4 курс / Акушерство и гинекология / Методика_регионарной_подапоневротической_анальгезии_после_операции
.pdfМинистерство здравоохранения Республики Беларусь
Белорусская медицинская академия последипломного образования
Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктивного здоровья
Методика регионарной подапоневротической анальгезии после операции кесарева сечения
(инструкция по применению)
Минск
2011
0
УДК 618.5-089.888.61-089.168.1-089.5-031.83
ББК 57.16+54.5
М 54
Учреждения-разработчики:
ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования»
Авторы:
Д-р мед.наук, профессор С.И.Михалевич, Л.Ч.Недень,
к.м.н. доцент А.В.Ткачев, В.М.Русецкая, О.В.Литвинюк, Н.Н.Шантар.,
А.Г.Ровдо, О.В.Денисюк
Методика регионарной подапоневротической анальгезии после операции кесарева сечения :
инструкция по применению / С.И.Михалевич и др. – Минск, 2011. - 15 с.
УДК 618.5-089.888.61-089.168.1-089.5-031.83
ББК 57.16+54.5
1
Инструкция содержит рекомендации по методике проведения послеоперационной анальгезии операции кесарева сечения, как одного из вариантов регионарной анальгезии. Данные рекомендации представляют собой систематизированные положения, которые помогут практикующему специалисту в принятии решения. Они представляют собой базовые принципы и подходы, основанные на анализе существующей литературы, мультимодального принципа анальгезии, оценке результатов исследований, мнений экспертов и клинического опыта.
Цель — улучшение качества оказания анальгетической помощи родильницам. Повышение эффективности, безопасности обезболивания без снижения двигательной активности пациента.
Инструкция рассчитана на врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов.
ПЕРЕЧЕНЬ НЕОБХОДИМОГО ОБОРУДОВАНИЯ, РЕАКТИВОВ,
ПРЕПАРАТОВ, ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ
Аппаратура:
1.Шприцевой дозатор.
2.Монитор (АД, Ps, SpO2).
Препараты:
1.Бупивакаин 0,5% растворы во флаконах по 5 мл.
2.Раствор NaCl 0,9% в ампулах 10 мл. Другие изделия медицинского назначения:
1.Катетеры мультипоровый полиэтиленовый 6-8 Fr.
2.Катетеры периферические 16–18 G.
3
3.Шприцы емкостью 10, 20 мл.
4.Система для внутривенного введения растворов.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
•послеоперационный болевой синдром;
•побочные эффекты наркотических анальгетиков;
•согласие пациента;
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ
Абсолютные противопоказания:
•генерализованная инфекция;
•инфекция в месте операционной раны;
•тромбоцитопения менее 100*109/л;
•отсутствие возможности квалифицированного наблюдения за состоянием пациента после операции на фоне анальгезии;
•отсутствие доступного необходимого оборудования для оказания неотложной помощи и проведения реанимационных мероприятий при развитии жизнеугрожающих осложнений регионарной анальгезии;
•аллергия на местные анестетики, применяемые при регионарной анальгезии;
•синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром);
•отказ роженицы;
4
Относительные противопоказания:
•неврологические заболевания (периферическая нейропатия, демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы);
•наличие псориаза либо экземы;
•высокий риск акушерского кровотечения;
•прием антикоагулянтов (устанавливать или удалять катетер можно через 12 часов после последнего применения низкомолекулярных
гепаринов (НМГ); нефракционированные гепарины (НФГ) можно применять за 2 часа после установки послеоперационного катетера или через 2 час после его удаления; если введен НФГ, то катетеризацию подапоневротического пространства можно выполнять через 2 ч);
МЕТОДИКА ПОДГОТОВКИ К ВЫПОЛНЕНИЮ ПОДАПОНЕВРОТИЧЕСКОЙ АНАЛГЕЗИИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
•подапоневратическую аналгезию можно проводить после получения информированного согласия роженицы, согласования с анестезиологом-реаниматологом, акушером-гинекологом и в случае отсутствия противопоказаний;
•катетеризация периферической вены катетером диаметром не менее 16 G необходима в большей степени для обеспечения венозного доступа. Преинфузия показана при выявленной дегидратации или гиповолемии;
•постановка катетера осуществляется во время операции хирургом.
5
•обработка канюли мультипорового катетера проводится по установленному в стационаре стандарту обработки операционного поля.
МЕТОДИКА ПОСТАНОВКИ КАТЕТЕРА
ВПОДАПОНЕВРОТИЧЕСКОЕ ПРОСТРАНСТВО
ИЕГО УДАЛЕНИЕ
(катетеризации подапоневротического пространства)
Во время операции кесарева сечения, после этапа ушивания брюшины и сопоставления прямых мышц животы, вдоль раны на мышцы кладется мультипоровый полиэтиленовый катетер (длина сегмента соответствует длине раны), один конец которого выводится из раны. Ушивается апоневроз, подкожная клетчатка, кожа без захвата поставленного катетера. На коже внешняя часть катетера фиксируется стандартным методом, свертывается в кольцо. Послеоперационный шов на ране и катетер накрывается асептической повязкой.
