы, рН, щелочных оснований, лактата, гематокрита и гемоглобина (на 40 г/л и более) <Bul_tab>
273
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
4-я стадияСердечно-сосудистый коллапс на фоне тяжелой кровопотери<P_tab>Тяжелый геморрагический шок (при невозмещенной кровопотере)<P_tab>Эмболия околоплодными водами (сердечно-сосудистый коллапс в сочетании с тяжелой кровопотерей) <Bul_tab> Согласно данной классификации измерение объёма потерянной крови имеет большое значение для диагностики стадии кровотечения до тех пор, пока у пациентки не происходит изменений в клинических (гемодинамических) и лабораторных показателях. Как только, на фоне кровопотери у пациентки развиваются гемодинамические нарушения и изменения лабораторных показателей, стадия кровотечения автоматически повышается независимо от величины кровопотери. При этом тактика ведения будет зависеть от причины кровот-
ечения, ее стадии и клинических показателей.
Гемостатические вмешательства.
Гемостатические вмешательства зависят от причины ПРК, а их объём и время проведения строго индивидуальны. Факторы, которые необходимо учитывать при проведении гемостаза, включают:
$$ |
скорость кровотечения, |
$$ |
необходимость инфузии препаратов крови, |
$$ |
наличие дополнительных ресурсов (например, баллона Бакри, радиологического |
|
оборудования для проведения эмболизации маточных артерий), |
$$ |
необходимость сохранения репродуктивной функции. |
Этиологию раннего послеродового кровотечения легче всего понять как нарушение одного из 4 базовых процессов. Для лучшего запоминания этих процессов их можно обозначить четырьмя буквами «Т»:
1.“Ткань” — оставшиеся фрагменты плаценты — 10%
2.“Тонус” — атония матки — 70%
3.“Травмa” — разрыв матки и родовых путей, выворот матки — 20%
4.“Тромбин”— ранее существовавшие или приобретенные нарушения коагуляции —
до 1% Кровотечение возникает, если по какой-либо причине не происходит сокращение
матки (тонус). Задержка частей плаценты или выведения сгустков крови (ткань), а также разрыв родовых путей и матки (травма) могут вызвать сильную потерю крови после родов, особенно в случае их несвоевременного выявления. Нарушение коагуляции (тромбин) может вызывать массивную кровопотерю как самостоятельно, так и в сочетании с любым другим процессом.
Наиболее частыми причинами послеродового кровотечения являются атония матки, разрыв влагалища и шейки матки.
Наиболее тяжелое послеродовое кровотечение связано с патологией плаценты (плотное прикрепление или приращение плаценты), с нарушениями коагуляции, а также разрывом и выворотом матки.
274
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПОСЛЕРОДОВЫЕАКУШЕРСКИЕКРОВОТЕЧЕНИЯ
Необходимо отметить, что независимо от причины ПРК гемостатическим вмешательствам должны сопутствовать одновременно проводимые мероприятия, обозначаемые в литературных источниках как «первоначальная реанимация и оценка».
