4 курс / Акушерство и гинекология / Неотложные_состояния_и_анестезия_в_акушерстве_Клиническая_патофизиология

V. Гормональная терапия.

1. Применяются кортикостероиды:

— метилпреднизолон вводится в дозе 30 мг/кг болюсно, затем 4—5мг/кг —поддерживающая доза.

— дексаметазон — 5 мг/кг в/в; 2. Анаболические гормоны:

— ретаболил или феноболил 1 мл в/ м 1 раз в неделю; 3. Эффективно назначение соматостатина, обладающего про­

текторным действием при шоке. VI. Иммунотерапия сепсиса.

Антистафилококковая плазма вводится по 200—250 мл через 1—2 дня в течение 7—10 дней, антистафилококковый анатоксин назначается по 4 инъекции в возрастающей дозировке, антиста­ филококковый у-глобулин — по 60—180 ME в/м ежедневно в течение 7—12 дней.

С иммуностимулирующей целью назначается декарис (левамизол), Т-активин, тималин.

Эффективно включение в комплекс иммунотерапии челове­ ческого лейкоцитарного интерферона — ЧЛИ — в дозе 10 000 ед/ кг массы (суточная доза). Синтетический препарат — реаферон, интрон в дозе 100 000 ЕД/кг массы. Усиливает действие интерфе­ рона введение витамина Е, являющегося протектором инетрферона и хорошим антиоксидантом.

Пентаглобин (препарат человеческого иммуноглобулина, содер­ жащий 38 г/л IgG, 6 г/л IgM, б г/л IgA), применяется по 5 мг/кг/сут в течение 3 дней.

VII. Коррекция гомеостаза.

Инфузионная терапия направлена на устранение гиповолемии, расстройства сердечной деятельности, нарушений периферичес­ кой гемодинамики и транскапиллярного обмена. Объем и состав трансфузий определяют строго индивидуально, учитывая состоя­ ние, физиологические потери и объем питания. С целью дезин­ токсикации у взрослых вводится 3—4 л кристаллоидов, гемодеза и проводится форсированный диурез (фуросемид, маннитол).

Гиповолемию устраняют введением 10% раствора альбумина 10 мл/кг; гемодеза 15—20 мл/кг, растворов реополиглюкина, гидроксиэтилкрахмала. С целью улучшения почечного кровотока, повы­ шения скорости гломерулярной фильтрации, снижения давления в сосудах малого круга кровообращения применяют 2,4% раствор эуфиллина из расчета 0,1 мл/кг массы тела и глюкозо-новокаиновую смесь в соотношении 3:1.

Коррекцию электролитных нарушений и баланса КОС проводят с учетом суточной потребности ионов и лабораторных показателей.

270

Вкачестве парентерального питания и с дезинтоксикационной целью применяют 10—20% раствор глюкозы, аминон, липофундин и другие препараты.

Впрофилактике и лечении нарушений микроциркуляции ос­ новное внимание уделяют снятию спазма сосудов и увеличению минутного объема крови. С целью улучшения реологических свойств крови вводят антисладжинговые препараты: реополиглюкин, трентал, курантил. Особое значение придают гепаринотерапии, так как при достаточной дозировке препарат предотвращает или преры­ вает массивное внутрисосудистое свертывание и способствует улуч­ шению кровотока в почках, печени, кишечнике. В тяжелых случа­ ях гепарин назначают в дозе 200—300—500 ЕД/кг массы тела. Вве­ дение препарата осуществляют под контролем времени свертывания крови. Лечебный эффект гепарина достигается при удлинении времени свертывания в 1,5 — 2 раза, поэтому лечеб­ ную дозу определяют индивидуально в зависимости от колебаний времени свертывания. При выраженном периферическом спазме сосудов гепарин вводят внутривенно. Отменяют препарат посте­ пенно, в течение 2—3 дней, снижая при этом дозу. При гипокоагу­ ляции и угрозе кровотечения гепарин не вводится!

