4 курс / Акушерство и гинекология / Основные_клинические_протоколы_и_приказы_МЗ_РК_по_акушерству_и_неонатологии
.pdfратуры младенца.
8. Диагностические критерии:
Ранние клинические признаки гипотермии:
•холодные конечности (стопы);
•неохотное сосание;
•снижение двигательной активности;
•слабый плач;
•замедляется дыхание, оно становится поверхностным, неравномерным;
•развивается брадикардия,
•бледность, цианоз кожных покровов;
•склередема.
9. Перечень основных диагностических мероприятий:
•в родильном зале измерение температуры проводится новорожденным через 30 минут после рождения и через 2 часа.
•измерение температуры тела в послеродовом отделении утром и вечером.
10. Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
•у маловесных и больных новорожденных детей измерение температуры тела необходимо проводить более частыми интервалами.
11. Тактика лечения
При легкой гипотермии обеспечить:
•теплое помещение (температура воздуха 25-28ºС.);
•контакт «кожа к коже»;
•грудное вскармливание по требованию ребенка. При гипотермии средней тяжести:
•обеспечить теплое помещение (температура воздуха 25-28ºС.);
•сменить холодное белье на теплое;
•поместить одетого ребенка под лампой-обогревателем;
•или поместить в инкубатор с температурой воздуха в нем 35-36ºС;
•или согреть с помощью водяного матраца-грелки;
•если перечисленные методы не доступны или при стабильном состоянии ребенка можно использовать контакт кожа к коже в теплом помещении;
•температуру воздуха в инкубаторе, а также воды в водяных матрацах-грелках необходимо отмечать каждый час.
При тяжелой гипотермии обеспечить немедленное согревание с помощью:
•инкубатора с температурой на 1-1,5ºС выше температуры новорожденного;
•если нет никакого оборудования, можно использовать контакт кожа к коже, теплое помещение с температурой воздуха 25-28ºС.
111
При всех степенях гипотермии:
•во время согревания новорожденного измерять температуру тела каждые 30 минут;
•продолжать грудное вскармливание, если не возможно, использовать альтернативные методы, чтобы обеспечить ребенка калориями, жидкостью и предотвратить гипогликемию;
•важно проводить мониторинг уровня сахара в крови (при выявлении гипогликемии – см. соответствующий протокол)
14. Критерии эффективности лечения:
•нормализация температуры тела новорожденного и стабилизация его состояния.
15. Список использованной литературы:
1.Tafari N. Hypothermia in the tropics: epidemiological aspects. In: Stei (eds). Breathing and warmth at birth. Sarec Report: 53-58, 1985.
2.Fardig JA. A comparison of skin-to-skin contact to radiant heaters in p thermoregulation. J. Nurse Midwifery, 25(1): 19-28, 1980
3.Acolet D et al. Oxygenation, heart rate and temperature in very low birthwtight infants during to-skin contact with their mothers. Acta Ped. Scan, 78:189-93, 1989.
4.Christenson K et al. Temperature, metabolic adaptation and crying in healthyfulltermnewbornscaredforskin-to-skinorinacot.ActaPed.Scan, 81:488-93, 1992.
5.Yurdakok K et al. Swaddling and acute respiratory infections. AJPH, 80:873-874,1990.
6.Ellis M et al. Postnatal hypothermia and cold stress among newborn infants in Nepal monitored be continuous ambulatory recording. Arch Dis. Child, 75:F 42-F45, 1996.
7.Ji X. et al. Epidemiological study on hypothermia in newborns. Chinese Medical Jornal. 106(6):428-432, 1993.
8.Johansson RB et al. Effect of post delivery care on neonatal body
temperature. Acta Ped. Scan, 81:859-63, 1992.
9.Bhat GJ et al. Skin-to-skin care for rewarming low-risk hypothermic neonates: a randomized study n a developing country, 1995 (unpublished).
10.HadeedA.J,LudingtonS,SiegalS.Skin-to-skinbetweenmotherand infants reduces idiopatic apnea of prematurity. Pediatric Research, 37(4), Part 2, 208A, 1233, 1995.
11B.ritish Colombia Reproduction. Care Program. Newborn Guideline Neonatal Thermoregulation. Original – 1991. revision – julu, 2003.