Первоначальная реанимация включает в себя:
$$ |
Внутривенную катетеризацию и инфузию (при любой форме акушерских кровоте- |
|
чений, вне зависимости от показателей АД и пульса, венозный доступ должен быть |
|
произведен максимум за 5 минут). |
$$ |
Катетеризацию мочевого пузыря |
$$ |
Временные методы остановки кровотечения (сдавление брюшной аорты и бима- |
|
нуальная компрессия матки) |
Первоначальная оценка при ПРК включает в себя мониторинг: |
|
$$ |
АД и пульса |
$$ |
Диуреза |
$$ |
Сатурации периферической или венозной крови |
$$ |
Частоты дыхания |
$$ |
Цвета кожных покровов |
$$ |
Лабораторных показателей: уровень гемоглобина, гематокрита, время свертыва- |
|
ния крови, коагулограмма и биохимию (протромбиновое время, активированное |
|
парциальное частичное тромбопластиновое время плазмы (АЧТВ), фибриноген, |
|
мочевина и электролиты), прикроватный тест. |
Прикроватный тест: |
|
$$ |
наберите 2 мл венозной крови с помощью иглы в сухую, прозрачную стеклянную |
|
пробирку |
$$ |
возьмите предварительно закрытую пробирку в руку, чтобы обеспечить ее согре- |
|
вание до температуры 37° С и держите в руке в течение 4 минут |
$$ |
затем наклоняйте пробирку каждую минуту (на 60–70°), пока кровь не свернется |
|
и пробирку можно будет перевернуть вверх дном |
$$ |
замедленное образования сгустка (более 7 минут) или образование мягкого сгустка, |
|
который легко разрушается, дает основание заподозрить коагулопатию. |
$$
Столкнувшись с послеродовым кровотечением, клиницист должен немедленно попытаться определить причину кровотечения и одновременно проводить мероприятия первичной реанимации, установив венозный катетер большого диаметра и начав инфузию кристаллоидов, дать кислород через маску, и наблюдать за жизненными показателями, такими как кровяное давление, пульс, дыхание, диурез.
Необходимо взять кровь на общий анализ, анализ на свертываемость, группу крови и совместимость. Также клиницисту следует провести прикроватный тест.
Первичная реанимация при послеродовых кровотечениях включает в себя, прежде всего, следующие мероприятия:
275
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
1.установить один или два внутривенных катетера большого диаметра (размер 16–18
G)(рис. 2)
2.начать болюсное введение кристаллоидов — физ. раствора в количестве 1 литр за 15 минут (общий объем инфузионной терапии должен превышать величину кровопотери
в3 раза, т.е. 3/1)
Также крайне важны в качестве мер первичной реанимации при послеродовых кровотечениях следующие мероприятия:
BB адекватное проведение инфузионной программы, особенно в первые 30 минут BB при наличии признаков шока, необходимо дополнительно опустить вниз голову,
освободить дыхательные пути, обеспечить подачу кислород через маску (6–8 л/мин)
В случае внезапной быстрой кровопотери из-за кровотечения, хирургического вмешательства или осложнений при родах самой экстренной мерой обычно является быстрое восполнение жидкости, потерянной из кровеносного русла.
Внутривенное введение жидкости является первоочередным мероприятием при гиповолемии. Срочная инфузия жидкости (кристаллоидов: физиологический раствор, Рингера-лактат) может спасти жизнь пациентки и обеспечить некоторый запас времени для окончательной остановки кровотечения и получения препаратов крови для переливания в случае необходимости.
Если женщина находится в состоянии шока, следует избегать применения высокомолекулярных плазмозамещающих растворов (например, декстранов или альбумина). Отсутствуют доказательства того, что высокомолекулярные заменители плазмы лучше физиологического раствора при реанимации пациенток с шоком, и, кроме того, декстран может быть опасен в больших дозах.
Рисунок 2. Размеры и цветная маркировка внутривенозных катетеров, максимальная скорость введения растворов.
Гемостатические вмешательства в зависимости от причины ПРК:
А) Если плацента еще не родилась и началось ПРК показаны:
1.Массаж матки. Если матка плотная, то следует попытаться извлечь плаценту, путем контролируемой тракции за пуповину
2.Если это не удалось, необходимо провести осмотр влагалища и проверить, нет ли плаценты в шейке матки. При наличии плаценты в шейке матки или влагалище — осторожно извлечь пальцами
3.Если во влагалище или шейке матки плацента отсутствует, а кровотечение продолжается, то следует заподозрить аномалию прикрепления плаценты (ТКАНЬ) провести ручное отделение и выделение плаценты
4.При невозможности отделения плаценты (приращение) — необходимо провести хирургическое лечение (ампутацию или экстирпацию матки)
Б) Если плацента родилась, но имеется дефект ткани (ТКАНЬ), то:
1. Удалите остатки плаценты рукой или большой послеродовой кюреткой
276
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПОСЛЕРОДОВЫЕАКУШЕРСКИЕКРОВОТЕЧЕНИЯ
2.Если после удаления остатков кровотечение продолжается, нужно оценить состояние коагуляции
3.Если при проведении прикроватного теста через 7 минут не образуется тромб или он мягкий и легко разрушается, можно предположить наличие коагулопатии
4.Если невозможно удалить остатки плаценты (приращение) — необходимо провести хирургическое лечение (ампутацию или экстирпацию матки)
В) Если продолжается сильное послеродовое кровотечение после рождения плаценты,
ееполного удаления из матки и хорошего сокращения матки, то:
1.Осмотрите родовые пути на наличие разрывов, и, если они есть, ушейте их (ТРАВМА).
