4 курс / Акушерство и гинекология / M_Черниговa_И_В_Оcобенноcти_ведения_очень_рaнних_преждевременных

Изтаблицывидно,чтоснизкойценпошАпгаркалеой(1

82

-2балла)на

первой

минутеродил

ись75% детейвсрокахгестации22

-24недели . С

оценкой5

-8балловродил

ись 34% детейвсроках26

-27недельиниодногов

22-24недели.

Процвенкадена

состояния новорождпошкалАпгарнаенных

пятой

минутевзав

исимостиотсрокагестациитабл(

.28).

Таблица 28.

Оценкасостоянияноворожденных

пошкалеАпгарнаминуте5

вразныхсрока

хгестации

(I группа),

количдетествой

в%.

Срок гестации

1-2балла

3-4балла

5-8баллов

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

22-24недели

1

25±43,3*

1

25±43,3

2

50±35,4*

n=4

25недель

1

7,1±25,7

1

7,1±25,7

12

85,7±10,1

n=14

26-27недель

4

8±13,8 **

11

22±12,5

34

68±8,0**

n=50

Достоверносразличийпоказателейь

: ** P<0,01; * P< 0,05

Изтаблицывидно,чтолько

половина новорожденныхк

пятой минуте

имелаоценпошкалеАпгару5

-8баллов,товремякаксрокахгестаци25

и26 -27недельтакиежеоцимелинки85,7%68детейсоответственно.

СвязиоценпошкалеАпгарсим тодоразрешениям

у

новорожденных I группы невыявлено,

верпо,чяабдоминальноетому

родоразрешениепроводилосьисклю

чительпожизное

ннымпоказаниямсо

стороныматери.

Выживаемостьдетейболее28

сутокзависела

отоценпошкалеи

Апгари

представленарис.

3.

1-2 балла

5-7 баллов

Рисунок3

. Выживаемость новорожденных более28

дней взависимости

от оценпошкалеАпгарвиц лом

(I группа)

,в% .

Прианализевыживаемостид болеетей28суток

вид,чтоприно зкой

оценке(

1-2балла)

на первой и пятой минуте выжили 33,3% детей,при

этом

ихшазначительносывозраст

аютприболеевысокихоценках(

р<0,05).

Выживаемдетейболее28сутзависимостикстьотоценпошкалеАпгар

на пятой мисроканутегестациипредставлена

. 4.

80%

80%

66,70%

60%

50%

50%

40%

20%

0%

0%

0%

1-2 балла

5-7 баллов

22-24 недели

25 недель 26-27 недель

Рисунок4.

Выживаемость новорожденных более28сутоквзависимости

отоценпошкалеАпгарнаим5 исроканутегестации

(I группа),в% .

Изпроведенанализавид,чтоприноценкего

состояния

новорожденных на пятой минутена1

-2балтополаьков

ина(50%)изних

доживали до28суток,

и приэтовмлько

84

срокахгестации26

-27недель.В

22-24неделиприоценке

состояния наминуте5 1

-2и3 -4 детей,поживших

более28дн й

,небыло

. Приоценке5

-7 балловна

пятой минутешансы

на

выжиунованиеорожден

ныхв 22

-24недели

выше

в два р,аза

выживаемостьдетейсроках2526

-27недельсоответству

ет66,7%и80

соответственно(

р<0,05).

Проанализведеныживаемостиноворожденныхболеедней28

зависимостиотметодародоразрешения,результаты

которогопредставлены

нарис

. 5.

84,6

90

66,4

80

70

60

50

40

30

20

10

0

кесарево сечение

самопроизвольные роды

Рисунок5

. ВыжиноваемостьорожденныхприОРПРвзависимости

отметода родоразрешения (I группа)

,в% .

Такприабдоминальномродоразрешвыжило18,2%детбольшейнии

чемпродоразричерезстественныеродовыешенпути(84,6%и

и66,4%

соответственно),ч

тотакжеподтвебольшуюрждаетавмаичность

самопрродовпосравнизопольныхеративнымнию

родоразразрешением

длядетейприОРПР.