Уход за маловесными новорожденными младенцами
Код протокола:
112
Код МКБ Х:
Р05 Замедленный рост и недостаточность питания плода Р05.0 Маловесный для гестационного возраста
Р07.0 Крайне малая масса тела при рождении - масса тела при рождении 999,00 г и менее.
Р07.1 Другие случаи малой массы тела при рождении - масса тела при рождении 10002499 г.
3.Уровень оказания медицинской помощи:
Родовспомогательные организации 1 – го, 2 – го и 3 – го уровней.
4.Определение:
К маловесным младенцам относятся новорожденные, имеющие вес при рождении до 2500 г.
5. Классификация:
Классификация: Согласно МКБ - Х:
•малая масса тела при рождении - масса тела при рождении менее 2500 г (до и включая 2499 г)
•очень малая масса тела при рождении - масса тела при рождении менее 1500 г (до и включая 1499 г)
•чрезвычайномалаямассателаприрождении-массателаприрож- дении менее 1000 (до и включая 999 г).
6. Факторы риска
Основные причины рождения маловесных детей:
•интоксикация во время беременности, курение, алкоголь, наркотики;
•неправильное питание матери, анемия;
•инфекции: бактериальные (стрептококки группы Б, кишечная палочка, листерии); вирусные (грипп, ЦМВ, корь); паразитарные (токсоплазма, малярия);
•гипертензивные расстройства, неконтролируемые гестозы;
•экстрагенитальные заболевания
•многоплодная беременность, аномалии матки и плаценты.
Для маловесных детей характерна:
•биологическаянезрелость(особенновыраженнаяунедоношенных);
•маленькие размеры - большая удельная поверхность тела, очень маленькая емкость желудка;
•ограниченныезапасыжира,гликогена,железа,кальцияивитаминов.
7. Первичная профилактика
•Прекращение курения беременной женщиной
•Пищевые добавки при недоедании
•Лечение бессимптомной бактериурии
113
8. Диагностические критерии
•Антенатальный диагноз (см. протокол по преждевременным родам)
•Масса тела
9.Перечень основных диагностических мероприятий
• Масса тела
10.Перечень дополнительных диагностических мероприятий
•Измерение температуры тела (см. протокол по профилактике гипотермии)
•Измерение уровня сахара крови
•ОАК,С-реактивныйбелок(см.протоколпонеонатальномусепсису)
•Рентгенологическое исследование по показаниям
11. Тактика лечения Специальная подготовка к рождению маловесного новорожден-
ного младенца
Когда ожидается рождение маловесного новорожденного младенца:
•температура воздуха в родзале должна быть 28ºС (включить дополнительные обогреватели, приготовить теплые пеленки, шапочку, носочки и другую соответствующую детскую одежду);
•готовность всего оборудования для реанимации;
•команда неонатологов, владеющих всеми методами реанимации, так как маловесные новорожденные чаще нуждаются в реанимации.
Уход за маловесными новорожденными младенцами в родильной палате
1.Применение универсальных мер предосторожности (профилактика внутрибольничных инфекций) - правильное и тщательное мытье рук, использовать только стерильные инструменты, избегать ненужных инвазивных процедур.
2.Профилактика гипотермии (см. протокол по профилактике гипотермии)
3.Профилактика гипогликемии после рождения:
•начинать грудное вскармливание не позже 1 часа после рождения для обеспечения адекватного потребления калорий
1. Своевременное выявление дыхательных нарушений, наблюдение за младенцем каждые 30 минут в течение первых 2-х часовпосле рождения:
•послушать, нет ли стонущего выдоха;
•подсчитать частоту дыханий в 1 минуту, если ЧД менее 30 в/мин,
или более 60 в/мин, пересчитать вновь;
• проверить, нет ли втяжения нижних отделов грудной клетки или раздувания крыльев носа.
