4 курс / Акушерство и гинекология / Лекции_по_акушерству_Егорова_Т_Ю_2018
.pdfние показаний к кесареву сечению, производимому по показаниям со стороны плода.
Тактика еще зависит от того, целы околоплодные воды или нет. Максимальный безводный период 10-12 часов, последний возможный срок оперативного родоразрешения 24 часа.
Родостимуляция является основным методом лечения гипотонической дисфункции матки - первичной или вторичной слабости родовой деятельности, которая проводится только при вскрытом плодном пузыре. Перед родостимуляцией необходимы следующие подготовительно-лечебные мероприятия:
-ускоренная подготовка шейки матки с помощью ПГЕ2 - 0,75 мл или пропедил-геля;
-амниотомия;
-насыщение организма беременной эстрогенами;
-применение препаратов энергетического комплекса и улучшающих маточно-плацентарно-плодовый кровоток.
При целых околоплодных водах возможно применение акушерского сна-отдыха, электроанальгезии по Э.М. Каструбину.
Для родостимуляции применяются окситоцин и ПГ - чаще
F2 .
Перед родостимуляцией необходимо исключить узкий таз, ту или иную степень диспропорции размеров головки и таза матери; несостоятельность стенки матки, неудовлетворительное состояние плода.
Правила родостимуляции:
1.Родостимуляция должна быть осторожной, чтобы добить-
ся физиологического темпа родов.
2.Начинают с минимальной дозировки препарата (8-10 ка-
пель в 1 мин.) Sol. Natrii chlor. 0,9 % - 400,0 + Oxytocini 1,0-5МЕ,
подбирая каждые 15 минут оптимальную дозу (не более 40 кап. В
1мин.), при которой за 10 мин. проходит 3-5 схваток.
3.Родостимуляцию окситоцином и/или ПГ-F2 проводят только при вскрытом плодном пузыре.
4.Длительность родостимуляции не должна превышать 3-5
часов.
5.Из-за опасности возникновения гипоксии плода и гипертонуса матки родостимуляция осуществляется не фоне введения
161
спазмолитиков.
6.При недостаточной эффективности корригирующей терапии в течение 2-х часов дозу препарата можно увеличить вдвое.
7.Препарат выбирают в соответствии с естественным механизмом развития родовой деятельности: при небольшом раскрытии шейки матки (до 4 см) - ПГ-Е2. При открытии более 6 см, а
также во II периоде родов используют ПГ-F2 или окситоцин. Возможно их сочетание в половинной дозировке (потенциируют действие друг друга).
8.Внутривенный способ введения стимулирующих средств наиболее управляемый, контролируемый и эффективный.
9.При возникновении гипертонуса матки или дистресса плода инфузию прекращают до нормализации состояния пациентки и плода.
6.Быстрые и стремительные роды - вариант гипертонической дисфункции матки.
Различают:
1.«Уличные роды» - быстрые и безболезненные.
2.Стремительные роды из-за низкого сопротивления тканей шейки матки, что чаще всего обусловлено истмико-цервикальной недостаточностью.
3.После периода нормального раскрытия маточного зева внезапно происходит стремительное движение плода через все плоскости малого таза.
4.«Судороги матки» - схватки носят спастический, судорожный характер, одна схватка наслаивается на другую.
Причины - чрезмерно сильное воздействие на миометрий биоактивных веществ, медиаторов, наличие истмикоцервикальной недостаточности, одномоментное излитие большого количества вод, ятрогения.
Лечение: Немедленная релаксация миометрия (в основном,
-миметики, таколитики), прекращение проводимой родостимуляции.
7. Дискоординация родовой деятельности (гипертоническая дис-
функция сократительной деятельности матки, некоординированные схватки, тетания матки).
