4 курс / Акушерство и гинекология / Акушерская_пропедевтика,_оперативные_пособия_и_родоразрешения_Василенко
.pdfорганических поражений ЦНС в этих группах детей была примерно одинаковой. Это свидетельствует о том, что чем выше головка в родовом канале при извлечении ее с помощью вакуум-экстрактора, тем чаще наблюдается органическая патология ЦНС у детей в последующие годы жизни. Этот факт убеждает нас в том, что от вакуум-экстрактора необходимо в меру возможностей отказаться. Необходимо спланировать родоразрешение так, чтобы произвести плановое кесарево сечение или, что хуже, наложить акушерские щипцы. Следовательно, нахождение головки большим сегментом во входе таза приносит для акушера наибольшие волнения: для кесарева сечения путь отрезан, для акушерских щипцов – нет условий. Надо ожидать чтобы условия появились. А вот когда нельзя ждать, то остается использовать вакуум-экстрактор. А прогноз после проведения такой операции для ребенка серьезный.
По нашему мнению, не столько играет роль операция в дальнейшей судьбе ребенка, сколько перенесенная перинатальная гипоксия и асфиксия ребенка. Мы изучили катамнез 20 детей, перенесших при беременности и в родах гипоксию и асфиксию после родов. У 4 из них выявлена органическая патология ЦНС: у 3 – ДЦП и у 1 – эпилептиформные припадки. И ни один из них не был извлечен ни щипцами, ни вакуум-экстрактором. Нужно провести так беременность, чтобы внутриутробная гипоксия была редкостью и длительность ее была минимальной.
Перед операцией необходимо опорожнить мочевой пузырь. Обезболивание должно быть адекватным. Мы часто использовали пудендальную анестезию в модификации Н. И. Рембеза, ингаляционный закисно-кислородный наркоз. Не исключены и другие виды обезболивания, но следует напомнить, что эту операцию в плановом порядке (исключить потужной период) сейчас не проводят. Если у беременной показано исключение потужного периода, то ее планово оперируют – кесарево сечение.
В России используют преимущественно акушерские щипцы модели СимпсонаФеноменова (рис. 11.1 а, и б).
81
Рис. 11.1а. Щипцы Симпсона-Феноменова.
Замок на рукоятке щипцов выглядит так (рис.11.1 б).
Рис. 11.1 б. Рукоятки щипцов с их замковыми частями.
82
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
Техника наложения акушерских щипцов.
Введение и размещение ложек щипцов, проведение тракций производят, придерживаясь трех тройных правил.
Первое тройное правило: три слева – три справа. Это значит, что левая ложка щипцов, левой рукой, по правой полу-руке, введенной во влагалище, вводится в левую половину таза (рис. 11.2.).
Рис. 11.2. Наложение выходных щипцов при переднем виде затылочного предлежания; а – введение левой ложки.
Правую ложку правой рукой вводят в правую половину таза по левой полу-руке, введенной во влагалище (рис. 11.3.).
83
Рис. 11.3. Введение правой ложки. Второе тройное правило.
1). Сложенные и введенные щипцы должны быть верхушками направлены вверх. 2). Ложки должны лежать на головке битемпорально.
3). Ведущая точка (головки) должна «смотреть» на замок щипцов.
Третье тройное правило: три позиции – три тракции. Это правило определяет направление куда нужно производить тракции. Каждой позиции головки плода с наложенными щипцами соответствует определенная тракция. Направление этой тракции соответствует касательной к проводной линии таза. Эта линия по форме напоминает рыболовный крючок. Поэтому тракции будут: 1) вниз, 2) на себя и 3) вверх.
Среди акушеров существует не писанное правило: «тяни – куда тянется». Первая тракция проводится вниз. Когда начнется поступательное движение головки, то щипцы с руками акушера на ней будут менять направление. Нужно проводить тракции в этом направлении. Это акушеры и называют термином «тяни – куда тянется». Это и совпадает с общепринятым тройным правилом: вниз – на себя – вверх. Начавшееся движение головки «подскажет» акушеру, куда направлять тракции.
Техника наложения акушерских щипцов включает такие этапы: -введение ложек; -замыкание щипцов;
-пробная тракция (в опытных руках она же рабочая); -собственно извлечение головки; -снятие щипцов.
84
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
Техника наложения выходных щипцов
При наложении выходных щипцов головка плода находится на тазовом дне. Крестцовая и копчиковая впадины выполнены головкой. Чаще всего стреловидный шов находится в прямом размере выхода таза. Низкое поперечное стояние стреловидного шва наблюдается при простом плоском тазе. При переднем виде малый родничек находится у лона.
Введение ложек щипцов. Перед наложением щипцов их замыкают и располагают так, как они будут лежать на головке. При этом левая ложка оказывается в левой руке. Левой рукой левую ложку по правой полуруке, введенной во влагалище, вводят в левую половину таза. Акушер четко чувствует правой рукой где и как лежит ложка.
Правую ложку правой рукой по левой полуруке, введенной в влагалище, вводят в
правую половину таза. Введение правой ложки щипцов более трудное, чем левой. Как правило, вся левая полурука во влагалище не входит из-за его узости. Поэтому обычно вводят два пальца левой руки. Ни в одном руководстве об этом не пишут, но на практике это всегда имеет место.
Второй момент операции – замыкание щипцов. Если обе ложки щипцов стоят в одной плоскости, то щипцы легко замкнутся (рис. 11.4.).
Рис. 11.4. Наложение выходных щипцов при переднем виде затылочного предлежания. Замыкание щипцов.