При развитии ДВС-синдрома обязательным является введе­ ние препаратов — донаторов АТ-Ш (СЗП, кубернин), в стадии активации фибринолиза — ингибиторов протеолитических фер­ ментов (см. гл. Лечение ДВС-синдрома).

При септическом шоке ингибиторы протеаз вводят также с целью снижения активности калликреин-кининовой системы, снижения гиперферментемии: контрикал, трасилол не менее 10 тыс. ЕД в час капельно.

При сепсисе необходимо полностью удовлетворить потребность организма в белке и энергетических субстратах. Следует максимум усилий приложить для проведения рационального перорального питания в каждом конкретном случае. Если все меры, включая зондовое питание, не обеспечивают потребности, проводят час­ тичное парентеральное питание.

VIII. Дополнение традиционной терапии методами экстракор­ поральной гемокоррекции (гемосорбция, плазмаферез и плазмофильтрация, перфузия ксеноселезенки, методы фотомодифика­ ции крови, непрямого электрохимического окисления крови и др.) эффективно и патогенетически обосновано (А. Л. Костючен­ ко, 2000). При тяжелом сепсисе применение некоторых из этих методов позволяет снизить летальность в 2 раза (К. П. Жидков с соавт., 1997). Подробнее детоксикационные механизмы этих ме­ тодов изложены в гл. «Экстракорпоральная гемокоррекция в аку­ шерстве и гинекологии».

271

Мы посчитали необходимым коротко осветить некоторые но­ вые перспективные направления интенсивной терапии сепсиса, направленные на ограничение реакции генерализованного воспа­ ления (В. А. Руднов, Д. А. Вишницкий, 2000):

1.Селективная антицитокиновая терапия предполагает нейт­ рализацию провоспалительных цитокинов с помощью моноклональных антител, рекомбинантных антагонистов их рецепторов или искусственных растворимых рецепторов, ограничивающих эффект воспаления. К этому же направлению можно отнести ис­ пользование методов, восстанавливающих активность моноцитов

—плазмаферез, введение у-интерферона, гранулоцитарно-мак- рофагального колониестимулирующего фактора.

2.Экстракорпоральная элиминация цитокинов (пролонгиро­ ванная гемо- и гемодиафильтрация) с использованием специаль­ ных фильтров для избирательного удаления цитокинов.

3.Неспецифическая антицитокиновая терапия посредством введения ряда известных препаратов. А) Так, гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) предупреждает активацию эндотелия и его вторичное повреждение, не изменяя функциональную активность моноци­ тов. Б) Введение препаратов АТ-Ш снижает высвобождение ряда медиаторов и провоспалительных цитокинов. В) Пентоксифилин (трентал) и соматостатин ограничивают эндотоксин-индуциро- ванную секрецию TNF и его синтез, а гипоксия, наоборот, уве­ личивает плотность рецепторов к TNF.

Несмотря на теоретическое обоснование, апробация этих ме­ тодов и препаратов в клинике не всегда дает однозначный резуль­ тат. Поэтому вопрос их широкого применения носит пока дискус­ сионный характер. Возможно, дифференцированный подход к назначению иммуномодулирующих препаратов позволит получить хороший эффект у большинства больных.

Так, по мнению R. С. Bone (1993), больным с массивной (персистирующей) провоспалительной симптоматикой показаны про­ тивовоспалительные медикаментозные средства (глюкокортикоиды, моноклональные антитела, особенно к TNF-a, рекомбинантный антагонист рецептора человеческого ИЛ -1, ингибитор фактора активации тромбоцитов и др.).

У больных с анергией вследствие избыточной противовоспа­ лительной реакции больший эффект дают препараты, стимулиру­ ющие иммунную систему: гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, интерферон-у (макрофагактивируемый цитокин).

Пациентам без преобладания какого-то определенного вари­ анта иммунологических нарушений эффективно применение ибупрофена, обладающего как противовоспалительным, так и имму­ ностимулирующим действием (вследствие блокады PgE2).

