4 курс / Акушерство и гинекология / Журавлева_Е_В_Патогенетическая_профилактика_повторных_преэклампсий

Осложнения

Пациенткипроспективнойгруппы,

ременности

=66

Антенатальнаягибель

5 (7,5%)

лода

СЗРП

39

(59%)

Отслойкахориона

23

(34,9%)

ПОНРП

19

(28,8%)

Консу,клиньтиркование

-гемостазиолобсл,ведоенгваниеческое

беременн,необхлечен,родордимоестинабазМрешениедицинского

женскцентраиродильныхгодомов

№ 4и

№ 32Департамента

здравог.Мо.Клихрасквыобслниченияпациенскоедование

токв лючало

сборличногосемейногоанамн,оценкуменструальнойзаирепродуктивной

функции,изучениеакушерско

-гинекологическоготромботичанамнеза, ского

экстрагенитальпатологии;особоевнимауделяанойаиелосьизу

особтепредыдучениянностей

щихбеременностей,осложнившихсяПЭ.В

проспективнообследованныхгруппахосуществлялсядинамическийконтроль

течениянастоящберемиееисходоведляйнностиматериплода.

Лабобслераторноевключдованиеиноценкумическуюлообщегоанализа

крови,об

щегоаналмочи,б заохимическогоанализакрови.Увсехп циенток

былопр исслведсистемынодгемовключая, аниестазандартную

коагулограмму,тромбоэластографию

(ТЭГ),оценкуфункциитромбоцитов,

определеглобальнойфункциипротеинаиеС,определени

еуровней D-димера,

растворимыхкомплексовмономеровфибринаРКМФ( ),гомоцистеина,АФА

ихкофакторов,определениегенетическихфо омбоф, илиических

провоспалцитокительных

нов. Подробноеописаниеэтихестовпредставлено

вразделеМетоды2.2исследованиясистемыгемо.Оценкаостояниятаза

плодапроводиласьприпомощиультразвукисследованияого

допплеромеаппарат(

рией

Aloka-650,Япония

Siemens Sonoline G40)и

кардиотокографииКТГ()фетальный( монитор

Sonicaid® Team производства

Oxford Medical)встандасрокибеременноститныедополнительно

показадлядинамическогоконтроляиям.Другиеинструментальныеметоды

обследовавключалиЭКГ,мониартериальторироваяниео

годавления,УЗИ

органбрюшнойп ,пвл,щитовиднойчекстижелезы,рентгенографию

оргруднойановклетки,ультразвуковуюдопплерографию

(УЗДГ)веннижних

конечноспоказаниям, оптейрвыееделялиськонсультативномпорядке.

Проверкакритериеввкл

юченисключенияи подписание

- планибеременностьпациенткиующилужебеременные(

срок

беременностидо12

недель)

ввозрастеот18до40лет

- наличиеотягощенногоакушерсканамнеза:предыдущая/иего

беременность/ибылаосложненаПЭ

- Добровольноесогласиенаучаисслти довании

- Подписаниеформы

информированногосогласиянаучаисслтиедовании

- ИсследованиебылоодМежвузбренокомитетомпэтикепривским

ассоциамедифармацевтическихцинскихвузов.

Крисключениятеризисследованияямибыли:

-Сопутствующаятяжелаяэкстрагенитальнаяпатологияпочечная(

недостаточность,печеночн, яточность

артериальнаягипертензия,

резистентнаяктерапии,декомпенсированныепорокисердца,сердечная

комплекснойпрофилактическойтерапии.

