4 курс / Акушерство и гинекология / Гиперпластические_процессы_эндометрия_Русакевич_П_С_

Гиперпластические процессы эндометрия

б) увеличивается соотношение глюкоза/инсулин натощак и через 2 ч в ходе проведения глюкозотолерантного теста.

Нормализация углеводного обмена, как правило, сопровождается одновременно коррекцией жирового обмена и снижением концентрации андрогенов, примущественно яичникового генеза. Тем не менее сиофор в меньшей степени способствует восстановлению овуляции

иулучшению фертильности.

Впрограмме лечения больных с нейрообменно-эндок- ринным синдромом и сопутствующим гиперпластическим процессом эндометрия, особенно в постменопаузе (менопаузальный метаболический синдром), достойное место должны занимать препараты липиднормализующей терапии (табл. 5.6). Они существенно уменьшают риск стенокардии, инфаркта миокарда, ишемического инсуль-

та и коронарной смертности.

Коррекция реологических свойств и коагуляционного потенциала крови. В современных условиях установлено, что синтетические прогестагены и комбинированные оральные контрацептивы (КОК) при системном применении оказывают влияние на реологические свойства и коагуляционный потенциал крови, увеличивая риск развития тромбоэмболических осложнений, особенно венозных [19, 37]. Возникающие при этом состояния приближаются к претромботическим, являются одной из причин тяжелых микроциркуляторных расстройств с нарушением гемодинамики органов и тканей с последующим нарушением их функции.

По статистике ВОЗ относительный риск возникновения тромбоэмболических осложнений при использовании левоноргестрела, дезогестрела, гестодена составляют соответственно 1; 2,6 (1,4–4,8); 2,6 (1,4–4,8), что в 4 раза ниже по сравнению с применением контрацептивов первого поколения [390].

Для их профилактики больным, получающим гормональное лечение, в случаях отсутствия гипокоагуляции назначают терапию, направленную на укрепление со-

Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...

судистой стенки (аскорбиновую кислоту, рутин, эскузан, препараты кальция). Предупреждение отрицательного побочного действия синтетических прогестагенов (17ОПК, МПА) при лечении гиперпластических процессов эндометрия, особенно в постменопаузе, достигают назначением различных лекарственных средств.

Дипиридамол (персантин, курантил) применяют внутрь по 0,0125–0,025 г (1/2–1 табл.) от 3 до 6 раз в сутки. Препарат увеличивает минутный объем крови, расширяет сосуды, снижает общее сосудистое периферическое сопротивление, тормозит аггрегацию тромбоцитов, регулирует сосудистый тонус, свертывающую систему крови.

Ацетилсалициловую кислоту (аспирин, терапин) применяют внутрь по 0,3–0,325 г в день или через день (максимальная суточная доза не должна превышать 75 мг). Препарат ингибирует аггрегацию тромбоцитов, тормозит

спонтанную и индуцированную их активность, активируют фактор III и IV свертывающей системы крови, оказывает антиаггрегантное действие, ингибирует синтез эндогенных простагландинов.

Пентоксифилин (трентал, флекситал, агапурин) применяют внутрь по 2 табл. (0,2 г) 3 раза в день после еды на протяжении 1–2 нед. Затем дозу снижают до 1 табл. (0,1 г) 3 раза в день в течение 2–3 нед. Он улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, уменьшает аггрегацию тромбоцитов, вязкость крови, улучшает перфузию тканей. Оказывает вазоактивное действие (влияет на тонус сосудов), повышает устойчивость сосудов (средство с ангиопротекторным действием), увеличивает кровоток путем влияния на микроциркуляцию в области микрокапилляров (повышение пластичности эритроцитов при прохождении через узкую капиллярную систему). За счет угнетения аггрегации (склеивания) эритроцитов и тромбоцитов уменьшает вязкость крови.

Основанием для назначения препаратов, устраняющих дисциркуляторные расстройства, и средств терапии хронической венозной недостаточности служат также данные цветового допплеровского картирования

Гиперпластические процессы эндометрия

об изменениях (снижение, возрастание) максимальной систолической и конечной дистолической скоростей кровотока во внутренних подвздошных и маточных артериях. Одновременно наблюдается снижение или возрастание индекса сосудистого сопротивления указанных артерий, питающих матку пораженную патологическим процессом.