Никогда не оставлять мать и новорожденного без присмотра! Уход за маловесными новорожденными младенцами в послеро-
114
довом отделении
1. Согревание и совместное пребывание в послеродовой палате:
•оченьтеплаяпалата,стемпературойвоздуха25-28ºС,безсквозня- ков, детская кроватка не должна стоять у стены/окна;
•научить мать контролировать температуру тела ребенка через каждые 4 часа и осуществлять контакт -кожа к кожепри температуре тела младенца 36,5ºС или, если у него холодные ступни;
•следить, чтобы ребенок был постоянно сухим, рекомендуется использовать одноразовые подгузники;
•ребенок должен быть тепло одет (шапочка, носочки, теплая одежда),нонепеленать,таккакпритугомпеленанииребенокбыстроохлаждается;
•не купать маловесного младенца.
2.Профилактика гипогликемии и обеспечение адекватного потребления калорий путем раннего и частого грудного вскармливания:
• поощрять мать к кормлению младенца грудью каждые 2-3 часа;
• ежедневно оценивать грудное вскармливание (правильность прикладывания, эффективность сосания, длительность и частоту кормлений, удовлетворенность ребенка);
• ежедневно взвешивать ребенка и оценивать динамику его массы тела;
• при использовании альтернативных методов кормления - оценивать ежедневное количество потребляемого молока.
3.Ежедневный мониторинг состояния маловесного младенца:
•измерять и записывать температуру тела и массу;
•оценивать дыхание (ребенок при этом должен быть спокойным, не кричать);
•послушать, нет ли стонущего выдоха;
•подсчитать частоту дыханий в 1 минуту, если ЧД менее 30 в/мин, или более 60 в/мин, пересчитать вновь;
•проверить, нет ли втяжения нижних отделов грудной клетки или раздувания крыльев носа;
•проверить, нет ли желтухи.
4. Использовать универсальные меры гигиены и предосторожности:
•настаивать на том, чтобы мать сама ухаживала за ребенком (переодевала, мыла, измеряла температуру);
•обучить мать и персонал правильной технике мытья рук и следить за ее выполнением;
•пуповина должна быть сухой;
•свести к минимому инвазивные процедуры (забор крови), если они необходимы - правильно обработать ранку;
•обеспечить последующий материнский уход за младенцем.
115
Асфиксия при рождении
1.Коды МКБ Х:
2.Р21.0 Тяжелая асфиксия при рождении Р21.1 Средняя и умеренная асфиксия при рождении Р21.9 Неуточненная асфиксия при рождении
3.Уровень оказания медицинской помощи:
родовспомогательные организации 1 – го, 2 – го и 3 – го уровней.
4.Определение:
Асфиксия-этонеспособностьноворожденногоначатьилиподдержи- вать нормальное самостоятельное дыхание после рождения вследствие нарушения оксигенации во время схваток и родов (ЕРБ ВОЗ, 2002 г).
5. Классификация:
средняя и умеренная неонатальная асфиксия - самостоятельное дыхание нерегулярное или отсутствует, частота сердечных сокращений нормальная (ЧСС> 100 уд./мин), мышечный тонус относительно хороший, кожные покровы цианотичные;
тяжелая неонатальная асфиксия - самостоятельное дыхание нерегулярное или отсутствует, частота сердечных сокращений менее 100 уд /мин или отсутствует,низкиймышечныйтонус,кожныепокровыцианотичныеилибледные.
6. Факторы риска
1. Антенатальные:
-сахарный диабет у матери
-артериальная гипертония беременных
-хроническая гипертоническая болезнь
-анемия или изоиммунизация
-смерть плода или новорожденного в анамнезе
-кровотечения во втором или третьем триместре беременности
-инфекция матери
-сердечная, почечная, легочная патология или заболевания щитовидной железы у матери
-многоводие или маловодие
-преждевременное отхождение околоплодных вод
-сниженная активность плода
-многоплодие
-перенашивание беременности
-несоответствие массы тела плода сроку беременности
-аномалии развития плода
-принимаемые матерью лекарства влияющие на состояние плода.
-наркомания, курение матери
-возраст матери менее 16 или более 35 лет
116
2. Интранатальные:
-кесарево сечение
-ягодичное предлежание или иные аномальные положения плода
-преждевременные роды
-стимулированные /стремительные роды
-хорионамнионит
-длительный безводный период
-угрожаемый характер сердечного ритма плода
-использование наркотических анальгетиков
-меконий в околоплодных водах
-выпадение пуповины,
-отслойка, предлежание плаценты
7. Первичная профилактика
Эффективность реанимации новорожденных определяется готовностью к оказанию реанимационной помощи при каждых родах: наличием подготовленного помещения, оборудования, обученного персонала.