272

Глава 13

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

13.1. Клиническая патофизиология и диагностика острой почечной недостаточности

Острая почечная недостаточность (ОПН) — синдром, раз­ вивающийся в результате острого нарушения основных почечных функций (почечного кровотока, клубочковой фильтрации, канальцевой секреции, канальцевой реабсорбции) и характеризующий­ ся азотемией, нарушениями водно-электролитного и кислотноосновного баланса.

Острая почечная недостаточность может быть следствием критических состояний, вызванных различными причинами. Наиболее общим механизмом повреждения почек при крити­ ческих состояниях является нарушение кровообращения в них с развитием кортикального и медуллярного некроза, различ­ ных вариантов нефрита. ОПН может развиваться в результате спазма приносящей артериолы, возникающего вследствие дей­ ствия ангиотензина, норадреналина и других эндогенных вазоконстрикторов.

Вакушерстве наиболее частой причиной ОПН является гестоз

—в 50% случаев (А. В. Куликов, 2001), а также различные виды шока: геморрагический, септический, гемотрансфузионный.

Выделяют преренальную, собственно ренальную и постренальную ОПН. Последняя форма представляет интерес для урологов, так как причина ее лежит в обструкции мочевых путей или разры­ ве мочевого пузыря.

274

почечной недостаточности нет, однако он чрезвычайно важен для проведения профилактики ОПН.

// стадия — олигурии или анурии. Она может продолжаться от 4 до 20 дней, что определяется многими признаками — интенсив­ ностью нефронекроза, эффективностью интенсивной терапии, ре­ активностью организма и другими. Когда больной при нормаль­ ной водной нагрузке выделяет менее 400 мл/сут мочи, то говорят об олигурии, а менее 50 мл/сут — об анурии.

III стадия— восстановления диуреза включает фазу начального диуреза (диурез не менее 500 мл в сутки) и фазу полиурии, при

IVстадия— выздоровления, длящаяся от 3 до 12 месяцев. По степени тяжести выделяют:

I ст. — легкая — возрастание содержания креатинина в кро­ ви в 2—3 раза;

II ст. — средней тяжести — увеличение креатинина в крови в 4—5 раз;

IIIст. — тяжелая — увеличение креатинина в крови более чем

в6 раз.

Преренальными факторами ОПН являются артериолоспазм, ги­ поволемия, микротромбообразоваиие в сосудах почек в следую­ щих ситуациях:

—ишемия почек при различных видах шока (геморрагичес­ кий, бактериальный, анафилактический, операционный шок, послеродовый сепсис, преждевременная отслойка нормально рас­ положенной плаценты);

—водно-электролитные нарушения (обезвоживание, приме­ нение диуретиков, рвота и т.д.);

—эндогенная интоксикация (тяжелые формы гестоза, HELLPсиндром, диабетическая кома, перитонит и др.);

—окклюзия почечных артерий;

—гемолиз эритроцитов.

Ренальными факторами развития.ОПН являются острые ин­ фекции мочевыводящих путей, канальцевый некроз, гломеруло­ нефрит, нефротоксические вещества, гепаторенальный синдром, гиперкальциемия, обструкция канальцев.

Как преренальная, так и ренальная формы анурии являются показаниями к досрочному родоразрешению. При постренальных причинах ОПН (мочекаменной болезни, обструкции гноем, ятрогенном повреждении мочеточиков и мочевого пузыря) с ди­ агностической целью производят УЗИ или ЯМР-исследование почек и мочевыводящих путей, цистоскопию, катетеризацию мо­ четочника.

275

В основе патогенеза ОПН лежат следующие процессы: нару­ шение коркового кровотока и падение клубочковой фильтрации; диффузия клубочкового фильтрата через стенку поврежденных канальцев и сдавление их отечным инфильтратом. В результате ак­ тивации ренин-ангиотензиновой системы, выброса биологичес­ ки активных веществ (гистамина, серотонина, простагландинов) развиваются нарушения гемодинамики, спазм прегломерулярных артерий, тромбоз артерий с последующим шунтированием крови через юкстамедуллярную систему.

