4 курс / Акушерство и гинекология / Акушерская_пропедевтика,_оперативные_пособия_и_родоразрешения_Василенко
.pdf
Пособие по методу Цовянова при ножных предлежаниях.
Цель пособия – удерживать ножки во влагалище до полного открытия маточного зева. Стерильной пеленкой покрывают наружные половые органы и ладонью держат, препятствуя преждевременному выпадению ножек из влагалища (рис. 12.13). Удержание ножек способствует полному раскрытию маточного зева. При этом плод как бы садится на корточки, образуется смешанное ягодичное предлежание. О полном открытии шейки матки свидетельствует сильное выпячивание промежности напирающими ягодицами и рядом расположенными согнутыми ножками плода.
При полном открытии шейки матки удерживание ножек прекращают. Роды ведут как при тазовых предлежаниях.
Рис. 12.13. Ручное пособие при ножных предлежаниях по Цовянову.
Ручное пособие при тазовых предлежаниях.
Под ручным пособием понимают освобождение ручек и головки в периоде изгнания при тазовых предлежаниях.
Ручное пособие начинают с освобождения ручек после рождения плода до нижнего угла лопаток. Первой освобождается задняя ручка со стороны промежности. Она более доступная, чем передняя ручка со стороны лонной дуги. Каждую ручку освобождают одноименной рукой (правую – правой, левую – левой).
Ножки плода захватывают за голени рукой и отводят вверх и в противоположную сторону пахового сгиба матери (рис. 12.14). Если задняя ручка не вышла сама, то ее освобождают вторым и третьим пальцами одноименной руки. Пальцы вводят со стороны
101
спинки плода, скользят ими по лопатке и плечику до локтевого сгиба и верхней трети предплечья. Ручку сводят книзу, к туловищу.
Рис. 12.14. Освобождение задней ручки.
Затем плод поворачивают на 180о через передний вид (спинкой кверху). При этом передняя, не освобожденная ручка становится задней, ее освобождают аналогично первой.
Затем освобождают головку. Во влагалище вводят руку и усаживают плод на предплечье этой руки в виде наездника. Указательный палец этой руки вводят в ротик плода. Этим пальцем способствуют сгибанию головки плода. Указательный и средний пальцы второй руки располагают по бокам шеи плода (рис. 12.12) .
Производят тракции плода вниз. Когда подзатылочная ямка подойдет под симфиз, тракцию производят кверху. Над промежностью выкатывается рот, лицо, волосистая часть головы. В это время помощник надавливает на головку через брюшную стенку и головка легко рождается. При большой головке необходимо произвести перинеотомию.
102
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
Глава 13. Извлечение плода за тазовый конец
Показания к операции:
-необходимость в интересах матери, плода или чаще обоих вместе быстро закончить роды. Такими показаниями могут быть:
-эклампсия; -преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
-пороки сердца с нарушением кровообращения; -острая гипоксия плода и др.
Необходимо заметить, что два первых показания для операции бывают редко. Эти осложнения чаще возникают тогда, когда еще условий для извлечения плода за тазовый конец еще нет.
Условия для извлечения плода за тазовый конец:
1)полное открытие шейки матки;
2)отсутствие плодного пузыря. Это условие создается легко, если есть полное открытие шейки матки.
3)при ягодичном предлежании ягодицы должны находиться в полости таза. Некоторые акушеры (Е. Т. Михайленко) считают, что ягодицы должны находиться на тазовом дне. Для прогноза исхода операции такое мнение имеет большое значение. М. С. Малиновский (1974) считает, что операция извлечения за тазовый конец наиболее травматична для плода из всех родоразрешающих операций. Если ягодицы находятся в полости таза, то можно рассчитывать, что плод после операции останется живым. Если ягодицы во 2-й плоскости таза, то рассчитывать на благополучный исход операции для плода нельзя.
На ягодицы, находящиеся в полости таза можно накладывать акушерские щипцы. По мнению М. С. Малиновского (1974), эта операция более травматична для матери и плода, чем извлечение плода за ягодицы. Мы разделяем это мнение и считаем, что при наличии условий необходимо извлекать плод за ягодицы, а не накладывать акушерские щипцы. В последние годы даже на головку разучились накладывать щипцы, а на ягодицы еще сложнее. Высокий процент абдоминального родоразрешения в таком положении дел сыграл не последнюю роль. Как жаль, что в 100% случаев нельзя спланировать безошибочно план ведения родов. Поэтому иногда и приходится прибегать к акушерским щипцам, к извлечению плода за тазовый конец.
