4 курс / Акушерство и гинекология / Неотложные_состояния_и_анестезия_в_акушерстве_Клиническая_патофизиология

Оценку состояния печени проводят с точки зрения способнос­ ти гепатоцитов к детоксикационной и синтетической функции. Наиболее популярным тестом можно считать уровень связанного и свободного билирубина. Повреждение гепатоцитов и нарастание печеночной недостаточности оценивается по гиперферментемии сывороточных энзимов: сукцинат дегидрогиназы (СДГ), гаммаглютамилтрансфераза (ГГТФ), ГлДГ. Нарушение синтетической функции гепатоцита можно заподозрить по низкому уровню аль­ бумина, а также дефициту факторов свертывания крови.

Острая печеночная недостаточность сопровождается наруше­ ниями в системе гемостаза из-за возникшего дефицита факторов свертывания (II ,V, VII, IX, X). Если на фоне коагулопатии фак­ тор V начинает повышаться, то этот признак является прогнос­ тически благоприятным (В. В. Долгов. Е. С. Золотокрылина. 1998).

Лечение острой печеночной недостаточности.

Тактика родоразрешения предусматривает:

—при остром жировом гепатозе, HELLP-синдроме, печеноч­ ной энцефалопатии — экстренное родоразрешение (кесарево се­ чение);

—при острых вирусных гепатитах показано пролонгирование беременности до периода реконвалесценции и консервативное ро­ доразрешение т.к. прерывание беременности в острой фазе забо­ левания ухудшает прогноз, отягощает течение болезни, усугубля­ ется развитием массивных коагулопатических кровотечений;

—при циррозе беременность противопоказана, но может быть сохранена при обращении женщины позже 29 нед., при отсут­ ствии признаков декомпенсации и выраженной портальной гипертензии. Оптимальный срок для родоразрешения — 36 нед. бе­ ременности.

Анестезия при родоразрешении. Для обезболивания родов ис­ пользуются наркотические анальгетики, ингаляция смеси закиси азота с кислородом. При кесаревом сечении методом выбора яв­ ляется общее обезболивание. Региональные методы (спинальная, эпидуральная, пудендальная, сакральная анестезии) противопо­ казаны ввиду повышенной кровоточивости на фоне тромбоцитопении при HELLP-синдроме и дефицита витамин-К зависимых факторов свертывания при гепатозах.

Инфузионная терапия проводится в объеме до 50 мл/кг, вклю­ чая альбумин, СЗП, глюкозо-калиевую смесь, кристаллоиды, препараты гидроксиэтилкрахмала, декстраны в режиме дезинток­ сикации под контролем ЦВД со стимуляцией диуреза лазиксом (до 200 мг в/в), маннитолом, реоглюманом, эуфиллином. При тромбоцитопении (< 50 • 109/л) — переливание тромбомассы.

300

Терапия ДВС-синдрома включает назначение низкомолекуляр­ ного гепарина (фрагмин) —150—200 тыс. ЕД/кг в сут. подкожно, дезагрегантов (трентал до 1000 мг, курантил 40 мг, реополиглю­ кин 400 мл в сутки); антитромбин-Ш — 1—1,5 тыс. МЕ/сут с про­ филактической целью, до 2—3 тыс. МЕ/сут с лечебной целью (Е. М. Шифман, 1999) при признаках гиперкоагуляции. При акти­ вации фибринолиза вводятся ингибиторы протеаз — трасилол 400 тыс. ЕД, контрикал 100 тыс. ЕД, антагозан и другие.

При артериальной гипотонии АД поддерживается на уровне 90—110/70 мм рт. ст. подключением вазопрессоров. При гипертензии на фоне гестоза проводится гипотензивная терапия.

Назначается метаболическая терапия — гепатопротекторы и мембраностабилизаторы: преднизолон до 300 мг, аскорбиновая кислота 500 мг, троксевазин 5 мл, этамзилат 500—750 мг, эссенциале 30 мл, токоферола ацетат 4—6 мл в/м, цито-мак 35 мг; кокарбоксилаза 300 мг, актовегин 10—20—40 мл в/в, липоевая кислота, никотиновая кислота 30—40 мг, компламин 900 мг, сирепар 5—10 мл, глутаминовая кислота 1% 400 мл, липостабил, викасол 1—5 мл в/м, витамины группы В; компламин 900 мг; лактулоза по 15—45 мл 2—4 раза.