Впроспективгрупациентокппевыявленнымигенетичой

ескими/или

приобретеннымиформамитромб комплексводифилиися

профилтерапии,вклюкти:НМГ,антическавшВитрумо(ксидантыйй

®

КардиоОмега

-3),витаминыгруппВМульти(

-табсВ

-комп),фолиевуюекс

кислотуфол( )начфертцинцаяи,аспклального

иринпок( зазаниям

исключением I триместрабеременностипериодалактац),утрожестанпои

показаниям.ДозаНМГв рьировалаотминимальнойпрофилактическойдо

полнойтерапевсучетомконтрическойзмененийсостояниялясистемы

гемоствдинамикза

е.Терапияфолацином,содержащимвысдозыкие

фолкисл(5евмг),ипрепаратомтыйМульти

-табсВ

-комплексприменялась

цельюкоррекциигипергомоцистеинемии.Аспв дозахзкихрин(50

-75мгв

сутки)назначалсяпригиперагрегациитромбоцитовприусловии

регулярного

контроляихфунк,пацисАФС.Тераиентокаспириномначиналию

фертци,затемклальногопроводилитечение

II и III триместрабеременности

ипродолжалимаксимально34

-35неделибеременности.Приналичии

выражгипетромннойрагрегации

боцнидозызкиетоваспиринатакже

использовались

I триместребеременности.Утрожестанприменялив

фертцивклельном

I тридалееместрепоказаниямвтечение

II триместра

беременностивд зе100до600мгвагупацнальсиендромомток

потериплода,приугрозепрерыванияберем,прид фицитенности

прогестерона,втомчислеупациентАФС.Утрназначокжестпри алин

условииадекватерапииНМГнойщательногоконтмаролякеров

тромбофилии.НМГотменялиза24часадооперациикесареч вани

яилис

начразвитиярлодмеятельностиовойвозобновляличерез6

-8часовпосле

родов.Антикоагулянт

наятерапиясприменениемНМГ

послеродоразрешения

тромбоэластогра,функция, боцитоваркеры:мбофилиима

D-димер

РКМФчерезкаждыедней7

- 3недели,контрольуровнейАФА,гомоцистеина,

функциипротеинаСпоказаниям( )втечениевсб йр послеменности

родов

- контрлабпараметровраторныхля

— общегоанализакр,мочидляви(

исклабоюченияпраторныхизнаковгестоза,частности,протеинурии)

- контролясубъежалоби тивныхничес

кихсимп,котом моврыегут

указыватьнавозникнповтПОНРПоиразвивениернойгестозаие

- регулярнсостоянияконтрсистемыолягемостазакоагулограмма( ,

тромбоэластогра,функция, боцитоваркерымбофилиима

D-димер

РКМФ)каждыедней7

- 3недвтевсечениели

йбеременностипослеродов,

контроляколичестватромбоцитовдоначпротивотромботическойлатерапии

черези714днейпримененисключенияНМГдля ГИТдалеепоказаниям

каждые7

-28дней

- контроляжалобисимптомом,свидетгеморральствующих

гических

осложнениях

специалистовдр.показаниям)

- контроляфункциипечени,почек

- пренатальныхскрининговконсульт(

ациягенетикапок),анзанлизям

исходовбеременностидляплода.

2Методыисследования.2

Клинико-лабораторноеисследованиепациентокпров дилосьмощью

инструментальныхметодовдиагностикиУЗИ,допплерография( ,КТГв

дин);лабмикеораторноебследов

аниевключобщийанкрал, оизви

биохимическанализкрови,общийанализмочи,исследованиейпараметров

системыгемостазаподробно( описаныниже).

Осуществлялсяконтрольбиохимическпоказанкровиализа,телейх

количествоформэл для(ментовнныхискл

юченияанемии,тромбоцитопении).

Сцельюисследовсистемыгемостазакровиборнияп оизвсухойдился

стеригилольнойзвеныктевойпластиковуюпробиркусоотношении

антико9:1Вагулянтомчествеантикоагулянта. использо3,8%раствалиор

трехзамещеннцитратанатрия.Необходимаябработкаговыполнение

срочныхтестпровтечениеодилчасов2послевзятияськрови.Для

получениябогатойтромбоплазмыкровьцентрифугировалиитамипри1000

об.мин/втечениеминут5.Дляприготовлениябестром

боцитнойплазмыкровь

центрифугировалипри3000об.мин/ течение10минут.

Исследосистемыгемостазавключание:

ло

-Оценпоказуагуте:активировалограммыейчастичногоного

тромбопластиновоговремениАЧТВ),(протромбиновогоиндексаПИ),(

тромбиновоговремени,уровняфибриногепоКлаусу,уровАТняа

III.

-Определениеколичестватромбоцитовпериферкровической

(автоматическийсчетчик

«Т rombocounter»,Франция).