Патогенез заключается в нарушении функционального рав-
162
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
новесия вегетативной нервной системы. Причины:
а) нарушение функционального равновесия вегетативной нервной системы:
-перевозбуждение центров гипоталамуса;
-ослабление ведущей роли центральной нервной системы;
-несвоевременное и неполное формирование доминантного очага в коре головного мозга;
-отсутствие симметричности расположения доминантного очага в коре головного мозга с односторонним расположе-
нием плаценты; б) патологии эндометрия и шейки матки:
-пороки развития;
-воспалительные и рубцовые изменения стенки матки;
-«жесткая» шейка у возрастных первородящих;
в) наличие механического препятствия в родах:
-узкий таз;
-неправильные положения плода и вставления головки;
-низко расположенные миоматозные узлы;
г) перерастяжение матки; д) фетоплацентарная недостаточность;
е) нейроэндокринные и соматические заболевания у матери; ж) снижение защитного действия антистрессовой системы мозга (эндорфины); з) ятрогенные причины:
-неправильная помощь в родах;
-неправильное родовозбуждение или родостимуляция;
-недостаточное обезболивание;
-несвоевременная амниотомия при «плоском» плодном пу-
зыре.
Выделяют три степени дискоординации родовой деятельности:
I степень характеризуется незначительным перевозбуждением вегетативной нервной системы, базальный тонус умеренно повышен (13-14 мм рт.ст.).
II степень - спастическая сегментарная дистоция матки (базальный тонус 14-20 мм рт.ст.).
III степень - спастическая тотальная дистоция матки, базальный тонус очень высокий - более 20 мм рт.ст., возникает не-
163
сколько водителей ритма, матка как бы разделяется на несколько зон, отсутствует фаза расслабления и покоя.
Основные клинические симптомы, предшествующие и сопутствующие дискоординации родовой деятельности:
-незрелая шейка матки при доношенной беременности;
-наличие патологического прелиминарного периода;
-преждевременное излитие вод при незрелой шейке матки;
-изначально повышенный тонус матки;
-высокое стояние головки плода и отсутствие ее прижатия с началом родовой деятельности;
-наличие маловодия и фетоплацентарной недостаточности;
-схватки неравномерные по частоте, силе и продолжительности (систола диастолы);
-высокий тонус матки между схватками;
-резкая болезненность схваток («разламывающие» боли в области крестца и поясницы);
-затрудненное мочеиспускание, парадоксальная ишурия;
-замедление раскрытия шейки матки и удлинение активной фазы родов;
-спастическое сокращение шейки матки;
-нарушение синхронности продвижения плода и раскрытия шейки матки;
-нарушение биомеханизма родов за счет гипертонуса нижнего сегмента;
-нарушение маточно-плацентарно-плодового кровотока;
-«шнурующее» сдавление плода спастически сокращенным сегментом матки;
-преждевременные, ранние потуги;
-раннее образование родовой опухоли на головке плода;
-дистоция шейки матки (симптом Шекеле - в схватке возрастает плотность шейки матки);
-характерны вегетативные нарушения.
Лечение дискоординации родовой деятельности:
-родостимулирующая терапия окситоцином, простагландинами и др. препаратами, повышающими тонус и сократительную активность матки, при дискоординации родовой деятельности противопоказана;
164
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
Дифференциальная диагностика при дискоординации и слабости родовой деятельности
Показатели |
Дискоординация |
Первичная |
Физиологиче- |
сократительной |
|
слабость |
ские роды |
деятельности матки |
|
|
|
Возбудимость |
повышена |
снижена |
нормальные |
миометрии |
|
|
|
Тонус матки |
повышен |
снижен |
нормальный |
(мм рт.ст.) |
13-18 |
9-6 |
10-12 |
Ритмичность |
неритмичные |
ритмичные |
ритмичные |
схваток |
|
|
|
Частота |
различная |
1-2 |
3-5 |
за 10 мин. |
|
|
|
Продолжительность |
100-120 |
20-30 |
60-90 |
схватки (с) |
|
|
|
Сила схватки |
30 |
30 |
30-35 |
(мм рт.ст.) |
|
|
|
Длительность |
40 и |
30 |
30-40 |
систолы (с) |
|
|
|
Длительность |
60 |
40 |
40-60 |
диастолы (с) |
|
|
|
Отношение систолы к |
1-1,5 |
0,7 |
0,7 |
диастоле |
|
|
|
Болезненность |
резко |
мало |
мало |
схваток |
болезненные |
болезненные |
умеренные |
Раскрытие шейки |
резко |
замедлено |
прогрессирует |
матки |
замедлено |
|
|
Продвижение плода |
резко |
замедлено |
прогрессирует |
|
замедлено |
|
|
Полноценность |
неполноценный |
неполноцен- |
полноценный |
плодного пузыря |
|
ный |
|
Общее внутриматоч- |
менее 40 |
менее 40 |
40-60 |
ное давление (ВМД, |
|
|
|
мм рт.ст.) |
|
|
|
-основными компонентами лечения дискоординации I ст. являются: спазмолитики, анестетики, токолитики, эпидуральная анестезия, средства, улучшающие тканевой мета-
болизм, седативные.