Применяются антигистаминные препараты — димедрол (30 мг/сут); циметидин (200—600 мг); антибактериальная тера­ пия (тиенам, роцефин, цефазолин); ингибиторы синтеза тром­ боксана (аспирин 200 мг/сут, аспизол 500 мг/сут).

При HELLP-синдроме — иммуносупрессоры, после родоразре­ шения — цитостатики.

Профилактика тромбоэмболических осложнений включает ран­ нюю мобилизацию, эластическое бинтование нижних конечнос­ тей, гемодилюцию до Ht = 25—35%; гепарин и дезагреганты, ак­ тиваторы фибринолиза (никотиновая кислота и компламин).

С целью профилактики желудочно-кишечного кровотечения на­ значается алмагель внутрь.

Для снижения явлений аутоинтоксикации эффективно при­ менение энтеросорбентов. Курс лечения составляет 5—7 дней

Проводится плазмаферез с плазмообменом в дозе 40 мл/кг в первые сутки, 30 мл/кг — в последующие сутки (желательно про­ вести до родоразрешения).

301

Глава 15

ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ

Эмболия околоплодными водами — грозное осложнение родов, летальность при котором составляет около 80%. В структуре материн­ ской смертности амниотическая эмболия занимает от 1,2 до 16,5%.

Эмболия околоплодными водами — это патологический про­ цесс, обусловленный переносом амниотической жидкости то­ ком крови с развитием шока смешанного генеза вплоть до оста­ новки сердца, острой дыхательной недостаточности и острого ДВС-синдрома.

Амниотическая эмболия может вызвать: 1) анафилактическую реакцию с развитием комплекса патологических реакций; 2) тромбогеморрагический синдром, связанный с попаданием в кровь тромбопластина; 3) развитие легочной гипертензии, обусловлен­ ной высвобождением простагландинов и других вазоактивньгх ве­ ществ. В настоящее время пересмотрены представления о роли ме­ ханической микроэмболии частицами околоплодных вод, как ве­ дущей причины развития патологических реакций при этой патологии. На первое место выходят иммунные (анафилактичес­ кие) и цитохимические механизмы.

Для попадания амниотической жидкости в материнский кро­ воток необходимы два условия:

—превышение амниотического давления над венозным;

—зияние сосудов матки.

При нормальном течении беременности и родов первое усло­ вие отсутствует: вне родовой деятельности амниотическое давле­ ние составляет 8 мм рт. ст., венозное — 10 мм рт. ст.; на высоте схваток соответственно 20 мм рт. ст. и 40 мм рт. ст.

Однако патологическое течение беременности, родов, сопут­ ствующие экстрагенитальные заболевания могут способствовать

302

нарушению этого соотношения и создать предпосылки для про­ никновения околоплодных вод в материнский кровоток.

Факторами риска развития эмболии околоплодными водами является стимуляция сократительной деятельности матки окситоцином, антенатальная гибель плода, несвоевременное вскрытие плодного пузыря при ригидной шейке матки, экстраамниональное введение растворов для прерывания беременности, прежде­ временная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание или низкое прикрепление плаценты. Амниотическое дав­ ление может превышать венозное п р и бурной родовой деятельности, тазовом предлежании плода, крупном плоде (или двойне), многоводии, переношенной беременности.

Снижение венозного давления, как правило, является след­ ствием снижения ОЦК и развивается в следующих ситуациях:

—гиповолемия на фоне тяжелого гестоза, у больных сахар­ ным диабетом, сердечно-сосудистой недостаточностью при по­ роках сердца;

—ятрогенная гиповолемия — при назначении больших доз диуретиков, сосудорасширяющих и гипотензивных препаратов без адекватной коррекции ОЦК.

Второе обязательное условие эмболии околоплодными водами

—зияние сосудов матки — может возникнуть при следующих со­ стояниях:

—любое оперативное вмешательство на матке (кесарево сече­ ние, ручное обследование полости матки, плодоразрушающая операция);

—преждевременная отслойка плаценты;

—разрыв матки;

—предлежание плаценты;

—разрыв эндоцервикальных вен на фоне преждевременного излитая околоплодных вод и дискоординированной родовой дея­ тельности.

