4 курс / Акушерство и гинекология / Лекции_по_акушерству_Егорова_Т_Ю_2018
.pdfстей участка нижнего сегмента и участка плаценты - ворсины плаценты отрываются от стенок матки и появляется кровотечение из сосудов плацентарной площадки. Вытекающая кровь - материнская. При кровотечении отсутствует болевой синдром.
Диагностика
1.Анамнез.
2.Угроза прерывания беременности.
3.Неправильное положение плода.
4.При пальпации предлежащая часть определяется как бы через губчатую ткань.
5.Кровотечение, часто повторное, безболезненное.
6.УЗИ - точность 98%.
ВЖК только осмотр в зеркалах и наружное обследование.
Встационаре - вагинальное исследование только при развернутой операционной. Губчатая ткань между предлежащей частью и пальцами врача.
Лечение
Зависит от ряда обстоятельств:
1)времени возникновения кровотечения (во время беременности, в родах);
2)массивности и величины кровопотери;
3)общего состояния беременной, роженицы;
4)состояния родовых путей;
5)вида предлежания плаценты;
6)срока беременности;
7)положения и состояния плода;
8)состояния гемостаза.
При выявлении на УЗИ без кровотечения - наблюдение в
ЖК.
Полное предлежание плаценты во второй половине беременности - стационар. При отсутствии кровотечения - пролонгирование беременности до 36-37 недель.
При боковом или краевом предлежании - роды самостоятельные. При массивном кровотечении, несмотря на срок и состояние плода - кесарево сечение.
Если кровянистые выделения незначительные - до 36 недель лечение, направленное на сохранение беременности:
- постельный режим;
171
-спазмолитики;
-β-миметики;
-MgSO4;
-антианемическая терапия.
Показания к оперативному лечению:
полное предлежание плаценты;
сопутствующие осложнения при неполном предлежании;
тазовое предлежание или неправильное положение;
узкий таз;
рубец на матке;
многоводие;
возраст первобеременной.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Частота - 0,4-1,4%.
Классификация:
1.От площади отслойки: а) частичная (прогрессирующая и не прогрессирующая); б) полная.
2.По степени тяжести: а) незначительная, легкая; б) 1/4 средняя; в) 2/3 тяжелая.
3.От вида кровотечения: а) наружное или видимое кровотечение; б) внутреннее или скрытое (ретроплацентарная гематома); в) комбинированное или смешанное кровотечение.
Этиология и патогенез
1.Сосудистые нарушения в области маточно-плацентарного комплекса.
2.Способствует экстрагенитальная патология (АГ, гломерулонефрит, пиелонефрит, эндокринопатии).
3.Аутоиммунные состояния (АФС, системная красная вол-
чанка).
4.Аллергические реакции (на лекарственные вещества, плазму, декстраны, гемотрансфузию, белковые препараты).
5.Аномалии развития матки (двурогая, седловидная).
6.Опухоли матки (миомы и локализация в области миоматозных узлов).
Осложнения беременности:
1. Поздний гестоз (длительность, тяжесть, ЗВРП).
172
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
2.Многоводие.
3.Многоплодие.
4.Короткая пуповина, запоздалый разрыв плодных оболочек.
5.Гиперстимуляция матки утеротониками.
6.Акушерские операции - амниоцентез, наружный акушерский поворот.
Матка Кювелера (1911 г.) - маточно-плацентарная апоплексия - после родов часто нарушена сократительная способность миометрия, что приводит к гипотонии, прогрессированию ДВС, массивному кровотечению.
Клиника и диагностика
1)кровотечение;
2)боли в животе и пояснице;
3)болезненность и гипертонус матки;
4)острая гипоксия плода.
Лечение ПОНРП
Лечение ПОНРП при ее прогрессировании – оперативное, вне зависимости от срока беременности и состояния плода, особенно при тяжелой и средней степени тяжести отслойки.
При отслойке плаценты в родах и отсутствие условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути показано кесарево сечение.