Длина вводимого участка мультипорового катетера можно подобрать с большой точностью в соответствии с величиной раны или разреза (10-14 см). Количество отверстий в этом участке катетера 4-7, что обеспечивает равномерное распределение анестезирующего препарата по всей площади раны.
Во время ушивания раны принять меры предосторожности, что бы предотвратить окклюзию во время действия катетера и проблемы его удаления.
Через 48 часов после операции в асептических условиях катетер удаляется. Перед удалением за 1,5-2 часа вводится последняя доза
6
0,25% раствора бупивакаина. Производится обработка раны, смена повязки.
МЕТОД ПРОВЕДЕНИЯ АНАЛЬГЕЗИИ РАСТВОРОМ БУПИВАКАИНА
Методика дробного введения дозы местного анестетика после спинальной анестезии:
Через 2-3 часа после операции, после исключения внутрисосудистого введения (аспирационной пробы), медленно ввести дозу бупивакаина 0,25% — 20,0 мл (бупивакаин 0,5% - 10,0 мл. + NaCl 0,9% - 10,0 мл.). Последующие введения проводятся через 4-8 часов.
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС кеторолак - 40 мг/сутки) вводится после первого введения бупивакаина и на ночь.
Осуществляется контроль за витальными функциями (АД, ЧСС, ЧД, SpО2), уровнем анальгезии.
Методика дробного введения дозы местного анестетика после многокомпонентной сбалансированной анестезии с искусственной вентиляцией легких (МСА+ИВЛ):
В течение часа после поступления пациента в отделение интенсивной терапии и реанимации, после исключения внутрисосудистого введения (аспирационной пробы) медленно ввести дозу бупивакаина 0,25% — 20,0 мл. (бупивакаин 0,5% - 10,0 мл. + NaCl 0,9% - 10,0 мл.).
НПВС (кеторолак - 40 мг/сутки) вводится после первого введения бупивакаина и на ночь.
7
Осуществляется контроль за витальными функциями (АД, ЧСС, ЧД, SpО2), уровнем анальгезии.
Методика постоянной инфузии местного анестетика в подапоневротическое пространство:
Методика проведения: через 15-20 минут после первого введения раствора бупивакаина 0,25% - 20,0 мл. начинается инфузия раствора бупивакаина 0,25% - 20,0 мл. в подапоневротическое пространство со скоростью 4-5 мл/час. Инфузия осуществляется с помощью шприцевого дозатора.
НПВС (кеторолак - 40 мг/сутки) вводится после первого введения бупивакаина и на ночь.
Осуществляется контроль за витальными функциями (АД, ЧСС, ЧД, SpО2), уровнем анальгезии.
ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА БЕЗОПАСНОСТИ ПРИ ПРОВЕДЕННИ АНАЛЬГЕЗИИ:
1.Аспирационный тест перед каждым введением местного анестетика.
2.Тест доза с NaCl 0,9% - 10,0 мл. + адреналин 0,1% - 1 мл
1:200000.
3.Медленная скорость введения 0,25% раствора бупивакаина – 5- 10 мл/ в 1 минуту.
4.Повторение аспирационного теста во время введения местного анестетика.
5.Использование низких концентраций местных анестетиков
(0,25% раствор бупивакаина сохраняет эффективные
8
анальгетические свойства при минимальной системной токсичности местных анестетиков).
6. Немедленное прекращение введения местного анестетика при наличии аномального сопротивления.
Побочные эффекты наблюдаются редко, вероятность их развития повышается при применении неадекватной дозы и нарушении техники введения бупивакаина.
ОСНОВНЫЕ ПАРАМЕТРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНАЛГЕЗИИ:
1.Объём лекарственного препарата.
2.Концентрация лекарственного препарата.
3.Методика введения.
4.Кратность введения.
5.Длина подапоневротического сегмента катетера.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПОДВИЖНОСТИ РОДИЛЬНИЦ НА ФОНЕ ПРОВЕДЕНИЯ ПОДАПОНЕВРАТИЧЕСКОЙ АНАЛГЕЗИИ
Данный метод обеспечивает «мобильную» анальгезию, что способствует более ранней (6-8 часов после операции) активации пациентки. Таким образом подапоневратическая анальгезия снижает интенсивность послеоперационной боли и приводит в итоге к уменьшению послеоперационных осложнений, ТЭО и длительности пребывания в отделении интенсивной терапии и реанимации. «Мобильность» может рассматриваться и как один из способов удовлетворения индивидуальных потребностей родильницы.
9