Наиболее часто их применяют при сочетанной доброкачественной патологии эндо- и миометрия (лейомиома матки, аденомиоз, их сочетание и др.). Для лечения и профилактики применяют самые различные по механизму действия фармакологические препараты.

Большинство современных венотропных лекарственных препаратов в качестве действующего начала содержат флавоноиды – вещества с Р-витаминной активностью

(гесперидин, рутин, рутозид, диосмин, кверцетин, эскулин, эпикатехин, галловая кислота). Данная группа соедине-

ний тормозит действие гиалуронидазы, перекисного окисления липидов (ПОЛ), окисление аскорбиновой кислоты

иадреналина, снижает проницаемость сосудов, участвует в окислительно-восстановительных процессах.

Внастоящеевремяобщепризнаннойявляетсяследующая классификация лекарственных препаратов, используемых в лечении хронической венозной недостаточности (табл.5.7-1, 5.7.-2). Их подразделяют на препараты системного действия

идля наружного применения [20]. Последние вещества в гинекологической практике используются редко.

5.4.4. Иммунотерапия

Взаимодействие эндокринной и иммунной систем в процесе развития гиперплазии эндометрия в разные возрастные периоды женщины сопровождается развитием вторичного иммунодефицита. Общеизвестно, что изменения гормонального фона у женщин коррелируют с изменениями показателей иммунного гомеостаза. Преимущественное участие клеток-супрессов в рассматриваемом процессе связано с влиянием эстрогенов и про-

гестерона на его параметры. Несмотря на доказанный у

Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...

большинства больных с гиперпластическими процессами эндометрия (ГПЭ) ановуляторный цикл, установлена зависимость иммунологических показателей при этой патологии от дня менструального цикла [100]. Констатировано, что при ГПЭ на 14–21-е сутки менструально-

го цикла происходит резкое увеличение (по сравнению с седьмыми сутками) общего количества T-лимфоцитов и их активной фракции. При этом у женщин отсутствует иммунодепрессивное влияние максимальной концентрации тропных гормонов (ФСГ, ЛГ, ПРЛ), имеющего место

в1-й фазе менструального цикла и овуляторном периоде. Это влияние проявляется, наоборот, снижением указанных показателей T-звена иммунитета. Клональное фенотипирование поверхностных маркеров лимфоцитов выявило снижение уровня поверхностных антигенов (СД3+, СД8+, СД25+, СД38+, СД95+), что также свидетельствует

о наличии у больных с гиперпластическими процессами эндометрия иммунодефицита [94].

Увсех больных с пролиферативными процессами эндометрия также наблюдаются нарушения гуморальной активности иммунной системы. Оно проявляется повышением количества B-лимфоцитов и содержания в сыворотке крови Ig M, G, а также циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

В постменопаузе, у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия изменения иммунного статуса выявляются только у больных с пролиферацией железистого эпителия и отсутствуют при фиброзных полипах эндометрия. Установлено, что снижение показателей клеточно-опосредованного и гуморального иммунитета

впостменопаузе прямо зависит от выраженности пролиферации железистого эпителия в эндометрии. Наиболее подчеркнуто оно при предраковых изменениях слизистой оболочки матки. Считают, что иммунный дефицит у больных с гиперпластическими процессами эндометрия в данном возрастном периоде обусловлен не только возрастными факторами, но и гормональными и метаболичес-

кими нарушениями [86, 145].

Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...

245

Гиперпластические процессы эндометрия

244

Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...

247

Гиперпластические процессы эндометрия

Продолжениетаблицы7.5-.1на.следстранице

Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...

Гиперпластические процессы эндометрия

249

248

Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...

251

Гиперпластические процессы эндометрия

250

Гиперпластические процессы эндометрия

252

Гиперпластические процессы эндометрия

•Адаптогены (левзея, элеутерококк, эхинацея, женьшень, родиола розовая, пассифлора, лимонник китайский, заманиха, аралия, бефунгин)

Иммуносупрессоры

•Глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон, метилпреднизолон и др.)

•Антиметаболиты (метотрексат, 6-меркаптопурин, азатиоприн)

•Алкилирующие амины (циклофосфан, хлорбутил)

•алкалоиды (винкристин, винбластин);

•Противоопухолевые антибиотики (циклоспорин-А, Д-пенициламин)

Иммуностимуляторы

1. Экзогенные: а) микробные:

•бактериальные: очищенные бактериальные лизаты (солкотриховак, Бронхомунал, Пицибанил, биостим, гоновакцина, вакцина БЦЖ);

•имуностимуляторы мембранных фракций (пирогенал, продигиозан);

•бактериальные рибосомы («Рибомунил»);

б) грибковые (нуклеинат натрия, сальмозан, зимозан, пропермил);

в) растительные (эстифан, эхинацин, эсберитокс, экстракт алоэ).