Во втором периоде родов при отслойке и наличие полного открытия маточного зева – наложение акушерских щипцов при живом плоде или плодоразрушающая операция при мертвом плоде.
При ПОНРП после родоразрешения путем самопроизвольных родов или операцией кесарева сечения – сохраняется опасность коагулопатического кровотечения. При обнаружении во время операции кесарева сечения имбибиции стенки матки кровью, показана гистерэктомия.
Профилактика ПОНРП состоит в выделении группы риска в женской консультации беременных с артериальной гипертензией, поздними гестозами, аутоиммунными заболеваниями и рациональное использование в родах утеротоников.
173
Лекция 13. КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДАХ
Среди различных акушерских осложнений, возникающих в родах и раннем послеродовом периоде, кровотечения продолжают занимать одно из ведущих мест.
Последовый период родов в связи с особенностями плацентации у человека (гемохориальная плацента) всегда сопровождается кровопотерей, которую в объеме до 250 мл считают физиологической; 300-400 мл - пограничной; больше 400-500 мл - патологической.
Кровопотеря до 0,5% массы тела женщины компенсируется, а гематологические и гемодинамические показатели остаются в пределах нормы (400-500 мл).
Кровопотеря, превышающая 0,5% от массы тела больше 400 мл, считается патологической, а 1000 мл и более (1% и более от массы тела) - массивной.
При нормальном течении беременности наблюдается гиперволемия, ОЦК увеличивается на 30-60% (1-2 л), увеличивается сердечный выброс, что создает определенную толерантность женского организма на кровопотерю.
Важнейшим фактором в реакции женщины на кровопотерю является ее исходное состояние: анемия, заболевания сердечнососудистой системы, масса женщины.
Послеродовой гемостаз - сложный процесс, который обеспечивают многие факторы.
Два ведущих фактора:
-ретракция миометрия;
-процессы тромбообразования в сосудах плацентарной площадки.
Интенсивная ретракция миометрия способствует сжатию,
деформации венозных сосудов и втягиванию в толщу мышц спиралевидных маточных артерий.
Одновременно начинается процесс тромбообразования, который обеспечивают факторы свертывания крови и ускоряют тканевые активаторы из элементов последа.
Надежный гемостаз в результате тромбообразования достигается лишь спустя 2-3- часа.
174
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
Факторами, предрасполагающими к кровотечению в последовом и раннем послеродовом периодах, являются:
-аборты;
-многочисленные беременности;
-рубец на матке;
-опухоли и аномалии развития матки;
-тяжелый гестоз;
-ожирение;
-многоплодие;
-крупный плод;
-многоводие;
-тяжелые экстрагенитальные заболевания;
-применение токолитиков;
-мертвый плод;
-дефекты гемостаза (болезнь Вилебранда).
Интранатальные факторы риска:
-затяжные, быстрые, стремительные роды;
-оперативные роды;
-неправильное ведение (чрезмерно активное) третьего периода родов (грубое использование ручных приемов, массажа матки, попыток выделения неотделившегося последа).
Частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах колеблется от 2,5 до 8%.
Акушерские кровотечения, по данным В.Н. Серова и М.А. Репиной, в 20-45% случаев являются причиной гибели женщины.
Причины кровотечений в III периоде родов:
1. Нарушение механизмов отделения плаценты: а) плотное прикрепление; б) истинное приращение.
2. Нарушение выделения последа:
а) несостоятельность сократительной функции матки; б) спазм шейки матки.
3. Разрывы мягких родовых путей: а) шейки матки; б) стенок влагалища;
в) наружных половых органов, промежности; г) нарушение гемостаза; д) выворот матки.
175
Разрыв шейки матки - нередко обильное кровотечение из нисходящей ветви маточной артерии. 26% - частота, по данным Чернухи Е.А.
3 степени разрыва: I степень - до 2 см;
II степень - больше 2 см, но не доходит на 1 см до свода; III степень - доходит до свода или переходит на него. Ушивание разрывов - П-образным швом. Ушивание разры-
вов влагалища и промежности производится кетгутом или дексоном, викрилом.