-Оцгемостазиогрнку,котораявключ: аламмы

Тромбоэластографию:

r+k (хронометрически йпоказатель),

ma (максимальная

амплиту)ИТПиндекстромбоди(а потенциала) амического

(тромбоэластограф«

Hellige»,Германия)

ОпредагртромбоцитовеленгацсАДФристомициномеагрегометр(

Рауtоn (США)пометВоду

rn)

Определениеуровней

D-димерапо

луколичественнымметодомлатекс(

-тест

ОпраствоределенкомплексовмономеровимыхфибринаРКМФ( )

Определенуровнягомоцкрови(стеинаммуноферментныйметод

использованиемреактивов

Axis®фирмы Axis-Shield AS,Норвегия

наприборе

ANТОS 2020,США)Испо. ледующиеьзовалкритериитяжестиь

гипергомоцист:легкойстепениуров(гомоцистеинаинемиинь11

-30

мкмоль/),среднейстепени(31

-100мкмоль/)итяжелойстепени(>100

мкмоль/).

Определениеглобальнойфункциипроте

инаСкоагулометрический( метод

использованиемкоммерческихнаборовПарус«»

-тестфирмыТехнология«

-

Стандарт»,Барнаул,Россприборе«я

START 4», Stago,Франция)

Диагностантифосфолипидногокундр,котвключаламарая

определение:

Антифосфоантиммуноферментныйтел( ипидныхметод,

Stago,

Asserachrom APA)

ВолчаночногоантикоагулянтаВА()

Кофакторовантифосфолипидныхантител:

Антителкбета

-2гликопротеину

I

ОпределениеВАвключало3

этапа:

- АЧТВснизкимсодержаниемфосфолипидовРТТ(

- LA; STAGO,Франция).

- времяразведенногогадюкидаРассела(

Stago,Франция;

dRVVT)

- протровремяс биновое

разведеннымтромбопластином(

TTI, STAGO,

Франция).

Еслифосфолипид

-зависимыетестыбылинормальными,тоскрининговая

пробf навыявлениеВАсчиоталасьрицательной.

Удлинениефосфолипид

-

зависимыхтестоводного(илинескольких)диктнеобвалоодимость

проведениякоррекционнойпробы.

2)коррекционнаяпробаосуществляпутемсмешиванияисследуемойась

плазмыснормальнойплазмойвсоотношении1:1;4:соответственно1:4

цельюисключениядефицитаакторов.

Еслипрдобавлениинормальнойплазмыфосфоли

пид-зависимыетесты

оставалисьудлиненными,проводилисьтесты,подтверждающие

направлециркулинностьгибиторп фосфующихотив. олипидов

3)

подтверждающаяпроба

-

дляэтойцелииспользлизатытровалисьмбоцитов

(PNP, STAGO,Франция)гексагональныйф

осфолипид(

Staclot,

Stago,

Франция).

Мутацияпротромбина

G20210A

Полиморфизм675 4

G/5G вгене PAI-1

Полиморфизм163

G/T вгенеА

-субъединицыфактора

XIII

Полиморфизм I/D вгене

t-PA Полиморфизмвгене

XII фактора(

Хагемана) 46

C/T

Полиморфизм807

C/T вгенегликопротеина

GpIa тромбоцитов

Полиморфизм 1565T/C вгенегликопротеина

GpIIIa тромбоцитов

Полиморфизм434

C/T (HPA-2A/2B)вгенегликопротеина

GpIba Полиморфизм

1166А/

C вгенерецептангиотензинара

II 1-готипаАТ(

GR1)Полиморфизм

I/D вгенеАПФ

Дляустановлениядиагнозатромбофилиииспользовали

критерии,

разработанныемеждукомиссинаконфроднойвИзе (енцииаиле

Air

Travel and Health,Эилат,Израиль, 9

-12ноября2006г.в)состМакацарияве

А.Д.Бицадзе, В.О.

Brenner B:

Наличиеантифосфолип,му елациидных

FV

Leiden,протромбина

G20210A,гипергомоц,ихкомбинацийстенемии

≥5гетерозиготныхгенетическихполиморфизма

Длядиагнтифосфолипидногоостикисиндрисппоследниемальзовали

критерии Miyakis S. 2006г. [

181]:

Венозныйили

артериальныйомбоз(1более)

Антикбе2тела

-гликопротеину I

Обслнагедованиенетическиеформы

тромбпроводилосьфилии