4 курс / Акушерство и гинекология / Основные_клинические_протоколы_и_приказы_МЗ_РК_по_акушерству_и_неонатологии
.pdfза недоказанной эффективности и безопасности для новорожденного.
Токолиз
Цель токолитической терапии:
•проведение курса профилактики РДС;
•перевод на соответствующий уровень оказания неонатальной помощи (2 или 3).
Препаратом выбора для токолитической терапии являются блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), поскольку доказаны его преиму-
щества по сравнению с другими препаратами.
Схема применения нифедипина: 10 мг перорально, если сокращения матки сохраняются – через 15 минут 10 мг повторно. Затем по 10 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов до исчезновения схваток. Максимальная доза – 160 мг/день.
Побочные эффекты:
•гипотензия, однако, это крайне редко проявляется у пациенток с нормальным уровнем артериального давления;
•вероятность гипотензии повышается при совместном использовании нифедипина и магния сульфата;
•другие побочные эффекты: тахикардия, приливы крови, головные боли, головокружение, тошнота.
Рекомендуемый мониторинг при токолизе нифедипином в стационаре:
контроль состояния плода, измерение пульса, АД каждые 30 минут в течение первого часа, затем ежечасно в течение первых 24 часов, затем каждые 4 часа.
После купирования родовой деятельности дальнейший токолиз не рекомендуется из-за недоказанной эффективности и безопасности.
При непереносимости нифедипина возможно использование резервных β-миметиков и антагонистов окситоцина.
Токолитические препараты назначают в режиме монотерапии. Комбинированное назначение токолитиков увеличивает риск побочных эффектовипрактическинеимеетпреимуществпередназначениемодного препарата.
При хориоамнионите токолитическая терапия противопоказана! 12. Особенности ведения преждевременных родов
1. Непрерывная психологическая поддержка во время родов, полная
91
информированность пациентки о сложившейся акушерской ситуации и прогнозе исхода родов для новорожденного.
2.Ведение преждевременных родов при головном предлежании плода осуществляется через естественные родовые пути. Преждевременные роды не являются показанием к кесареву сечению.
3.При обезболивании родов не применять лекарственные препараты, угнетающие дыхательный центр плода (опиаты)
4.Не проводить рутинно эпизиотомию, пудендальную анестезию
5.Температура в родильном зале не менее 28ºС
6.Избегать раннего пережатия пуповины до 30 секунд
13.Показания к госпитализации: появление признаков преждевременных родов
14.Перечень основных медикаментов: дексаметазон, нифедипин,
окситоцин, эритромицин, ампициллин.
15.Перечень дополнительных медикаментов: бетаметазон, гини-
прал, атосибан.
16.Индикаторы эффективности лечения:
1)профилактика РДС;
2)профилактика раннего неонатального сепсиса;
3)перевод на соответствующий уровень.
17. Список использованной литературы:
1. Royal College of Obstetricians and Gynecologists TOCOLYTIC DRUGS FOR WOMEN IN PRETERM LABOUR Clinical Guideline No. 1(B) October 2002 (Replaces Guideline No.1A Beta-agonists and No.1 Ritodrine)
2. National Guideline Clearinghouse: ACR Appropriateness Criteria for Growth
Disturbances:
Risk of Intrauterine Growth Restrictionwww.guideline.gov
3.Эффективная перинатальная помощь и уход, руководство ВОЗ,
2008
4.Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка, Мэррей Энкин с соавторами, 2000, перевод с англ. под редакцией А.В. Михайлова 2003
5.Клинический протокол «Преждевременные роды», Проект Мать и Дитя, Россия, 2007
Внутриутробная задержка развития плода
1.Внутриутробная задержка развития плода.