Необходимо отметить, что кровотечение, обусловленное разрывами мягких родовых путей, возникают непосредственно сразу после рождения плода и продолжаются после рождения последа. В таких случаях необходимо сразу осмотреть родовые пути на предмет разрывов, а не дожидаться пока объем кровопотери достигнет 500 мл.
Г) Если причиной ПРК является коагулопатия или явный (клинический) ДВС синдром необходимо приступить к хирургическому гемостазу в объеме тотальной гистерэктомии (независимо от величины кровопотери) с одновременным проведением массивной заместительной терапии.
Алгоритм действий при кровотечении вследствие атонии матки (ТОНУС).
Наиболее частой причиной ПРК является маточная атония. На сегодняшний день достаточно доказательств того, что гемостаз при атонии матки должен проводиться поэтапно,
иесли гемостаз не достигнут на каком-либо из этапов — незамедлительно переходить
квыполнению следующих шагов стандартизированного протокола (таблица 5, 6, 7, 8, 9). Если после рождения плаценты продолжается обильное послеродовое кровотечение,
иматка плохо сократилась (мягкая), то:
1.Проведите наружный массаж матки: поместите ладонь на дно матки, оцените степень её сокращения, массируйте дно матки круговыми движениями ладонью до тех пор, пока матка хорошо не сократиться. Когда матка хорошо сокращена, нажмите вниз одним движением, чтобы вытолкнуть сгустки крови. Подставьте контейнер к вульве, чтобы собрать кровь. Измерьте и оцените кровопотерю и запишите результаты
2.Введите окситоцин:
BB Начальная доза: в/в вливание 20–40 единиц окситоцина в 1 литре физ. раствора со скоростью 60 капель/мин
BB Повторная доза: в/в вливание 20–40 единиц окситоцина в 1 литре физ. раствора со скоростью 40 капель/мин, если обильное кровотечение продолжается
BB Максимальная доза: не более 3 литров в/в жидкости, содержащей окситоцин. В/в болюсное введение окситоцина не рекомендуется, так как может вызвать повышение кровяного давления у матери.
Механизм действия окситоцина заключается в стимуляции сокращения дна и тела матки. Так как окситоцин имеет короткий период полураспада (в среднем 3 минуты), нужно
277
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
продолжительное внутривенное вливание, чтобы поддерживать сокращения матки. Когда вливание происходит внутривенно, то действие окситоцина проявляется мгновенно, а его максимальная концентрация в крови достигается через 30 минут.
В отличие от внутривенного вливания, внутримышечное действие проявляется медленнее (3–7 минут), но клинический эффект длится дольше (до 60 минут). Метаболизм окситоцина происходит в печени. Его антидиуретический эффект, который составляет почти 5% антидиуретического эффекта вазопрессина, может вызвать задержку жидкости. Степень перегрузки водой может проявиться в виде головной боли, рвоты, сонливости и судорог. К тому же быстрое внутривенное болюсное введение неразбавленного окситоцина может вызвать расслабление мышечной стенки сосудов, что может привести к снижению кровяного давления. Поэтому лучше его вводить внутримышечно или внутривенно, но в разбавленном виде.