Надо помнить, что роды ведутся под обязательным кардио-
165
мониторным и гистерографическим контролем, с катетором в вене.
Учитывая неблагоприятное влияние сегментарной и тотальной дистоции на плод и новорожденного - ведение родов через естественные родовые пути является нецелесообразным, в крайнем случае, надо попытаться перевести гипердинамическую родовую деятельность в гипотоническую слабость схваток, снизить базальный тонус миометрия и при целых водах дать сон-отдых.
Влияние на плод. Аномалии сократительной деятельности матки в родах сопровождаются нарушением маточного, маточноплацентарного и плацентарно-плодового кровотока. Именно снижение кровотока в плаценте является ведущим фактором в развитии гипоксии плода, как следствие, нарушается мозговой кровоток и развиваются ишемически-гипоксические (в том числе, геморрагические) повреждения.
166
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
Лекция 12. КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Акушерские кровотечения - это кровотечения из матки
и других органов репродуктивной системы, связанные с выполнением детородной функции.
Они занимают одно из первых мест среди причин материнской и перинатальной смертности.
У женщин, перенесших массивные кровотечения в связи с родами, нередко развиваются эндокринопатии (нейроэндокринный синдром, синдром Шихана и др.)
Частота акушерских кровотечений имеет постоянную тенденцию к снижению, но остается еще достаточно высокой - 2-3% в настоящее время (5-10% в 60-е годы).
Классификация
I.По причинам, приводящим к акушерским кровотечениям
В первую половину беременности:
1)патология и варианты прерывания беременности: а) начавшийся и неполный аборт; б) пузырный занос; в) внематочная беременность;
2)полипы и эрозии шейки матки;
3)рак шейки матки;
4)варикозное расширение вен влагалища и шейки матки.
Во вторую половину беременности:
1)перечисленные выше причины:
2)предлежание плаценты;
3)преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
В первом периоде родов:
1)предлежание плаценты;
2)преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
3)повреждения шейки матки и тела матки.
Во втором периоде родов:
- те же причины, что и в первом периоде, чаще отмечаются разрывы матки и других половых органов.
В третьем периоде родов:
167
1)патология прикрепления и отделения плаценты;
2)нарушение рождения последа;
3)травмы родовых путей и разрывы матки.
В раннем послеродовом периоде:
1)нарушение сократительной способности матки;
2)нарушение коагулирующих свойств крови;
3)разрывы матки и повреждения родовых путей.
В позднем послеродовом периоде:
1)остатки плаценты;
2)плацентарный полип.
II.По объему кровопотери:
1)стадия острой кровопотери;
2)синдром массивной кровопотери;
3)геморрагический шок.
При акушерских кровотечениях нередко возникают коагулопатии по типу ДВС-синдрома.
Предлежание плаценты (placenta praevia)
Предлежание плаценты - неправильное прикрепление плаценты в матке.
В норме плацента прикрепляется в области тела матки и своим нижним краем не доходит до внутреннего зева на 7 см и больше.
Классификация
1.Центральное предлежание плаценты (p.p. centralis) полное, внутренний зев перекрыт дольками плаценты, плодные оболочки при влагалищном исследовании не определяются в пределах зева.