Нарушение выделения последа
При наличии признаков отделения плаценты послед не рождается. Необходимо применить:
1)прием Абуладзе, Креде-Лазаревича;
2)прием Креде-Лазаревича под наркозом;
3)ручное выделение последа.
При отсутствии признаков отделения плаценты и появлении кровотечения показана операция - ручное отделение плаценты и выделение последа:
-плотное прикрепление плаценты - отделяется легко;
-приращение плаценты - от стенки матки не отделяется и вызывает обильное кровотечение; необходимо прекратить попытки отделения плаценты; лапаротомия и надвлагалищная ампутация матки или ее экстирпация.
При частичном приращении плаценты нередко развиваются
атоническое кровотечение, шок, ДВС-синдром. Транспортировка рожениц в последовом периоде недопустима. Длительность III периода родов 5-15 мин. Если в течение 30 мин. нет признаков отделения плаценты и нет кровотечения, то показано ручное отделение плаценты и выделение последа с внутривенным введением окситоцина.
Кровотечение в раннем послеродовом периоде
Ранний послеродовой период длится 24 часа;
1)задержка частей последа в полости матки;
2)гипотония и атония матки;
3)наследственные или приобретенные дефекты гемостаза;
4)разрыв матки и мягких родовых путей.
Частота - 2,5%.
176
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
1.При наличии дефектов плаценты, оболочек, рваного последа, а также сосудов, расположенных по краю плаценты и сомнения в целостности последа, показано срочное ручное обследование полости матки.
2.Гипотония матки обозначает слабость сократительной способности матки и недостаточный ее тонус.
Причины гипо- и атонических кровотечений:
нарушение функциональной способности миометрия к началу родов (гестоз, соматические заболевания, эндокринопатии, рубцовые изменения миометрия, опухоли матки, перерастяжения матки - крупный плод, многоводие);
перевозбуждение с последующим истощением ЦНС, приводящим к нарушению функции миометрия в процессе родов (затяжные роды, оперативное окончание родов, длительное применение сокращающих средств, гипоксия в связи с неправильным оказанием анестезиологического пособия, применение лекарственных средств, снижающих тонус матки).
Клиническое течение гипотонического кровотечения характеризуется волнообразностью.
Различают два клинических варианта раннего послеродового кровотечения:
1.Кровотечение с самого начала принимает обильный, массивный характер. Матка остается дряблой, атоничной, не реагирует на утеротоники. Быстро прогрессирует гиповолемия, развивается геморрагический шок, затем ДВС.
2.Начальная кровопотеря небольшая - характерно чередование повторных кровотечений с временным восстановлением тонуса матки.
Важно не только распознать причину кровотечения, но также определить объем потерянной крови и реакцию женщины на кровопотерю:
- компенсированная; - декомпенсированная;
- геморрагический коллапс.
Определение величины кровопотери:
- собирание крови из половых путей; - определение «шокового индекса» Альговера
177
PS/ sist АД - 10% ОЦК - < 0,5 20% ОЦК - 0,9-1,2 30% ОЦК - 1,3-1,4 40% ОЦК - 1,3 и >
- плотность крови и гематокрит.
Геморрагический шок
Геморрагический шок - клиническое обозначение критического состояния организма, которое вызвано острой кровопотерей, обусловившей нарушения макро-, микроциркуляции и коагулирующих свойств крови (ДВС-синдрома с последующей полиорганной, полисистемной недостаточностью).
Геморрагический шок - наступившее уменьшение кровотока в тканях с нарушением кровоснабжения клеток различных органов.
Клинически это определяется критическим уменьшением капиллярного кровотока пораженных органов (кожи, ЖКТ, печени, почек, сердца, легких, мозга) с нарушением их функции.
Четыре степени тяжести:
I степень - дефицит ОЦК до 15%; АД - 100 мм рт. ст.; ЦВД - норма; Hb - 90 г/л и больше.