Увеличение объема внеклеточной жидкости проявляется арте­ риальной гипертензией, периферическими отеками, острой левожелудочковой недостаточностью (отеком легких); возможно развитие сердечных аритмий, перикардита, увеличения печени. Развиваются метаболические нарушения с увеличением содержа­ ния калия, фосфатов, сульфатов, мочевой кислоты, магния, азо­ тистых шлаков и снижением уровня натрия и кальция в крови, сдвигом рН в сторону ацидоза. Появляются симптомы поражения центральной нервной системы — сонливость, головная боль, тош­ нота, судороги, астения. Вовлечение желудочно-кишечного трак­ та в процесс проявляется тошнотой, рвотой, желудочно-кишеч­ ными кровотечениями.

На фоне интоксикации и угнетения иммунитета легко присоеди­ няются инфекции мочевых путей, легких, развивается септицемия.

Выявляется гипохромная анемия, нарушение функции тромбо­ цитов, гиперлейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов. Снижена плотность мочи, при микроскопии определяется много эритроци­ тов, клеток почечного эпителия, цилиндрурия, протеинурия.

Дифференциальная диагностика формы ОПН.

Истинную анурию необходимо дифференцировать, в первую очередь, от острой задержки мочи. Самый доступный способ для этого — произвести катетеризацию мочевого пузыря. Если по ка­ тетеру, введенному в мочевой пузырь, выделяется менее 30 мл/час мочи, назначается срочное исследование уровня креатинина, мочевины и калия в крови.

Далее следует определить форму ОПН. Постреналъная анурия (обструкция мочевых путей) исключается на основании ультра­ звукового, рентгенологического или эндоскопического методов исследования.

При преренальной форме ОПН определяется снижение содер­ жания натрия (менее 10 ммоль/л) и хлора в моче. Наиболее ин­ формативным показателем поражения почек является фракцион­ ная экскреция натрия:

FE Na (%) = ((NaM04 • Сгмоч) / ( N a ^ • Cr^JJ • 100,

276

где FE Na — фракционная экскреция Na (в %) , NaMOH и NanjTa3 — концентрация натрия в моче и плазме соответственно;

Сгмоч и С г ^ — концентрация креатина в моче и плазме соот­ ветственно.

В норме и при пререналъной олигурии показатель FE Na (%) бу­ дет ниже 1%.

При остром каналъцевом некрозе FE Na повышается до 3,48% при олигурической острой почечной недостаточности, и до 2.3%

— при неолигурической острой почечной недостаточности. Чтобы дифференцировать преренальную почечную недостаточ­

ность от ренальной, можно воспользоваться несколькими индек­ сами «моча-плазма».

Таблица 13.1.1

Критерии почечной несостоятельности (по А. Л. Костюченко, О. Л. Молчанову, В. Ф. Беженарь, 1997)

Для дифференциальной диагностики можно использовать со­ отношение концентрации мочевины в моче к концентрации в плазме, которое в норме составляет, в среднем, 10:1. При прере­ налъной ОПН оно становится 20:1, а при ренальной — 3:1. Мож­ но использовать аналогичное соотношение по креатини ну: при ренальной ОПН оно будет менее 15:1, а при пререналъной — в пределах 40:1.

Кроме того, показателями ренальной формы анурии являются сочетанное повышение мочевины и креатинина в плазме; кон­ центрация натрия в моче более 20 ммоль/л, соотношение натрия/ калия в моче > 1; уравнивание осмолярности плазмы осмолярности мочи.

Нарушение выделительной функции почек сопровождается задержкой в крови ионов калия, магния, фосфатов и снижение уровня кальция. При почечной недостаточности, развивающейся в результате гипохлоремического алкалоза, характерным диагно­ стическим признаком будет являться низкая концентрация хлора (< 95 ммоль/л) в плазме крови.