2.Код протокола: P-O5
92
3. Код (коды) по МКБ-10:
O36.5Недостаточныйростплода,требующийпредоставлениямедицинской помощи матери
4. Определение:
Внутриутробная задержка развития плода (ЗВУР, ВЗРП) – патологическое состояние, являющееся подгруппой МГВП (30-50%), при котором плод не достигает антропометрической или предполагаемой массы тела к конкретному гестационному возрасту. Характеризуется высоким уровнем заболеваемости и смертности
5. Классификация:
1.По времени возникновения:
• ранняя форма;
• поздняя форма.
2.По типу развития:
•симметричная форма: пропорциональное уменьшение всех размеров плода;
•асимметричнаяформа:уменьшаетсятолькоокружностьживотаплода, размер головки и размер трубчатых костей в норме (встречается чаще).
6. Факторы риска:
1) Материнские факторы:
•многоплодная беременность;
•переношенная беременность;
•инфекции во время беременности у матери (сифилис, герпес, краснуха, токсоплазмоз, гепатит);
•сердечно-сосудистые осложнения (высокое кровяное давление, некоторые сердечные заболевания);
•преэклампсия или эклампсия;
•эндокринные заболевания;
•врожденные тромбофилии;
•любаяхроническаяилидлительнаяболезньуматери:серповидноклеточная анемия, системные заболевания, заболевания легких с развитием дыхательной недостаточности, заболевания почек и т.д.
2) Плацентарные факторы:
•дефекты, связанные с плацентой и пуповиной, которые ограничивают кровоснабжение плода (одна артерия в пуповине, обвитие пу-
93
повины вокруг части тела плода; также, истинный узел пуповины, оболочечное прикрепление пуповины);
• недостаточная масса и поверхность плаценты (менее 8% массы тела новорожденного);
• аномалии прикрепления плаценты (низкое расположение плаценты, предлежание плаценты).
3))смВнешние факторы:
•(медикаменты (варфарин и фенитоин);
•ВДМвредные привычки (курение, алкоголь, наркотические вещества);
• проживание выше 3000 м над уровнем моря.
4) Наследственные факторы:
• генныеихромосомныенарушения,атакжеврожденныеаномалии развития плода: трисомия по 13 хромосоме (синдром Патау), 18 (синдром Эдвардса) или 21 (синдром Дауна), 22 аутосомных пары, синдром Шерешевского-Тернера (45 ХО), триплодия (тройной набор хромосом),
дополнительная Х или Y хромосомаНедели.беремености
7. Первичная профилактика:
- устранение вредных привычек-курение; -выявление и течение бессимптомной бактериурии;
-назначение аспирина беременным женщинам с преэклампсией в анамнезе;
-лечение фонового заболевания (артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.)
8. Диагностические критерии:
-динамика ВДМ, отраженная в гравидограмме
-биометрия в динамике
-биофизический профиль (модифицированный)
-допплерометрия сосудов пуповины, изучение гемодинамики плода
9. Перечень основных диагностических мероприятий: 9.1. Биометрические тесты 1) Ведение гравидограммы.
Прогностическая ценность ВДМ увеличивается при использовании серии исследований и при графическом изображении показателей в виде гравидограммы. Данный график должен быть приложением к каждой обменной карты.
Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой массы плода для данного срока беременности.
Гравидограмма
2) Ультразвуковая биометрия
Окружность живота и предполагаемая масса плода – наиболее достоверные диагностические показатели для определения маловесного плода. Наиболее ценный показатель – это предполагаемая масса плода. Данный показатель базируется на измерении окружности головы, окружности живота и длины бедра. Ценность метода заключается в его динамическом наблюдении.
9.2. Биофизические тесты 1) Модифицированный биофизический профиль плода (БПП).
Выполнение полного протокола исследования БПП требует значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного специалиста. Поэтому в последние годы предложено использование «мо-
дифицированного (сокращенного)» протокола БПП, который включает
всебя определение АИ и результаты НСТ.
2)Измерение количества околоплодных вод
Используемые методики для измерения амниотической жидкости:
1.Максимальная глубина вертикального кармана - данная методика иден-
тифицирует глубинукармана2-8смкакнормальную,1-2смкакпограничную,
<1см-каксниженную(маловодие)и>8см-какповышенную(многоводие).