2. Эндогенные:

а) иммунорегуляторные пептиды естественно и химически синтезированные (тималин, тактивин, плазмол, спленин, миелопид, полибиолин, сыворотка-Ф, вилозен, экстракт и взвесь плаценты, тимоптид);

б) цитокины (лимфокины, интерлейкины, интерфероны природные и рекомбинантные);

в) индукторы интерферона (амиксин, рагосин, саврац).

3.Химически чистые и синтетические препараты:

•аналоги иммуномодуляторов эндогенного генеза (ликопид);

•иммунорегуляторные пептиды (химический синтез);

•известные иммуностимуляторы (дибазол, диуцифон, декарис);

•препараты направленного химического синтеза

(полудан, гропринозин, леокадин, кемантал)

Методы заместительной иммуннотерапии

•Трансфузии плазмы и иммуноглобулинов с высокими титрами антител и возбудителями (гамма-венин, антистафилококковый глобулин, антистафилококковая плазма, нативная плазма, иммуноглобулин человека нормальный, сандоглобулин, пентаглобин, октагам)

Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...

•Трансфузии донорских лимфоцитов

•Трансфузии аутологичных макрофагов и культивированных моноцитов

•Препараты кровезаменителей (гемодез, реополиглюкин, глюкоза и др.)

Немедикаментозные методы

1.Экстракорпоральные (гемосорбция, плазмаферез, экстракорпоральная иммунофармакотерапия)

2.Физические (ультрафиолетовое облучение крови; квантовая гемотерапия; ультразвуковое озвучивание тимуса и селезенки; лазертерапия на иммуногенные зоны; индуктотермия, или ДКВ поясничной зоны; паравертебральная магнитотерапия; микроволновое лечение)

Амиксин – это индуктор интерферона, который осуществляет коррекцию ключевого повреждения иммунной системы, выравнивает иммунодефицит, устраняет дисбаланс различных звеньев лиганд-рецепторных взаимодействий эндометрия. Уменьшает концентрацию ци-

тозольных рецепторов эстрадиола и одновременно увеличивает содержание рецепторов прогестерона. Поэтому он оказывает рецепторно модифицирующее и антипролиферативное действие.

Препарат назначают в комплексе с традиционной гормональной терапией, а также опережая ее по следующей схеме: в течение 2 дней по 2 табл. (0,25 г/сут) внутрь после еды, затем по 1 табл. (0,125 г/сут) через день в течение 6 дней (курсовая доза препарата 1,25 г). До и после (спустя 2 мес) назначения препарата исследуют иммунный и интерфероновый статус пациенток. Применение амиксина перед гормональной терапией (синтетические прогестагены) способствует наступлению клинико-морфологического эффекта у 97% пациенток и сохранению его в течение 9 мес.

Лечение амиксином целесообразно сочетать с применением иммуномодулятора галавит. Препарат оказывает противоспалительное и иммуномодулирующее действие, стимулирует функцию клеток моноцитарно-макрофа- гального ряда и гранулоциты (фагоцитоз), неспецифическую резистентность к инфекционным заболеваниям и предупреждает тромбообразование. Клиническая эффек-

тивность иммуномодулятора галавит при клиническом

Гиперпластические процессы эндометрия

лечении железисто-кистозной гиперплазии и полипов эндометрия в настоящее время доказана [151, 208]. «Галавит» вводят в/м в разведенном виде (2 мл дистиллированной воды, или изотонического раствора натрия хлорида) по 1 амп. (100 мг) 1 раз в день в течение 5 дней (курсовая доза составляет 500 мг).