II степень - дефицит ОЦК до 30%; АД - 80-90 мм рт.ст.;
ЦВД < 60 см Н2О; пульс 100-120; Hb - 80 г/л.
IIIстепень - дефицит ОЦК 30-40%; АД < 60 мм рт.ст.; ЦВД
<30 см Н2О; пульс 130-140.
IV степень - дефицит ОЦК > 40%; АД и ЦВД не определя-
ется.
В раннем послеродовом периоде при кровопотере >0,5% массы тела (350-400 мл) должен быть срочно использован весь арсенал средств борьбы с этой патологией:
опорожнение мочевого пузыря;
наружный массаж матки;
холод на низ живота;
утеротоники: окситоцин 5 ед., метилэргометрин внутри-
венно F2α - 5 мг; Е2 - 1 мг; ароксопростол Са 2 мл - 0,0052% раствор.
ручное обследование полости матки и наружновнутренний массаж.
178
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
При отсутствии эффекта от ручного обследования → чаще всего говорит о коагулопатическом характере кровотечения и необходимости перехода к оперативным методам лечения и срочной коррекции нарушений в системе гемокоагуляции.
Из оперативных методов:
-клеммирование маточных сосудов;
-лапаротомия, перевязка маточных сосудов;
-ампутация матки;
-экстирпация матки;
-перевязка внутренних подвздошных артерий;
-эмболизация маточных артерий.
Хирургическое вмешательство, если оно показано, должно быть своевременным, т.к. выполняя его при генерализованной коагулопатии, ДВС-синдре чаще бывает неэффективным и усугубляет тяжесть состояния родильницы.
С самого начала терапии послеродовых маточных кровотечений должна осуществляться трансфузионная терапия: переливание коллоидных и кристаллоидных растворов, СЗП, эрмассы. От ее своевременности, интенсивности, обоснованности зависит успех всех лечебных мероприятий.
До остановки кровотечения массивные переливания кровезаменителей и средств, улучшающих реологические свойства крови, следует считать необоснованными.
Только после достижения гемостаза возможно проведение в полном объеме всех мероприятий по восстановлению ОЦК.
До гемостаза при патологической кровопотере оправдано переливание СЗП, эрмассы, криопрецинитата с учетом показателей свертывающей системы крови, Ht, гемоглобина, гемодинамики, ЦВД и водно-электролитного обмена.
Маточные кровотечения при нарушении системы гемо-
стаза могут быть связаны:
-с изменением коагулирующих свойств крови до беременности (болезнь Виллебранда, тромбоцитопеническая пурпура);
-возникшие во время беременности (гестозы, эндокринная патология);
-в связи с кровотечением в родах и послеродовом периоде (предлежание и преждевременная отслойка плаценты,
179
внутриматочные вмешательства, гипотония матки, разрывы мягких тканей родовых путей, мертвый плод).
Все они могут способствовать индуцированию или развитию ДВС-синдрома.
Клинически в развитии геморрагического шока выделяют стадии:
компенсированных изменений (потеря 15-20% ОЦК);
декомпенсированных обратимых изменений (потеря
1200-1500 мл);
декомпенсированных необратимых изменений (потеря ОЦК > 45-50%).
Экстренная помощь и интенсивная терапия при геморрагическом шоке:
1.Остановка кровотечения (коллоидные растворы).
2.Восстановление содержания гемоглобина.
3.Устранение дефицита ОЦК:
дефицит ОЦК = % кровопотери × ОЦК в конкретном случае;
кровопотеря до 20% ОЦК - не требует гемонтрансфузии;
быстрое увеличение сердечного выброса за счет коллоидных растворов 6% - гликолизированный крахмал;
плазма, 5% р-р альбумина, гипертонические растворы с наиболее выраженным заместительным эффектом.
4.Насыщенность гемоглобина кислородом; адекватное дыхание и оксигенация.
5.Поддержание сердечной деятельности.
6.Адекватный диурез 50-70 мл/час (лазикс 10-20 мг на каждый литр перелитой жидкости).
180
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/