2.Индекс амниотической жидкости – с помощью него делается по-
пытка количественно оценить общее количество амниотической жидкости, суммируя самый глубокий вертикальный карман жидкости в четырех квадрантах матки, при этом центральной точкой является пупок.
●‹ 5 сммаловодие
●› 20 сммноговодие
3) Нестрессовая кардитокография
95
Показания для проведения НСТ - ситуации, требующие незамедлительнойоценкисостоянияплода:снижениеколичествашевеленийплода, преэклампсия, подозрение на ЗВУР, переношенная беременность и др.
Антенатальная кардиотокография при срокебеременности свыше32 недель
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Нор- |
Угрожающая |
Патологическая |
|||||
Параметры |
мальная |
|||||||
КТГ |
|
|
КТГ |
|
||||
|
КТГ |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|||
Базальный |
110-160 |
100-109, 161-180 |
Менее |
100, |
более |
|||
ритм уд/мин |
180 |
|
|
|||||
Вариабель- |
|
|
|
|
Амплитуда менее 5 |
|||
ность базаль- |
|
|
|
|
||||
6-25 |
|
Более 25 |
|
или вариабельность |
||||
ногоритмауд/ |
|
|
||||||
мин (средняя) |
|
|
|
|
отсутствует |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
1-2 или отсут- |
Отсутствие, при ре- |
||||
Акцелерации |
Споради- |
гистрации монотон- |
||||||
ствие при |
со- |
ного, |
низковариа- |
|||||
за 30-40 мин |
ческие |
хранной вариа- |
бельного или |
сину- |
||||
|
|
|
бельности |
|
соидального ритма |
|||
|
Нет |
или |
Глубокие |
про- |
Поздние, неблагопри- |
|||
|
неглубо- |
лонгированные |
||||||
|
кие, |
ва- |
вариабельные |
ятные |
вариабельные |
|||
Децелерации |
(более 70 уд в 1 мин и |
|||||||
риабель- |
(до3-х мин) |
или |
||||||
|
ные, ран- |
1-2 поздние еди- |
продолжительностью |
|||||
|
более60сек.) |
|
||||||
|
ние |
|
ничные |
|
|
|
|
|
|
Динами- |
Динамический |
Общая |
оценка си- |
||||
Действие |
ч е с ко е |
туации, |
дальнейшее |
|||||
наблю - |
контроль |
КТГ |
обследование, в не- |
|||||
|
дение |
до |
ежедневный |
|
которых случаях ро- |
|||
|
родов |
|
|
|
доразрешение |
|
||
Приложение |
|
|
|
|
|
|
|
1.Базальный ритм – средняя частота сердцебиения плода, сохраняющаяся неизменной за период 10 мин и более. В норме находится в пределах от 110 до 160 ударов в 1 минуту.
2.Вариабельность базального ритма – постоянное изменение мгновенной частоты сердцебиения плода от удара к удару. При нормальном состоянии плода продолжительность его сердечных циклов неодинакова. Это объясняется постоянным воздействием двух компонентов нервной системы – симпатического и парасимпатического.
3.Акцелерации – преходящее учащение сердечного ритма на 15 ударов и более по сравнению с базальным уровнем, продолжительностью 15 сек и более. Наличие акцелераций свидетельствует о хороших
96
компенсаторных возможностях плода. При высоковариабельном ритме дифференцировка акцелераций от высокой вариабельности затруднена, что не имеет принципиального значения, так как оба изменения сердечного ритма являются прогностически благоприятными признаками
исвидетельствуют о нормальной оксигенации плода.