Объем околоплодных вод к концу беременности достигает 1 л. Они представляют собой коллоидный раствор с высоким содержа­ нием мукопротеидов, липидов и белка. Околоплодные воды содер­ жат высокие концентрации биологически активных веществ — гистамина, серотонина, простагландинов Ер Е2, F2a, адреналина, норадреналина, эстрадиола, тромбопластина, профибринолизина.

В амниотической жидкости содержатся также механические примеси — чешуйки эпидермиса, сыровидная смазка, меконий при внутриутробной гипоксии плода. При внутриутробной инфек­ ции плода околоплодные воды могут быть инфицированы и при попадании в материнский кровоток еще в большей степени усу­ губляют течение коагулопатии.

303

Первым барьером на пути микроэмблов является микроциркуляторное русло легких. В настоящее время доказано, что легоч­ ная вазоконстрикция с развитием кардиопульмонального шока обусловлена воздействием биологически активных веществ, глав­ ным образом, простагландина F2an, в меньшей степени, механи­ ческими примесями.

При массивном поступлении околоплодных вод в материн­ ский кровоток развивается классическая картина — кардиопульмональнывй шок и тяжелая коагулопатия.

Клиническая картина эмболии околоплодными водами обус­ ловлена следующими патофизиологическими моментами.

1. Попадание в кровоток чужеродного белково-солевого ра­ створа вызывает острую ответную реакцию организма по типу анафилаксии. Аллергическая реакция на антигены амниотичес­ кой жидкости связана с дегрануляцией тучных клеток с выходом гистамина, фактора активации тромбоцитов, лейкотриенов, цитокинов (TNF- а) и эндотелина. Развивается озноб, возбужде­ ние, потливость, кашель, подъем температуры до 39°С и более. Может быть рвота, судороги, цианоз или резкая бледность.

2.Под воздействием простагландина R и других эйкосаноидов, цитокинов и механических примесей3 происходит бронхиолоспазм и спазм сосудов малого круга кровообращения с разви­ тием легочного сердца, застоем крови в правом сердце. Появляет­ ся кашель, одышка, затруднение дыхания, нарастает цианоз.

3.Те же эйкосаноиды (простагландин F2a и тромбоксан) вызы­ вают спазм коронарных сосудов, ишемию миокарда и, как след­ ствие, снижение сердечного выброса. Клиническое проявление данного состояния — загрудинные боли, повышение ЦВД, набу­ хание шейных вен, гипотензия, застой крови в малом круге кро­ вообращения с развитием отека легких. На фоне острой коронар­ ной недостаточности, гипоксии и ацидоза возможна фибрилля­ ция желудочков и остановка сердца.

4.Как правило, клиническая картина развивается быстро, в течение нескольких минут. Резкое падение сердечного выброса приводят к критическому снижению перфузии жизненно-важных органов, в первую очередь, головного мозга. Развиваются судоро­ ги, потеря сознания, кома.

5.Если больной переживает стадию кардипульмонального шока, дальнейшая клиническая картина определяется течением ДВСсиндрома, зачастую в молниеносной форме. Пусковым моментом этого состояния является попадание тромбопластиноподобных веществ из амниотической жидкости в общий кровоток. Развива­ ется острейший синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. I стадия (гиперкоагуляция) характеризуется мно-

304

жественным внутрисосудистым свертыванием. Микротромбоз наслаивается на имеющиеся нарушения перфузии, приводя к стой­ ким и необратимым нарушениям микроциркуляции. В дальнейшем, очень быстро, в течение нескольких десятков минут развивается дефицит факторов свертывания и возникает коагулопатия потреб­ ления (гипокоагуляционная стадия ДВС-синдрома), клинически проявляющаяся кровоточивостью, массивными кровотечениями из раневых поверхностей, плацентарной площадки. Микротромбирование сосудов матки на фоне ДВС-синдрома препятствует ее нор­ мальному сокращению, обусловливая атоническое кровотечение.