85
. Перед замыканием ложек мы всегда между рукоятками щипцов вводим вафельное полотенце в один-два слоя. При этом при замыкании щипцов расстояние между ложками будет большим, чем обычно, значит, сдавливание захваченной головки будет меньшим. Следует заметить, что наложение акушерских щипцов чаще бывает на более крупных плодах, нежели маленьких. Когда плод небольшой, то осложнений обычно меньше, чем в родах с большим плодом.
Пробная тракция. Замкнув ложки щипцов, производят пробную тракцию (рис. 11.5 и 11.5 б).
Рис. 11.5. Наложение выходных щипцов при переднем виде затылочного предлежания. Пробная тракция.
Рис. 11.5 б. Пробная тракция в схематическом изображении.
Рукоятку щипцов захватывают двумя руками, указательный палец правой (левой) руки упирают в головку плода. Если после тракции головка плода будет двигаться и палец
86
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
акушера будет на головке, то это свидетельствует о том, что щипцы с головки не соскальзывают, т. е. операция проходит без осложнений. Если у акушера хорошо развито мышечное чувство, то пробные тракции не нужны – сразу рабочие тракции. Щипцы являются извлекающим инструментом, поэтому никаких вращательных движений производить не следует. Для начинающих акушеров следует помнить, что операция наложения акушерских щипцов требует от хирурга немалых физических усилий, особенно при наложении полостных щипцов.
Извлечение головки щипцами. Первая тракция проводится на себя. Когда головка начнет двигаться, то тогда легко определить направление тракции (рис. 11.6.) . При врезывании головки производят эпизиотомию.
Рис. 11.6. Наложение выходных щипцов при переднем виде затылочного предлежания. Влечение головки.
Защиту промежности акушер производит левой рукой (рис. 11.7).
87
Рис. 11.7. Наложение выходных акушерских щипцов при переднем виде затылочного предлежания. Выведение головки в щипцах. Защита промежности.
Снятие щипцов. При прохождении головки через половую щель своим наибольшим диаметром, щипцы снимают. Ложки снимаются поочередно, вначале правая, затем – левая. Иногда головка рождается в щипцах. Особого вреда при этом нет – эпизиотомия спасает от разрывов промежности.
Полостные щипцы.
Головка в полости таза находится стреловидным швом чаще всего в одном из косых размеров таза. Головка должна быть охвачена ложками щипцов бипариетально, поэтому их накладывают в косом размере таза противоположном тому, в котором стоит стреловидный шов.
При первой позиции переднем виде затылочного вставления щипцы накладывают в левом косом размере. Левую ложку левой рукой вводят в левую половину таза , в заднебоковой отдел. Акушерка держит левую ложку, а акушер тем временем правой рукой правую ложку вводит в правую половину таза. Затем левой рукой перемещает ложку вверх так, что
88
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
она оказывается в одной плоскости с левой ложкой (блуждающая ложка). В таком случае ложки легко замкнутся.
После замыкания ложек проводят тракции согласно позиции головки вниз, на себя и вверх. При прорезывании головки производится эпизиотомия. Защита промежности производится так, как и при наложении выходных щипцов.
Тракции при наложении полостных щипцов более трудные. Во время тракций стреловидный шов переходит из косого размера в прямой размер выхода таза. Это произойдет на тазовом дне (рис. 11.8; 11.9.).
Рис. 11.8. Наложение полостных щипцов при затылочном предлежании второй позиции переднем виде. Стрелкой показано направление, в котором произойдет во
время тракций поворот головки.
Рис. 11.9. Наложение полостных щипцов при затылочном предлежании первой позиции переднем виде. Стрелкой показано направление, в котором произойдет во время тракций поворот головки.
89
При второй позиции переднем виде полостные щипцы накладываются аналогично, как и при первой позиции. Разница заключается в том, что при второй позиции блуждающей будет левая ложка, при первой позиции – правая.
Затруднения при наложении акушерских щипцов и их коррекция
При замыкании щипцов они не замыкаются. Это может быть при введении ложек на различную глубину. Нужно незначительно низвести выше лежащую ложку.
Это может быть обусловлено тем, что ложки лежат не в одной плоскости. Нужно определить какая ложка лежит правильно. Если лежит правильно левая ложка, то исправляют положение правой ложки. Если лежит правильно правая ложка, то щипцы лучше переложить.
Щипцы замкнулись, но рукоятки не плотно сомкнулись. Это может быть при большой головке. Это может быть обусловлено неправильным обхватом головки ложками щипцов. Щипцы в таких случаях перекладывают с соблюдением всех правил их наложения.
Головка не продвигается по родовому каналу, несмотря на тракции. Нужно проверить правильность наложения ложек щипцов. Был случай когда при наложении полостных щипцов при второй позиции переднем виде затылочного вставления щипцы были наложены как на головку стоящей в первой позиции переднем виде. Ложки щипцов при этом легли на лоб и затылок плода. Для извлечения плода в такой ситуации необходимо приложить большие усилия. При извлечении головки на тазовое дно ложки перейдут из левого косого размера в прямой размер выхода таза и при этом можно серьезно травмировать промежность, и даже мочевой пузырь. Поэтому нужно четко знать расположение плода и четко накладывать щипцы с сохранением всех правил.
Если ложки щипцов при проведении пробной тракции соскальзывают с головки, то щипцы нужно переложить. Приводим схематический рисунок соскальзывания щипцов (рис. 11.10.).
90
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/