Отмечается четкая зависимость выживаемостиноворожденных

более 7

суток

отпроведения

профилактреспираторногодиситресскиндрома

глюкокортикоидами:уноворожденных

спроведеннойпрофилактикойРДС,

выживаемость болеесуток7составила81,1%,тогдкакгруппебез

профилактикиРДС

- 73,4%.

Такимобразом,

перктиисходовнатальныхном

I

претросианализе

85

группевыявлено:

-

в I группепациентокотмеч

аетсябольшойуд

ельныйвесантенатальнойи

интранатальной смертности;

- вструктуренеонатальнойсмертностипреоблада

ла ранеонатальнаяняя

смертность;

-

ранеонатальнаяняясмертность

при очераннихпреждевременныхьродах

в

22-24неделивышераз2

апосравнению25

-27неделями;

- вслучаиеинтранатальнойгибелип

лодапроизв родовцшличессерез

естественныеродовыепути

;

-

приабдоминальномродоразрешении

выживаемостьноворожденных

более

28днейа18больше,чем2%продоразри черезстественныешении

родовыепути

;

- выживаемдетейпосле28днзависитотйсть

оценпошкалеАпгарнаии1

5минуте ;

сутокв

ыше,чемвгруппебезпрофилактикиРДС

;

- вструктурепричинпозднейнеонатальнойсмертностипревали

ровали

инфекциивнутрижелудочковыекровоизлияния.

какреализация

инфекционногопроцесса.

Запериодс по20122013годв

ГБУЗМОМОПЦ«»

проведено11110

родов,изних891

- преждевременных(8%)и87 ср(0,78%)

оке22

-27недель

гестации (табл.29).

Таблица29.

Количество

руктурапреждевремродовпрошедши, ГБУЗМОнных

«МОПЦ»за2012

-2013год ,в% .

Роды

2012год

2013год

Абс.

%

Абс.

%

Преждевременныероды

409

7,9±0,4

482

8,2±1,2

Очерапреждевременныениеьроды

38

0,6±0,1

49

0,9±0,4

Всего

5255

100

5855

100

В структурепреждродоввремен2012г.и2013г.очеранниеьых

преждевременныеродысоставил

и7,89%и11,98%соответственно..п

ри

общувеколичестваличениимпреждевременныхродов(7,8%8,2%)

отмечаетсяиувеличениеихструктуреОРПР7,9%до11,98%.

ЗаэтотпериодвремениЦентреродилось11376детей,изних

–934

Таблица30.

Количествор жденныхдетейв

зависимостиотсрокародов

(II группа),в%

.

Количество детей

2012год

2013год

Абс.

%

Абс.

%

Преждевременныероды

429

7,9±0,4

505

8,4±0,4

Очерапреждевременныениеь

42

0, 8±0,1

52

0,9±0,1

роды

Всего

5384

100

5992

100

Досторазличийверных

сравниваемыхгруппахнет.

Детей,

рожденныхвсроки22

-27недель,

вструктуреОРПР

в2012 г.

и

2013г. было9,9%и10,2%соответственно.

Запериодпроспективногоанал

изав 87

очень

Центрепроизошло87случаев

раннихпреждевременныхродов,родилось94

ребенка,п

риэтомлько2

ребенкапогибли

антеинтранатальной, смертностидетейнебыло.

Многоплодныхбеременностейвстру

ктуреОРПРзаэтотпериодбыло

семь (вседвойни).

4.1 Особенременноститеч состояния

фето-плацентарного

комплекса при оченьраннихпреждевременныхродупациенток

II

группы.

Какужебылопредставленоглаве

II,больш инство пациенток,вошедших

во II группу,находилисьв

активном репродуктивномвозрасте(20

-29 лет –

47,1%и30

-39 лет - 46%),лишь1,15%

- ввозрастедо19летиоколо6в %

возрасте40

-45лет; 71,6%пациентокэтойгруппыбылиработающимибез

вредныхпроизводственныхусловийтруда, 12 (13,8%)

-

имеливредные

привычкитабако(

курение).

Лишь17пациенток(19,5%)из

II

группыбылиотносительноздоровы.

Большбереименствоанамнезелинныххроночагинфекциические

(28,7%),заболеванияпочекмочевыводящихпутей(29,4%),заболевания

ЖКТ(22,98%),гипертоническуюболезнь(31%).