При тяжелом течении амниотической эмболии на фоне нео­ братимых нарушений микроциркуляции, обусловленных кардиогенным и геморрагическим шоком, больные умирают в течение 2—4 часов.

Одним из вариантов эмболии околоплодными водами являет­ ся течение этого осложнения без клинически выраженного кардиопульмонального шока. Такое возможно, если легочный фильтр способен справляться с небольшими дозами околоплодных вод, попадающих в кровоток. Клинически это может проявляться стер­ той картиной в виде преходящего озноба, гипертермии, появле­ ния у больной неприятного привкуса во рту, кашля с последую­ щим развитием острого ДВС-синдрома. Однако коагулопатия той или иной степени развивается даже при отсутствии кардиопульмонального шока.

ДВС-синдром при амниотической эмболии.

Инициирующими механизмами, кроме попадания тромбоп­ ластина из амниотической жидкости, является шок, гипоксия, нарушение микроциркуляции на фоне острой сердечно-сосудис­ той недостаточности.

Эйкосаноиды, в частности, тромбоксан, стимулируют агрега­ цию тромбоцитов. Помимо образования тромбоцитарных агрега­ тов, создающих механическое препятствие кровотоку в микросо­ судах, при агрегации тромбоцитов выделяется ряд вазоактивных веществ (АДФ, АТФ, серотонин, гистамин, дофамин), усугубля­ ющих вазоконстрикторную реакцию в легочных, коронарных и других сосудах.

Активация коагуляционного гемостаза происходит по внеш­ нему пути: тромбопластин (тканевый фактор -ТФ) в комплексе с Са++ активирует фУИ; образовавшийся комплекс [ТФ/фУПа/ Са++] действует на фХ и фІХ, в результате чего образуется тром­ бин. Следующим этапом является трансформация фибриногена в фибрин под действием тромбина. Очевидно, что массивность амниотической эмболии определяет выраженность не только кар-

305

диопульмонального шока, но и распространенность фибринообразования.

Большое количество тромбина вызывает не только образова­ ние фибрина из фибриногена, но и стимулирует фибринолиз, агрегацию тромбоцитов, высвобождение тромбоксана А, из тром­ боцитов, лейкотриенов из лейкоцитов.

Врезультате активации фибринолитической системы образу­ ется значительное количество растворимых комплексов мономе­ ров фибрина, продуктов деградации фибрина и фибриногена (ПДФ), обуславливающих следующие эффекты:

—нарушение процесса полимеризации фибрина;

—подавление агрегации тромбоцитов;

—наряду со сгустками фибрина, ПДФ способствуют наруше­ нию работы легочного фильтра (по данным ряда авторов количе­ ство ПДФ прямо коррелирует со степенью дыхательных наруше­ ний);

—ПДФ обладают ингибирующим действием на сократитель­ ную способность матки.

Врезультате перенапряжения антикоагулянтной системы зна­ чительно снижается содержание антитромбина-Ш, основного антикоагулянта.

Клинические проявления гиперкоагуляции определяются, в основном, картиной кардиопульмонального шока — озноб, одыш­ ка до 30—40 в минуту, цианоз, рвота, тахикардия до 120 в мину­ ту, повышение ЦВД, снижение АД до критических цифр. Нарас­ тает удушье, беспокойство, клонические и тонические судороги, затем угнетение и потеря сознания. Появляется кашель, клокочу­ щее дыхание, в легких выслушивается масса влажных и сухих раз­ нокалиберных хрипов, выделяется пенистая мокрота.

Если удается провести исследование гемостазиограммы в эту относительно короткую стадию гиперкоагуляции, то обнаружи­ ваются следующие изменения: гиперагрегация тромбоцитов; уко­ рочение хронометрических показателей коагулограммы (время свертывания по Ли-Уайту менее 5 мин, АЧТВ меньше 25 с, АКТ меньше 9 с); значительно повышен уровень фибриногена (> 4,5 г/л); возрастает количество РКМФ, становятся положительными тесты паракоагуляции; выявляется активация фибринолитической сис­ темы; уровень антитромбина-Ш снижается.

Активация иммунореактивной системы проявляется выражен­ ным лейкоцитозом и палочкоядерным сдвигом.