2.Боковое предлежание плаценты (placenta praevia lateralis)
-предлежат части одной - двух долек плаценты в пределах зева (рядом с дольками определяются плодные оболочки (обычно шероховатые).
3.Краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginalis) - нижний край плаценты находится у краев внутреннего зева, не заходя на него.
Классификация Williams 2001 г.
1.Полное предлежание плаценты (placenta praevia total).
2.Частичное предлежание плаценты (placenta praevia
partial).
168
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
3.Краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginal).
4.Низкое предлежание плаценты (low - lying placenta) - плацента имплантируется в нижнем сегменте матки, но край плаценты не достигает внутреннего зева (7-8 см).
Наиболее правильно определять вид предлежания плаценты при раскрытии зева не менее чем на 4-5 см.
При использовании УЗИ и МРТ о степени предлежания плаценты можно судить при несглаженной шейке матки.
ВНИМАНИЕ! Пальпация с целью определить отношение между краем плаценты и внутренним зевом шейки матки может вызвать сильное кровотечение.
Частота от 0,2 до 0,6%. По данным НЦАГ и П РАМН, в 1990-2001 гг. она составила 0,17-0,74%.
Этиология и патогенез
Этиология предлежания плаценты недостаточно установле-
на.
Существующие гипотезы важное значение придают как плодовому, так и маточному фактору развития этой патологии.
При неполноценности плодного яйца, при снижении его протеолитических свойств оно не может своевременно привиться в области дна матки. В этой ситуации имплантация плодного яйца происходит после того, как оно опускается в нижние отделы матки. Подобный механизм возможен при искусственной инсеминации, экстракорпоральном оплодотворении и переносе эмбриона.
Чаще предлежанию плаценты способствуют атрофические и дистрофические процессы в слизистой оболочке матки, сопровождающиеся нарушением условий имплантации.
Основные причины дистрофических изменений слизистой оболочки матки:
1)воспалительные процессы (хронический эндометрит);
2)паритет родов - многорожавшие;
3)аборты;
4)послеабортные заболевания;
5)послеродовые септические заболевания;
6)миома матки;
7)деформация полости матки (рубец после кесарева сечения
169
и др.);
8)аномалии развития матки;
9)инфантилизм;
10)застойные явления в малом тазу при экстрагенитальной патологии.
При нарушении развития хориона не происходит атрофии ворсин в области decidua capsularis и образование гладкого хориона. На месте его возможного расположения формируется вет-
вистый хорион (chorion froudаsum).
Плацента, прикрепленная в нижних отделах матки, в ранние сроки беременности при формировании нижнего сегмента «мигрирует» кверху. Поэтому диагноз считается правильным после 24-26 нед. беременности. Плацента может смещаться на 3-9 см.
Вследствие недостаточного развития децидуальной оболочки в области нижнего сегмента матки часто возникает плотное прикрепление плаценты (placenta adhaecrens) или истинное ее приращение (placenta increta или percreta).
В результате этих процессов отслойка плаценты в III периоде родов нарушается, что способствует развитию кровотечения.
Нижний сегмент матки, где прикрепляется плацента, представляет собой губчатую, пещеристую ткань, которая легко травмируется при хирургических вмешательствах, плохо сокращается в раннем послеродовом периоде, являясь дополнительным источником кровотечения.
Клиника
1.Немая фаза - отсутствие выраженных симптомов.
2.Выраженная фаза - когда появляется наружное кровотечение, что свидетельствует об отслойке предлежащей плаценты.
Клиника до появления кровотечения:
o высокое стояние предлежащей части плода; o неустойчивое, косое, поперечное положение; o тазовое предлежание плода.
Основной симптом - кровотечение, обусловленное отслойкой плаценты от стенок матки. В момент формирования нижнего сегмента происходит сокращение мышечных волокон в нижних отделах матки.
Плацента не обладает способностью к сокращению, поэтому происходит смещение относительно друг друга двух поверхно-
170
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/