Способность почек к очищению плазмы от растворенных ве­ ществ определяется их клиренсом. Клиренс представляет собой тот

277

объем плазмы, из которого выводится данное вещество, как за счет фильтрации, так и за счет секреции в мочу в единицу времени.

Можно воспользоваться общей формулой по отношению к какому-либо вешеству X:

Сх = [Ux • V] / Рха,

Значение клиренса какого-либо вещества выражают в едини­ цах объема в единицу времени.

Нормальное значение клиренса для некоторых веществ:

же формулу, можно определить осмолярный клиренс. Если вы­ числить разницу между величиной диуреза и осмолярным кли­ ренсом, то получим величину, называемую очищением (клирен­ сом) осмотически свободной воды (СН():

CH 2O = V - C O C M .

Величина клиренса осмотически свободной воды может быть отрицательной. Ее значение соответствует количеству воды, сво­ бодной от растворенных веществ, которую почки реабсорбируют. Отрицательное значение клиренса осмотически свободной воды называется каналъцевой реабсорбцией осмотически свободной воды.

Показателем «преренальной недостаточности» является также непропорциональное повышение мочевины в плазме по сравне­ нию с креатинином. Для преренальной анурии характерно также повышение относительной плотности и молярной концентрации мочи. При ренальной ОПН обычно определяется изостенурия.

О характере поражения почек при ренальной ОПН можно су­ дить по данным микроскопии мочевого осадка: обнаружение эритроцитарных и белковых цилиндров свидетельствует о поражении клубочков; клеточный детрит, коричневые гранулярные эпители­ альные цилиндры и свободный эпителий характерны для острого канальцевого некроза; миоглобиновые и гемоглобиновые цилин­ дры выявляются при внутриканальцевой блокаде.

Таким образом, обследование больных с ОПН должно включать:

— контроль диуреза; АД, ЧСС, Sat02, температуры тела;

—уровень мочевины, креатинина, калия, натрия в плазме и моче;

—осмолярность плазмы и мочи;

278

—КОС и газы крови;

—количество эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, тром­ боцитов крови;

—ЦВД, ЭКГ, рентгенографию легких.

13.2. Лечение О П Н

Интенсивная терапия ОПН включает следующие мероприятия:

1.Катетеризацию центральной вены с контролем ЦВД;

2.Катетеризацию мочевого пузыря и мочеточников;

3.Эпидуральную блокаду на уровне Thx_V11I при отсутствии коагулопатии;

4.Консультацию нефролога и специалиста отделения гемоди­ ализа;

5.Респираторную терапию (аэрозольные ингаляции 1% раство­ ром соды, воды, стимуляцию кашля, массаж грудной клетки, дыхание с ПДКВ);

6.Медикаментозную терапию;

7.Методы экстракорпоральной гемокоррекции.

Медикаментозная терапия.

Назначаются спазмолитики (но-шпа, атропин, платифиллин, баралтин, эуфиллин);

—мембраностабилизаторы;

—антибиотики (роцсфин, гиенам);

—витамины группы В;

—гипотензивные препараты при артериальной гипертензии (дибазол, нитраты, гидралазин);

—дезагреганты (трентал до 1 ООО мг, аспирин) и антикоагу­ лянты (фраксипарин по 150-200 ЕД/кг в сутки п/к);

—анаболики (ретаболил 1 мл в/м);

—ингибиторы протеаз.

Построение программы инфузионной терапии будет зависеть от того, с какой формой — пререналъной или ренальной — мы имеем дело. В первом случае врач может проводить полноценную инфузионную терапию, а во втором — объем инфузии следует резко сократить. Для дифференциальной диагностики используют несколько нагрузочных тестов, по которым можно судить о мочевьщелительной функции почек.

Так, больному с олигурией в течение 3 часов вводят 10% ра­ створ глюкозы в количестве 2% от веса тела с назначением возра­ стной дозировки лазикса. Если почечная недостаточность функ­ ционального происхождения, то в течение 3 ч должно выделиться 30% водной нагрузки.

279