Окситоцин выдерживает температуру до 25°C, но хранение в холодильнике может продлить его пригодность. Недостатком окситоцина является короткий период полураспада. Аналогом окситоцина, который имеет долгий период действий, является карбетоцин, более длительное действие, которого изучается, он похож на эргометрин, но не имеет таких же побочных эффектов и может иметь преимущества над стандартной окситоциновой терапией. Сравнительные изучения карбетоцина как препарата для предотвращения послеродовых кровотечений показали улучшенную эффективность этого аналога в сравнении с окситоцином.
$$ Если атония матки после начала введения окситоцина сохраняется и кровотечение продолжается, то необходимо прибегнуть к бимануальной компрессии матки и дополнить утеротоническую терапию эргометрином и/или простагландинами. Сдавление брюшной аорты рекомендуется начинать на самом раннем этапе диагностики атонического маточного кровотечения, а также — на любом этапе кровотечения до начала проведения базисных гемостатических вмешательств (например, перед началом утеротонической терапии, при переходе от консервативного гемостаза
кхирургическому).
Всравнении с окситоцином введение эргометрина вызывает продолжительное тоническое сокращение матки посредством стимуляции α-адренергических рецепторов миометрия. После внутримышечного введения стандартной дозы 0,2 мг терапевтический эффект развивается уже через 2–5 минуты.
Эргометрин метаболизируется в печени и средний период полураспада в плазме составляет 30 минут. Однако клинический эффект эргометрина продолжается приблизительно 3 часа. Совместное введение эргометрина и окситоцина дает дополнительный эффект, так как окцитоцин имеет мгновенное действие, а эргометрин более продолжительное действие. Обычные побочные действия: тошнота, рвота, головокружение. Эти симптомы проявляются в большей степени, если препарат введен внутривенно. Так как он сужает сосуды из-за стимуляции α-адренергических рецепторов, может повыситься кровяное давление. Противопоказания к использованию эргометрина: повышенное артериальное
278
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПОСЛЕРОДОВЫЕАКУШЕРСКИЕКРОВОТЕЧЕНИЯ
давление (включая преэклампсию), сердечно-сосудистые заболевания. При внутривенном введении действие препарата проявляется практически мгновенно, и при этом нужно тщательно следить за пульсом и кровяным давлением. Эргометрин чувствителен к теплу и свету, поэтому его нужно хранить при температуре ниже 8°C и в темном месте. Препарат синтометрин (5 ед. окситоцина и 0.5 мг эргометрина) соединяет в себе быстрое действие окситоцина и продолжительное действие эргометрина. Слабое сосудорасширяющее свойство окситоцина может уравновешивать сосудосуживающий эффект эргометрина. Первоочередным лечением атонии матки является в/м или в/в болюсное введение в разбавленном виде окситоцина и/или эргометрина. В случае отсутствия реакции организма через 5 минут вводится повторная доза и дополнительно проводится продолжительное в/в вливание окситоцина.
BB начальная доза эргометрина: в/м или в/в: 0,2 мг медленно
BB повторная доза: повторите 0,2 мг в/м через 15 минут, если продолжается кровотечение, затем — через каждые 4 часа
BB максимальная доза: не больше 5 доз (в общем 1,0 мг)
Если атония матки не поддается терапии окситоцином и эргометрином, нужно переходить к введению простагландинов (карбопроста, динопроста, динопростона, мизопростола). Допускается начало использования простагландинов одновременно с эргометрином после проведения ручного обследования полости матки.