4.Децелерации–преходящиеэпизодыурежениячастотысердцебие- ния плода на 15 ударов и более, продолжительностью 15 сек и более. Различают три основных типа децелераций:ранние, поздние и вариабельные. Для ранней акцелерации характерно возникновение урежения с началом сокращения матки, правильная форма, постепенное начало и окончания и восстановление частоты сердечных сокращений одновременно с восстановлением исходного уровня тонуса матки. Продолжительность совпадает с длительностью маточного сокращения и обычно не превышает 30 сек, а глубина 20 ударов. Ранние децелерации возникают в ответ на сдавление головки плода в родах, при проведении мануального исследования. Этот вид децелераций свидетельствует о взаимосвязи нервной системы плода и церебральных циркуляторных изменений, они не возникнут, если ЦНС плода повреждена, не связаны с нарушением маточно-плацентарного-плодового кровотока.
Поздниедецелерациивозникаютвответнаматочноесокращение,ноначи- наютсялибонавысотесхватки,либосопозданием15-30сек.Чащевсегоимеет правильнуюформу,общаяпродолжительностьобычнобольше,чемуранней децелерации,аглубинанепревышает20-25ударовв1мин.Причинапоздних децелераций кроется в нарушении кровотока в системе мать-плацента-плод. Поздниедецелерацииникогданерегистрируютсяпринормальномсостоянии плода и чаще всего сочетаются с другими изменениями кардиотокографических параметров. Поздние децелерации продолжительностью более 1 минуты,являютсякрайненеблагоприятнымпрогностическимпризнаком.
Вариабельные децелерации характеризуются различным временем возникновения. Они вариабельны по форме, продолжительности
иглубине . Вариабельные децелерации возникают в силу различных причин, но чаще всего в связи с прижатием петель пуповины. Вариабельные децелерации глубиной от 25 до 60 уд в 1 минуту и продолжительностью менее 1 минуты не характеризуют выраженное нарушение маточно-плодово-плацентарного кровотока. Децелерации с параметрами, превышающими указанные, относятся к тяжелым.
Знание основных параметров кардиотокограммы и их характеристики позволяютпроизвестивизуальнуюилирутиннуюоценкукардиотокографической кривой, которая применима для определения состояния плода после 32неделибеременности.Толькокэтомусрокузаканчиваетсяформирование
97
миокардиального рефлекса и становление цикла “активность-покой” плода. Чемменьшесрокбеременности,темизменениянакардиотокограммеменее типичныи,соответственно,темтруднееихинтерпретировать.
Для анализа кардиотокографической кривой с 26 недель беременности необходимо использовать автоматический анализ, который позволяет оценивать такие параметры кардиотокографической кривой, которые невозможно учесть при визуальной интерпретации. Эта особенность компьютерной обработки дает возможность расширить сроки проведения исследования.Компьютерныйанализпараметров,недоступныхпривизуальной оценкекардиотокограмм,позволяетисключитьсубъективнуюинтерпретацию записи и добиться высокой воспроизводимости результатов.
9.3. Допплерография (ДГ).
Показания для проведения допплерографии:
•возраст 38 лет и более
•в анамнезе ЗВРП или гестоз
•перинатальные потери Соматические заболевания: 1.гипертоническая болезнь 2. заболевание почек 3. эндокринные заболевания Лабораторные тесты:
1. антифосфолипидный синдром
2. волчаночные тесты
Стандартизацияпроведениядопплерографическихисследований:
•минимальный обязательный объем – обе маточные артерии, артерии пуповины
•диагностические критерии - переход на процентильные кривые ИР маточных артерий и артерий пуповины.
Приизучениикривыхскоростейкровотокавартериальныхсосудахплода наиболее часто оценивают пиковую систолическую скорость кровотока (S), максимальнуюконечнуюдиастолическуюскоростькровотока(D)иусредненнуюповременимаксимальнуюскоростькровотока(TMAX)споследующим расчетоминдексарезистентности(ИР)ипульсационногоиндекса(ПИ).
СД соотношение имеет фиксированное значение и использование
его недопустимо, так как численные значения индексов периферического сопротивления как в маточных артериях, так и в артериях плода и пуповины меняются на протяжении беременности.