103
Если предлежание смешанное ягодичное или ножное, то не обязательно чтобы ягодицы были в полости таза. Важно чтобы было полное открытие шейки матки.
4). Таз должен быть нормальным или первой степени сужения. При второй степени сужения таза получить живого плода при операции извлечения за тазовый конец проблематично, а ведь цель операции – получить живого ребенка.
5). Плод не должен быть больших размеров, т.е. чтобы размеры плода и таза соответствовали один другому.
В настоящее время такие операции практически не встречаются. При тазовых предлежаниях частота абдоминального родоразрешения составляет 70% и более. Целесообразнее путем кесарева сечения предупредить возможность акушерских осложнений и получить здорового не поврежденного плода.
Различают три операции извлечения плода за тазовый конец:
1)извлечение плода за ягодицы. Эту операцию называют еще «извлечение плода за паховый сгиб».
2)Извлечение плода за ножку и за обе ножки. Из этих операций наиболее трудной является первая.
Техника операции извлечения плода за ягодицы.
Рассмотрим операцию, когда ягодицы в полости таза. Указательный палец акушера вводится в передний паховый сгиб (рис. 13.1). Два пальца вводить нельзя, ибо это грозит переломом бедра у плода. Да и технически это сложно сделать. Производится тракция вниз.
Рис. 13.1. Извлечение плода за ягодицы. Палец введен в паховый сгиб.
При этом палец акушера разгибается. Чтобы палец не разгибался, и развить большую тягу, необходимо акушеру второй рукой обхватить влекущую руку в области лучезапястного
104
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
сустава (рис. 67). Это придает силу, и влекущий палец разгибается меньше. Тракции проводят до тех пор, пока передняя ягодица будет выведена по нижний край симфиза. Когда это достигнуто, то передняя ягодица становится точкой вращения (гипомохлион), около которой задняя ягодица делает круговой поворот над промежностью. При этом уже создаются условия для введения второго указательного пальца акушера в задний паховый сгиб плода.
При проведении тракций одновременно с потугами, рождается задняя ягодица, затем
– передняя. Плод легко извлекается до нижних углов лопаток. Затем освобождаются ручки плода. Делается это так. Акушер левой рукой (при первой позиции плода) захватывает ножки плода (при этом они уже родятся), поднимает плод вверх и вправо. Два пальца правой руки акушера вводятся во влагалище, захватывают плечо правой руки плода и омывательным движением вниз выводят ручку плода из влагалища.
После этого плод берется ладонями акушера за боковые поверхности туловища «лодочкой» и поворачивается на 180о, чтобы передняя ручка стала задней. Поворот необходимо делать «через передний вид» плода. Затем правой рукой акушер захватывает ножки плода, отводит их вверх влево. Двумя пальцами левой руки (аналогично как слева) освобождают левую ручку плода.
Рис. 13.2.Извлечение плода за ягодицы. Вторая рука акушера помогает первой.
105
Затем плод переводят спинкой вверх, «усаживают» его на предплечье акушера в виде «наездника». Указательный палец акушер вводит в рот плоду (прием Морисо-Левре), пальцем сгибает головку за счет отведения нижней челюсти плода. Делает тракции вниз, при этом подзатылочная ямка плода подходит под нижний край лонного сочленения. Образуется точка фиксации. В это время помощник врача сверху надавливает на головку плода через брюшную стенку, акушер разгибает плод вверх на роженицу и при этом рождается головка плода в согнутом виде малым косым размером, окружностью 32 см. При этом конфигурации головки нет, так как она прошла таз за несколько минут.
Извлечение плода за ножку и за обе ножки проводится аналогично. Разница в том, что за ножку и за обе ножки плод извлекать сравнительно легко. Извлекать за ягодицы очень тяжело. Это самая трудная операция в акушерстве. Даже операция акушерских высоких щипцов не сравнима с ней. При рациональном планировании родов такие операции не должны встречаться. При тазовых предлежаниях необходимо предпочтение отдавать кесарскому сечению и проводить его планово.
При чисто ягодичном предлежании можно накладывать акушерские щипцы. Однако они травматичны для плода больше, чем извлечение плода за ягодицы. Поэтому нужно начинать с извлечения. Если физически не удается извлечь, то остаются щипцы. Лучше накладывать прямые щипцы. В России они применяются мало.