Карбопрост (15-метил PGF2α) мягко стимулирует мышцы и является второочередным агентом, который используют в лечении послеродовой атонии матки, не реагирующей на лечение окситоцином/эргометрином. Он является аналогом PGF2α (динопрост) только с более длительным периодом действия, чем его предшественник. Фасуется в ампулы для однократной дозы по 0,25 мг. Можно делать глубокую в/м инъекцию или инъекцию непосредственно в миометрий. Инъекция в миометрий имеет преимущество, которое проявляется в более быстром терапевтическом действии. Она должна проводиться во время кесарева сечения, когда хорошо видно миометрий, или же трансабдоминально или трансвагинально, после вагинальных родов. Периферическая в/м инъекция уступает инъекции непосредственно в миометрий в том, что пик концентрации в плазме во время в/м инъекции наступает через 15 минут, а в миометрий меньше, чем через 5 минут. Используя пункционно-биопсийную иглу 20 размера можно избежать в/в введения, сделав преинъекционную аспирацию, и поместить иглу в миометрий, а не в полость, наблюдая за резистентностью инъекции, описанную Бигриггом и коллегами. Дозу можно повторять через каждые 15 минут, пока не будет достигнута максимальная общая доза в 2 мг (восемь доз), хотя согласно данных исследования большинству пациентов хватало одной дозы.
Бигриггом и его коллегами были описаны успешные случаи остановки атонического кровотечения у 13 из 14 пациентов. По данным крупнейшей серии недавних мультицентровых исследований, которые рассматривали 237 случая послеродового кровотечения, неподдающегося лечению окситоцином, была отмечена эффективность 88%. Большинству женщин из этого исследования было достаточно одной дозы.
279
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Имея сосудосуживающее и бронхосуживающее действие, карбопрост может вызвать тошноту, рвоту, диарею, пирексию и бронхоспазм. Противопоказания: сердечные и легочные заболевания. Стоимость карбопроста не позволяет использовать его в низкобюджетных учреждениях. Более того, он чувствителен к свету и теплу, поэтому его нужно хранить в холодильнике при температуре 4°C.
Динопрост (простагландин F2α) имеет более короткий период действия, чем карбопрост, и не был доступен в США с 1980-х, его снятие с продажи было вызвано финансовыми причинами.
Простагландин E2 (динопростон) нельзя использовать при гипотензии и гиповолемии из-за его сосудорасширяющего действия.
Мизопростол. Два плацебо-контролируемых рандомизированных исследования,
вкоторых сравнивались мизопростол (доза 600 до 1000 мкг) и плацебо, позволили сделать вывод, что мизопростол не приводит к значительному снижению материнской смертности, частоты гистерэктомии, дополнительного использования утеротоников, переливания крови или удаления оставшихся фрагментов последа. Мизопростол приводит к значительному увеличению частоты повышения температуры тела у матери и озноба.
Преимущества мизопростола:
BB не сопровождается развитием бронхоспазма BB безопасен при гипертензии и преэклампсии BB низкая стоимость
BB не требует хранения в холодильнике
BB простой в применении: ректальное или сублингвальное введение
BB быстрое действие: клинические наблюдения показали, что тонус матки повышается уже через 3 минуты после введения.
Несмотря на то, что нет достаточной информации об эффективности использования мизопростола для лечения послеродовых кровотечений, все же его можно использовать
вучреждениях с ограниченными ресурсами, где можно использовать только мизопростол или мизопростол в комбинации с окситоцином, как крайний метод лечения послеродового кровотечения. В опубликованной литературе имеется множество вариантов доз и курсов лечения, которые имели обещающие результаты. В условиях рождения ребенка на дому без присутствия квалифицированного медработника мизопростол может быть единственным доступным препаратом для остановки послеродовых кровотечений. Оптимальный режим лечения все еще не был найден.
Одно опубликованное исследование обнаружило, что 1000 мкг ректально значительно сокращает необходимость дополнительных вмешательств. Все еще проходят исследования для определения наиболее эффективной и безопасной дозы для лечения послеродовых кровотечений. Рекомендации ВОЗ (2009 г.) по применению мизопростола при ПРК, обусловленных атонией, — 200–800 мкг сублингвально. В Национальном Стандарте МЗ РУз по ведению ПРК рекомендуется доза 800 мкг сублингвально или 1000 мкг ректально.
280
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/