Частота возможных исходов для плодов и новорожденных при различных видах диастолического компонента, измеренного при допплерометрии пупочной артерии (%)
98
|
Характеристика диастолического |
|||
Исход |
|
компонента кровотока |
||
|
положительный нулевой |
отрицательный |
||
Мертворожденные |
3 |
14 |
24 |
|
Неонатальная |
1 |
27 |
51 |
|
смертность |
||||
|
|
|
||
Живые |
96 |
59 |
25 |
10. Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1)Консультация врача генетика (в случае симметричной формы ЗВУР)
2)Амниоцентез с целью кариотипирования для исключения хромосомных нарушений
11. Тактика лечения:
1.Прекращение курения беременной женщины;
2.Лечение бессимптомной бактериурии;
3.Назначение аспирина беременным женщинам с преэклампсией в анамнезе
4.Лечение фонового заболевания (артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.)
11.1.Цель – динамическое наблюдение за состоянием плода, родоразрешение в оптимальные сроки.
11.2 Ведение беременности с ЗВРП
Отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя, наркотиков), компенсация экстрагенитальных заболеваний (сахарный диабет, нарушение функции щитовидной железы.
Цель:максимальноепродлениебеременности,посколькурискгибели риск гибели более зрелого плода ниже.
При ЗВУР удовлетворительном биопрофиле, компенсированном нарушении плодово-плацентарного кровотока беременность пролонгируется. Предпочтительно родоразрешение в доношенном сроке. При отсутствии спонтанной родовой деятельности показана индукция родов. В родах - мониторный контроль за состоянием плода.
При декомпенсации плодово-плацентарного кровотока (0, реверсный кровоток), нарушение гемодинамики плода показано досрочное родоразрешение.
Всроке до 34 -х недель показана профилактика РДС плода.
Вродахпостоянныйкардиомониторныйконтрользасостояниемплода. Декомпенсированное нарушение гемодинамики плода является по-
казанием к родоразрешению путем операции кесарево сечение (при сроке беременности не менее 32-34 недель и массе плода не менее
99
1000-1200 грамм).
При сроке беременности менее 32 недель вопросы пролонгирования беременности сроки и методы родоразрешения подлежат обсуждению на пренатальном консилиуме с участием беременной, родственников, акушеров-гинекологов и неонатологов.
Динамический мониторинг для оценки состояния плода.
Биометрические тесты:
a)Контроль роста плода каждые 2-е недели (заполнение гравидограммы);
b)Динамическая ультразвуковая биометрия - исследование с целью оценки массы плода и состояния плаценты каждые 2-е недели
Биофизические тесты:
Биофизические тесты разработаны для того, чтобы, в случае многократного измерения, прогнозировать состояние плода, а не для измерения размера плода.
a)Измерение количества околоплодных вод каждые 2-е недели;
b)Кардиотокография каждые 2-е недели;
c)Допплерометрия каждые 2-е недели;
d)Модифицированный биофизический профиль (БФП) - оценивает 2 параметра: наличие акцелерации на КТГ и количество амниотической жидкости.
При удовлетворительных показателях сканирования на аномалии и допплерометрии пупочной артерии, беременные с ЗВРП могут наблюдаться амбулаторно.
Частота антенатальных обследований должна соответствовать уровню риска. В случаях, когда риск все еще присутствует, нужно продолжать обследования один или два раза в неделю.
11.3. немедикаментозное лечение: нет
11.4.медикаментозное лечение: нет
11.5.показания к госпитализации:
Госпитализация при ухудшении биофизических показателей плода для своевременного родоразрешения.
В случае критического плодово-плацентарного кровотока показано родоразрешение. Если имеет место ЗВРП компенсированной стадии, проводится периодическая оценка состояния плода.
11.6. профилактические мероприятия
1.отказ от курения при беременности;
2.выявление и лечение очагов хронической инфекции;
3.лечение бессимптомной бактериурии
12.Перечень основных медикаментов: нет
13.Перечень дополнительных медикаментов: нет
100