8. Диагностические критерии
Вопрос необходимости реанимации решается в соответствии с алгоритмом реанимации (см. приложение1):
беременность доношенная? чистые ли околоплодные воды? ребенок дышит или кричит? мышечный тонус хороший?
Недоношенная беременность или околоплодные воды с примесью мекония, повышают риск рождения ребенка в асфиксии и определяют последовательность шагов реанимации.
После рождения ребенка потребность в реанимации определяется отсутствием адекватного дыхания и сниженным мышечным тонусом.
10. Перечень дополнительных диагностических мероприятий
Клинический диагноз асфиксии новорожденного выставляется постреанимационном периоде при:
-наличие доказанного метаболического ацидоза в артериальной крови пуповины (рН 7,0 и дефицит оснований - 12 или менее);
-оценка по шкале Апгар 0-3 балла на 5-й минуте и более;
-нарушение неврологического статуса (перинатальная энцефалопатия);
-наличие у новорожденного признаков поражения одной или более систем, или органов.
11. Тактика лечения
Рождениеребенкавасфиксиитребуетнемедленногопроведениямер реанимации.
117
Цель: восстановление самостоятельного адекватного дыхания и сердечной деятельности.
Реанимация новорожденного проводится по принципу: оценка – решение – действие. Каждый шаг реанимации длится 30 секунд. Переход к следующему шагу зависит от реакции ребенка на предыдущий шаг.
Блок А. Начальные шаги реанимации После излития чистых околоплодных вод:
•немедленно отделить от матери и положить новорожденного под источник лучистого тепла на теплую горизонтальную поверхность, накрытую теплой пеленкой;
•придать ему правильное положение (на спине со слегка запрокинутой головой, чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей, это положение лучше фиксируется подкладыванием под плечи валика);
•при необходимости, очистить дыхательные пути с помощью резинового баллончика или катетера, проводя отсасывание содержимого сначала изо рта, а затем из носа;
•быстрыми промокательными движениями обсушить кожу и голову новорожденного теплой пеленкой, удалить влажную пеленку. Эти действия могут стимулировать начало самостоятельного дыхания;
•еслисамостоятельноедыханиенепоявилось,провеститактильную стимуляцию, похлопывая младенца по стопам не более 2-х раз и поглаживая по спине, вновь придать правильное положение.
После начальных шагов реанимации оцениваются:
•дыхание (наличие и адекватность);
•частота сердечных сокращений;
•цвет кожных покровов.
Если после начальных шагов реанимации дыхание восстановилось, 40-60 в 1 минуту, или ребенок кричит, ЧСС более 100 в 1 минуту и у него розовые кожные покровы - передать младенца матери, обеспечив контакт «кожа к коже» и наблюдение.
Если дыхание 40-60 в 1 минуту, ЧСС более 100 в 1 минуту, но со- храняетсяцианозкожитуловищаиконечностей-датькислородсвобод- ным потоком. Как только ребенок порозовеет кислородную поддержку необходимо прекращать постепенно так, чтобы ребенок оставался розовым при дыхании обычным воздухом.
• Если ребенок после проведенных начальных шагов реанимации не дышитилиегодыханиепотипугаспинг,илиЧССменее100в1минуту, перейти к следующему шагу (блок В):
используя маску соответствующего размера, накрыть нос, рот и кончик подбородка новорожденного, обеспечить вентиляцию под положительным давлением с помощью дыхательного мешка, с частотой 40-60 в 1 минуту. Эффективность вентиляции определяют по наличию
118
экскурсий грудной клетки, данным аускультации, увеличению ЧСС и улучшению цвета кожных покровов.
•При отсутствии эффективности вентиляции, необходимо проверить герметичность прилегания маски к лицу новорожденного, повторно обеспечить проходимость дыхательных путей, изменить положение головы, провести отсасывание, увеличить давление вентиляции и предусмотреть необходимость интубации трахеи.