В настоящее время для лечения гиперпластических процессов эндометрия с целью иммуномодуляции используют деринат [117]. По своему химическому составу представляет дезоксирибонуклеинат натрия. Препарат активизирует процессы клеточного и гуморального иммунитета. Иммуномодулирующий эффект обусловлен его способностью восстанавливать и активизировать перестройку иммунных сил в организме, вызывать стимуляцию B-звена лимфоцитов, активацию T-хелперов. Одновременно деринат обладает высокими репаративными и регенератив-

ными свойствами, значительно активирует фагоцитарную способность (килинг) гранулоцитов. При монотерапии гиперпластических процессов эндометрия (первый вариант применения) препарат вводят в/м по 5 мл 1,5% раствора через 48 ч в количестве 5 инъекций. В комплексном лечении с гестагенами (второй вариант использования) его применяют в том же режиме при доброкачественных гиперпластических процессах эндометрия у женщин в постменопаузе. Препарат вызывает нормализацию T- и NK-клеток, усиливает фагоцитарную активность нейтрофилов, снижает риск наступления рецидивов за счет нормализации показателей клеточного иммунитета.

5.4.5. Лечение сочетанной доброкачественной патологии эндометрия и миометрия

Выделяютизолированнуюдисгормональнуюпатологию эндометрия (гиперпластические процессы) и сочетанную эндометрия и миометрия. Ведение больных с сочетанными доброкачественными гиперпластическими процессами матки изучали Е.В. Уварова [261], Е.М. Вихляева и соавт.

[224], Т.Ю. Пестрикова и соавт. [193], Г.М. Аветян [4].

Гиперпластические процессы эндометрия

полипы на фоне секреторных изменений – у 64 (51%) женщин. У остальных 165 (56,9%) больных верифицирован гормональный дисбаланс и во всех случаях обнаружена гиперплазия эндометрия.

У всех обследованных пациенток проведен углубленный анализ клинико-анамнестических данных, позволивший разработать алгоритм ведения указанной когорты женщин (рис. 5.7) с использованием различных современных органосохраняющих модификаций внутриматочных вмешательств [261].

На основании выполнения всей программы диагностических мероприятий, разработки алгоритма ведения больных с оценкой их эффективности, было создано для практического использования а льтернативное решение для ведения данного контингента больных [224]. Основные его положения сводятся к

следующему.

•Сочетанная доброкачественная патология эндо- и миометрия, как отдельная в клиническом отношении нозологическая форма, является хроническим системным заболеванием со сложным патогенезом.

•Преморбидный фон при сочетанном поражении матки (гиперпластические процессы эндометрия и/или миома матки, внутренний эндометриоз либо сочетание последних) отличается большей сложностью механизмов развития болезни, чем при гиперплазии эндометрия, эндометриальных полипах, лейомиоме и аденомиозе в отдельности. Тем не менее внутри нозологической формы у пациенток с различными сочетаниями доброкачественных гиперпластических процессов матки наблюдается

однотипность преморбидного фона.

•Для большинства больных типично формирование

системных повреждений организма женщины. Ниаиболее часто в жизни женщины менструальную дисфункцию провоцируют эмоциональный стресс, умственное и физическое переутомление, перемена климата, чрезмерная инсоляция либо переохлажде-

Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...

ние. Развитию заболевания способствуют инструментальные и оперативные вмешательства на органах малого таза (58%), воспалительные процессы внутренних гениталий (56%), осложнения гестационного процесса (55%).

•Системность поражения при данной клинической нозологической форме заболевания подтверждается высокой частотой одновременного существования дисгормональной гиперплазии молочных желез (75%) и метаболических нарушений (67%) вследствие экстрагенитальных заболеваний, а также наличием психо-эмоциональных изменений личности (36%) и вторичным иммунодефицитом.

•Лечение сочетанной доброкачественной патологии эндометрия и миометрия у данной категории больных

отличается крайней сложностью. Это обусловлено тем, что ни один вариант применяемого лечения (консервативное длительное воздействие, хирургическое вмешательство) не приводит к полной ликвидации сложных вышеописанных нарушений в организме, сопутствующих гиперпластическим процессам эндо- и миометрия.

•У больных с маточными кровотечениями вследствие ановуляции и железисто-кистозной гиперплазии эндометрия в сочетании с выраженными нейроэндокринными и метаболическими нарушениями патогенетически обоснованной является комплексная длительная гормональная терапия. Выявление после лечения (спустя 12 мес) стойкой ановуляции и рецидива гиперплазии эндометрия является показанием к лапароскопической и морфологической оценке состояния яичников.

•При выявлении у больных полипов эндометрия на фоне овуляторного менструального цикла показано гистероскопическое вмешательство с удалением полипа слизистой оболочки матки, последующей морфологической