Глава 14. Разрыв матки
В настоящее время разрывы матки встречаются крайне редко. Это объясняется должной эрудицией акушеров, высокой частотой абдоминального родоразрешения, выполяняющего роль метода, предупреждающего акушерские осложнения. Как правило, акушер, ведущий роды, не допускает до такой ситуации, когда может произойти разрыв матки. Если из данных классического акушерства известно (Гиппократ), что над рожающей женщиной должно один раз подниматься солнце, то это пожелание практически всегда «перевыполняется». Подавляющее большинство родов в настоящее время длится от 6 до 12 часов. В таких ситуациях места для разрыва матки практически нет. При быстром течении родов не развиваются гистопатические изменения в мышце матки и, естественно, гистопатических разрывов нет. А этот вид разрывов матки в определенной мере сложен для диагностики при небольшом опыте акушера.
106
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
В перинатальном центре г. Энгельса за последние десять лет был один случая разрыва матки. Роженица поступила в стационар с клиникой свершившегося разрыва матки. Роженицу тот час подняли в операционную, и ее жизнь была спасена. Это свидетельствует о важности организационных просчетов в работе акушера.
Приводим классификацию разрывов матки.
Различают различные виды разрывов матки в зависимости от многих обстоятельств.
1). В зависимости от времени происхождения разрыва матки различают:
1.1.Разрыв матки во время беременности.
1.2.Разрыв во время родов.
2). По этиологии и патогенезу различают разрывы матки:
2.1.Самопроизвольные.
2.2.Насильственные.
3). По лакализации разрыва в органе различают;
3.1.Разрыв в дне матки.
3.2.В теле матки.
3.3.В нижнем сегменте матки.
3.4.Отрыв матки от сводов влагалища.
4). По характеру повреждения стенки матки:
4.1.Полный разрыв матки.
4.2.Неполный разрыв.
4.3.Трещина.
5). По клиническому течению различают:
5.1.Угрожающий разрыв матки.
5.2.Начинающийся разрыв матки (признают не все из-за сложности диагностики
– трудно уловить момент начала разрыва).
5.3.Свершившийся разрыв матки.
107
При свершившемся разрыве матки только оперативное лечение может спасти мать, да и то не всегда. Объем оперативного вмешательства определяется конкретными условиями. Если разрыв матки не осложнен гаматомой в параметрии, не размозжен, небольшая кровопотеря, относительно нетяжелое состояние матери, то, убрав плод и послед, можно произвести ушивание разрыва матки. Но на практике чаще бывает подругому. Тяжелое состояние матери (шок травматический и постгеморрагический), гематомы в параметрии (обеспечен ДВС) - все это требует производства экстирпации матки, а в ряде случаев - перевязки внутренних подвздошных сосудов. Вот почему нужно провести беременность и роды так, чтобы исключить такую патологию, как угрожающий разрыв матки. В настоящее время такая задача для акушеров вполне решаема.
Приводим краткую клиническую характеристику различных видов разрывов матки.
Разрыв матки во время беременности.
Такие разрывы встречаются обычно у женщин, имеющих рубец на матке. Часто такие разрывы бывают неполными. В таких случаях, из анамнеза выясняется, что послеоперационный период протекал с осложнениями (эндометрит, нагноение швов на передней брюшной стенке – все это способствовало формированию неполноценного рубца на матке).
Разрыв матки во время родов.
По патогенезу разрывы делят на самопроизвольные и насильственные.
Самопроизвольный разрыв матки происходит спонтанно без вмешательства акушера, без производства различных акушерских операций и пособий (поворот плода на ножку, извлечение плода за тазовый конец, низведение ножки и др.).
Насильственный разрыв матки происходит при производстве акушерских операций, пособий, часто с нарушением показаний и условий для выполнения операций. Если беременная обследована, четко поставлен диагноз, то до разрыва матки дело не дойдет, женщина будет родоразрешена абдоминальным путем. Кесарево сечение будет операцией, предупреждающей акушерские осложнения.
По степени повреждения разрывы матки бывают полными и неполными. Неполные разрывы характеризуются образованием трещин в эндометрии. Часто бывают не замеченными. Глубокие повреждения миометрия приводят к образованию в его толще кровоизлияний, гематом, иногда с распространением в параметрии.
108
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
При полных разрывах разрывается вся толща стенки матки и плод часто выходит в брюшную полость и погибает. При этом в параметрии нередко образуются обширные гематомы.