По мере потребления факторов свертывания и тромбоцитов, активации фибринолитичеких процессов развивается гипокоагуляционная стадия ДВС-синдрома, являющаяся классической коагулопатией потребления. В этот момент еще до появления клини-

306

ческих признаков кровоточивости и массивных кровотечений при лабораторном исследовании определяется удлинение хрономет­ рических тестов коагуляции, обусловленное дефицитом факторов свертывания (время свертывания по Ли-Уайту больше 10 мин, АЧТВ больше 50 с, АКТ > 12 с), что указывает на первичность коагуляционных нарушений в развитии геморрагического диатеза. В дальнейшем при развитии кровотечений обнаруживается гипофибриногенемия, тромбоцитопения, снижение агрегационной способности тромбоцитов на фоне повышенной циркуляции ак­ тиваторов агрегации. Истощается фибринолитическая и антикоагулянтная системы.

В ряде случаев геморрагические проявления могут усугублять­ ся активацией фибринолитической системы с развитием III ста­ дии ДВС-синдрома. В этом случае выявляется критическое удли­ нение времени свертывания или сгустки крови вообще не успева­ ют образоваться на фоне чрезмерной активации фибринолиза. Количество фибриногена снижается до нуля, тесты паракоагуляции могут стать отрицательными. Фибринолитическая активность достигает 80—90% (в норме 10—20%). Выявляется тромбоцитопе­ ния и тромбоцитопатия.

Клинические проявления гипокоагуляции — в первую оче­ редь— кровотечение из матки, сначала с рыхлыми сгустками, затем — яркой кровью без сгустков крови на фоне атонии или сократившейся матки. Кроме того, появляются подкожные кро­ воизлияния, кровотечения и гематомы в местах инъекций, мак­ рогематурия, носовые кровотечения, рвота кровью.

В дальнейшем при прогрессировании ДВС-синдрома развива­ ются кровотечения из ЖКТ, гематомы в плевральной, брюшной полости, диффузное пропитывание маточной стенки («матка Кювелера»), тазовой клетчатки. Отмечается кровоточивость тка­ ней и образование гематом во время операции. Другой составляю­ щей клинической картины развернутого ДВС-синдрома является развитие и прогрессирование синдрома ПОН на фоне микротром­ боза, нарушений микроциркуляции и гипоксии жизненно-важ­ ных органов.

Наряду с анализом клинической картины и диагностикой коагулопатии для уточнения диагноза эмболии околоплодными во­ дами можно провести ряд дополнительных исследований. На ЭКГ выявляются признаки острого легочного сердца, гипоксии мио­ карда, синусовая тахикардия. На Rg-грамме легких обнаруживает­ ся картина интерстициального отека в виде бабочки с уплотнени­ ем рисунка в прикорневой зоне.

Проведение гистологического исследования крови (из цент­ ральной вены), мокроты, смывов трахеи может выявить в иссле-

307

дуемом материале клетки трофобласта, чешуйки эпидермиса и мекония. Однако отсутствие этих находок не является основанием для снятия диагноза амниотической эмболии.

Интенсивная терапия амниотической эмболии.

I. При остановке сердца проводится сердечно-легочно-цереб-

ральная реанимация.

II. С целью подавления реакций, вызвавших кардиопульмональный шок, проводится нейролептанальгезия (фентанил или мор­ фин с дроперидолом), вводятся бронхолитики (атропин 0,7—1 мг, алупент бриканил 0,5 мг капельно, астмапент, эуфиллин 240— 480 мг), спазмолитики (но-шпа — 2 мл, папаверин, компламин), гепарин (антагонист серотонина). Учитывая пусковые ме­ ханизмы патофизиологических реакций, назначаются антигистаминные препараты: димедрол 10—20 мг, супрастин 20 мг, тавегил 2 мл.

III. Важнейшей задачей интенсивной терапии является под­ держание газообмена и сердечного выброса. Она решается своевре­ менным переводом больной на ИВЛ, коррекцией ОЦК и инотропной поддержкой.

Показаниями к ИВЛ являются: снижение жизненной емкости легких ниже 15 мл/кг; р02 < 70 мм рт.ст., рС02 > 55 мм рт.ст.; повы­ шение альвеоло-артериального градиента 02 > 350 мм рт. ст. при дыхании 100% кислородом. Проводится ИВЛ с ГЩКВ +5 см вод. ст.