После 30 секунд вентиляции под положительным давлением снова оцените:
•наличие самостоятельного дыхания, ЧСС и цвет кожных покровов. Если ЧСС определяют пальпацией пуповины, то вентиляцию в этот момент не прекращают. Если же ЧСС определяют с помощью аускультации, то вентиляцию прекращают на 6 секунд.
Дальнейшие действия зависят от полученного результата:
1. Если ЧСС 100 ударов в 1 минуту или более, при наличии самостоятельного дыхания, прекратить ИВЛ. При центральном цианозе подать кислород свободным потоком и оценить цвет кожных покровов.
При отсутствии самостоятельного дыхания или при ЧСС менее 100
вминуту продолжить ИВЛ.
2. Если ЧСС менее 60 в 1 минуту, перейти к следующему шагу
(блок С):
•продолжать ИВЛ используя кислород и начать одновременно непрямой массаж сердца (90 нажатий на грудину, 30 вдохов в 1 минуту, в соотношении 3:1);
•через 30 секунд вновь оценить ЧСС.
•если ЧСС повышается - более 60 в 1 минуту - прекратить непрямой массаж сердца и продолжить ИВЛ;
•контроль ЧСС проводят каждые 30 сек., пока она не превысит 100
в1 минуту и не установится самостоятельное дыхание.
Проведение ИВЛ мешком и маской в течение нескольких минут требует введения ротожелудочного зонда размером 8F, чтобы предотвратить раздувание желудка газом и избежать компрессии диафрагмы, а также возможной регургитации и аспирации желудочного содержимого.
Интубация трахеи - ее проводят на любом из этапов реанимации, если: необходимо отсосать меконий из трахеи; вентиляция мешком и маской неэффективна или длительная;
необходимо облегчить координацию непрямого массажа сердца и вентиляции;
подозрение на наличие диафрагмальной грыжи; экстремальная недоношенность.
Если через 30 секунд от начала непрямого массажа сердца, ЧСС остается менее 60 в 1 минуту перейти к следующему шагу (блок D):
119
•Введите адреналин внутривенно из расчета 0,1-0,3 мл/кг массы тела в разведении 1:10000.
•Эндотрахеально адреналин вводят (0,3-1,0 мл/кг, в разведении 1:10000) и провести несколько эффективных вентиляций под положительным давлением.
•При отсутствии эффекта введение адреналина повторить через 3-5 минут, используя внутривенный путь, если перед этим препарат вводили эндотрахеально. Более высокие дозы адреналина для реанимации новорожденных не рекомендуются, т.к. их использование может быть причиной поражения мозга и сердца ребенка.
3.Если ЧСС не нормализуется, рассмотреть возможность наличия гиповолемии:
•восполнить ОЦК введением физиологического раствора в вену пуповины; (10 мл/кг массы тела) в течение 5-10 минут.
4. Если признаки шока сохраняются, подумайте о тяжелом ацидозе:
•ввестибикарбонатнатрия(4мл/кг4,2%раствора)впупочнуювену, медленно, не более 2 мл/кг/мин.
•Если нет реакции на медикаментозную терапию и ЧСС менее 60 в 1 мин., подумайте о наличии:
•пневмоторакса, диафрагмальной грыжи, врожденного порока сердца. Если новорожденный имеет адекватную ЧСС, но его дыхание не
восстановилось в течение 30 минут - перевести в отделение интенсивной терапии для дальнейшей респираторной поддержки.
Начальныешагиреанимациипослеизлитияоколоплодныхвод, окрашенных меконием.
Вслучаелюбогозагрязненияоколоплодныхводмекониемнеобходимая помощь ребенку после рождения будет зависеть от его состояния.
Оценить состояние младенца сразу после рождения, избегая тактильной стимуляции:
1.Если после рождения младенец «активен»:
•дышит или кричит
•нормальный мышечный тонус
•ЧСС более 100 ударов в 1 минуту
Провести санацию дыхательных путей с помощью груши или катетера с большим просветом для удаления мекония изо рта и носа;
2.Если же после рождения ребенок «не активен»:
•дыхание угнетено или
•мышечный тонус снижен или
•ЧСС менее 100 в 1 минуту
а) немедленно отделить от матери, перенести под источник лучистого тепла;
б) обеспечить правильное положение;
120