По локализации разрывы матки бывают в дне матки, теле, в нижнем сегменте плодовместилища. Сюда также относят и отрыв матки от сводов. Редко матка разрывается по линии прикрепления шейки матки к влагалищу. Происходит отрыв матки от шейки в области сводов – colpoparexis (Гугенберг, 1876).
По степени развтия клинической картины различают угрожающие, начавшиеся и свершившиеся разрывы матки.
Угрожающий разрыв матки может быть дистоцическим (по несоответствию, описан Бандлем, 1875) и гистопатическим (описан Вербовым, 1911).
Дистоцический угрожающий разрыв матки обусловлен несоответствием размеров головки плода и таза. Клиника этого угрожающего разрыва матки имеет яркую клиническую картину. Характерна бурная родовая деятельность. Схватка за схваткой, почти без светлого промежутка. Роженица возбуждена, мечется, руками держит живот, кА будто он их тонкого стекла и вот-вот рассыплется. В глазах страх смерти. Тахикардия. Повышение температуры тела до 38о и выше, обусловленное активной мышечной работой. Иногда повышение температуры тела врачи трактуют как симптом эндометрита в родах. Это ошибочный взгляд. Контракционное кольцо расположено высоко, имеет косое направление, ассиметрично расположены круглые связки, болезненные.
Акушерский статус характерен тем, что имеются симптомы несоответствия размеров головки плода и таза матери (положительный симптом Вастена, Цангемейстера). Часто имеет место анатомически узкий таз, крупный плод, неправильное вставление головки. Все эти симптомы определяются при комплексном обследовании, о котором сказано выше.
Укажем характерные симптомы, определяемые при вагинальном исследовании. В некоторых случаях выявляется отек шейки матки при полном ее открытии. Края шейки свисают как фартук, легко отодвигаются к стенкам таза. На гловке при этом часто определяется родовая опухоль, из-за которой нельзя определить положение стреловидного шва и расположение родничков (в таких случаях это не особенно-то и нужно). Головка при этом находится в первой плоскости таза. Обычно в таких ситуациях бывает анатомическое сужение таза 1-2-й степени, плод, как правило, обычных размеров. Не
109
исключено и наличие крупного плода. При анатомически узких тазах и крупном плоде определяется соответствующий ассинклитизм.
Часто такая клиника бывает у первобеременных, первородящих, матка у которых не «скомпроментирована» родами, абортами, выкидышами, воспалительными процессами гениталий до наступления беременности.
Выше описанная клиника сочетается с внутриутробной гипоксией плода. Причем, ее диагностика не вызывает трудностей. Тоны сердца плода глухие, тахикардия, брадикардия, иногда аритмия.
В таких случаях необходимо роженице дать наркоз и произвести кесарево сечение. Исход родов для матери и плода будет тем лучше, чем раньше будет родоразрешена женщина. Бандлевский симптомокомплекс встречается редко, часто при клиническом несоответствии размеров головки плода и таза матери, при этом всегда имеет место выраженная бурная родовая деятельность.
Угрожающий гистопатический разрыв матки описан Вербовым в 1911 году. Большинство акушеров считает, что здоровая матка не рвется. С этим нельзя спорить. Здоровые ткани упругие и не поддаются разрыву. Ткань с гистопатическими изменениями теряет эластичность, упругость, становится легко ранимой и легко разрывается при небольших усилиях. Акушеры иногда сталкиваются с таким явлением, что при ушивании разрывов шейки матки, подтягивании (незначительном) краев разрыва шейка легко рвется, создается впечатление гнилостных тканей, расползающихся при малейшем усилии. А ведь шейка – часть матки. Если стенка матки гистопатически изменена, то велика вероятность разрыва матки при прочих способствующих факторах (узкий таз, крупный плод, неправильное вставление головки и др.).
Что же предшествует гистопатическим изменениям стенки матки? У таких женщин анамнез отягощен многократными родами, артифициальными абортами, выкидышами, воспалительными заболеваниями эндометрия.
Диагностика этого вида угрожающего разрыва матки сложная. Разрыв матки происходит при нормальной, а чаще слабой родовой деятельности, при клинически кажущемся благополучии. Иногда такие разрывы матки обнаруживаются через много часов спустя после родов, когда развивается шок, перитонит.
В таких случаях большую информацию в диагностике дает вагинальный статус. Нередко при полном открытии шейки матки, при прижатой головке ко входу таза на ней
110
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/