Инфузия осуществляется в 2—3 вены. Производится катетери­ зация центральной вены для проведения инфузионной терапии и контроля ЦВД. При ЦВД < 8 см проводится коррекция гиповоле­ мии введением коллоидно-кристаллоидных растворов (2:1) от 5 до 20 мл/мин; применяются растворы альбумина, гидроксиэтилкрахмала, низкомолекулярные декстраны, снижающие гипераг­ регацию тромбоцитов и нормализующие реологию крови и мик­ роциркуляцию, переливаются растворы глюкозы с калием и ин­ сулином. Нельзя допустить перегрузки легочного кровотока, учитывая возможность развития респираторного дистресс-синд­ рома на фоне амниотической эмболии. Обязателен строгий конт­

роль ЦВД при проведении инфузионной терапии!

При ЦВД > 8 см вод. ст. показаны препараты с положитель­ ным инотропным действием (допмин 5—10 мкг/кг-мин, добутрекс, ангиотензинамид и др.). Для уменьшения явлений тахифилаксии при терапии адреномиметиками целесообразно исполь­ зовать сочетание нескольких адреномиметиков (допамин 2—5 мкг/ кг - мин + добутрекс 2,5 мкг/кг-мин). Кроме того, эффективно также одновременное введение глюкокортикоидов в качестве ста­ билизаторов адренорецепторов. АД поддерживается на уровне 100—110/70 ммрт . ст.

308

В случае развитая выраженной легочной гипертензии адреномиметики применяются в сочетании с периферическими вазоди­ лятаторами (нитропруссид натрия, нитроглицерин).

Обязательно осуществление контроля АД, ЧСС, пульсоксиметрии, ЭКГ, ЦВД, температуры тела, диуреза, при необходи­ мости проводится стимуляция диуреза.

[V. Лечение ДВС-синдрома. В фазе гиперкоагуляции и при от­ сутствии кровотечения показано введение гепарина — 50—100 ЕД/кг внутривенно в растворе рефортана, реополиглюкина или глю­ козы. Своевременное введение гепарина способно прервать кас­ кад реакций внутрисосудистого свертывания и неконтролируемо­ го потребления факторов свертывания. Также одним из экстрен­ ных мероприятий является инфузия свежезамороженной плазмы (600—1000 мл), как источника факторов свертывания и кофакто­ ра гепарина — антитромбина-Ш. Дезагреганты (трентал, компла­ мин, ксантинола никотинат) применяются только после устра­ нения источника кровотечения.

Обязательно введение больших доз ингибиторов протеаз: 250— 500 тыс. ЕД трасилола или контрикала внутривенно одномомен­ тно, затем — по 100—200 тыс. ЕД. При развившемся дефиците факторов свертывания, тромбоцитов, фибриногена переливает­ ся криопреципитат, тромбомасса, свежезамороженная плазма (до 1,2 — 2 л в сутки).

Восполнение кровопотери проводится эритроцитарной массой. Объем гемотрансфузии определяется величиной кровопотери (см. главу «Акушерские кровотечения»).

Подробнее терапия ДВС-синдрома представлена в отдельной главе.

V. В качестве мембраностабилизаторов применяют глюкокортикоиды (преднизолон 400—500 мг, гидрокортизон 800—1000 мг), аскорбиновую кислоту — 500 мг, троксевазин 5 мл, этамзилат 250—500 мг, эссенциале 5—10 мл. Для нормализации тканевого дыхания вводятся цитохром-С 10 мг, цито-мак 35 мг, актовегин 40—50 мл внутривенно.

VI. Необходимо раннее назначение антибиотиков широкого спектра действия.

VII. Акушерская тактика при развитии амниотической эмболии предусматривает срочное родоразрешение. При профузном крово­ течении показано проведение операции в объеме экстирпации матки

содновременным возмещением ОЦК и факторов свертывания. VIII. При развившейся полиорганной недостаточности прово­

дится интенсивная терапия этого состояния с применением ме­ тодов эфферентной терапии (см. главу «Полиорганная недоста­ точность»).

309