У49женщин(56,3%)даннойгруппы

отмечалисьрепрод

уктивныепотери

ванамнезе.При

чем,почтиукаждпятпациеой(19,5%)ванамнезетки

былиповторныенеблагоприятисходыберемевразсрокиныностие

гестации.

Бесплостра13диемалипациенток(14,9%)

второй

группы,данная

беременностьнаступилапосле

экстракороплоду ятиоральноговорения

(5,7%)изних.

Укаждойчетвертой

пациенткиотмечаласьдисфуяичников. кция

Средигормональнозванзаболпреоблмиом: аткидйсимыхали

88

(17,2%)икистыяичников(11,4%).

Болтреети

(34,0%)обследованных

пациедангруппынпертокойилиеиныенеслиоперативные

гинеколвмешательстваоколо, гические10%изних

- неоднократно.

Большинство пациентокимеливоспалительзаболеваниягениталий, ые

которыеявляюфакритвозможныхоромсякапричиннеблагоприятного

исходабеременности.Какупациенток

I гр,установитьппыэтиологию

воспабыдостаточноленсложноизя

-занедостаточногопредшеств

ующего

обследованияпациенток.Только43беременных(49,4%)I

I группыбыли

обследналичиевозбудителваныурогенфитальныхгонорея( ,кций

три,хламидомониаз,уреаплазмы, ко,вирусростоголазмыгерпеса,

цитомегаловирус),приэтом36(83,7%)

изнихбыливыявленыпатогенныеи

условно-патогенныевозбудителиклизнаконцентрацияхческиимых,

чтоуказываетнанедобследованиеаточноепациентокнаамбулаторном

этапенаблюдения.

Такимо

бразом,основныефакторыриска

развитияОРПРраспред

елились

следующобразом:урогеинмфекцииитальные

-

83,7,4%,

гормональзаболевангениталийозав ясимые

- 61,4%,гинекологические

оперативныевмешательства

- 58,7%,невынашивабеременностиие

анамнезе

- 51%,экстр

агенитпатологияльная

- 39,2%, чтос пост

авимос

факторрискаупациентокми

I группы (рис. 6).

беременности(

лнительноебследованиепроведено

38 (86,7%)

50,6%). Допо

90

пациенткам:

ультразвуковоеисследованиеразмержелтоготела,

уровня

гормоновбеременности(

прогестерона),приэтому

36 пациенток(94,7%)

даннойгруппыотмечалосьуменьшразмжелтоготеларниев

(средний

размерсоставил16,1

±1,2ммпринорме20

-22мм),что

,поданнымС

еровой

О.Ф.иЗароченцевойС.Ю. (2012

г.) [52], являетсякосвеннымпризнаком

недостаточнпрогестеронаифакторомрискаформированиястиФПН

. У

2(5,3%) беременныхприУЗИбыла

выявлена ретрохориальнаягематома

.

Этимжебеременным38

провценкагормоденафунакциильной

основанииопределпрогестеронаэстрадиоланиявсывороткекровидо

послелеч.Дляуднияоценкибствапокгормоновзателинмоль(/)были

оцененывперцентиль

ныхзначенияхП)За(.основувзятынормальные

значения,разработанныев

МОНИиАГЕфимушкина( .., 2007

г.):

Долечениявобследуемойгруппеотмечалосьснижени

еур овня

прогестнижП25у36ерона

(94,7%)пациентзначенияпрогестеронавк

этойгруппенаходилосьвпределах46

-94нмоль/взависимостиотсрока

гестации)Но.

рмальныйуровеньпрогестерона(25

-75П)определялся

толькоу2 (беременных5,26%)при(этомувсехближекнижнейгранице

нормы25и28П).

Уровеньэстрадиоласоставил1,5

-9,2нмоль/.Показательэстрадиола

ниже25Пвэтойгруппенаблюдался24(63%)беременных.

Всвязиэтк м

базовойтераугрозыпрерыванияиибеременности

(седативные,спазмолпрепараты,витаминытические,лечебно

-

охранительныйрежим)вданнгруппебавлен

микронизированный

прогестерон(

«У трожестан» 400мгвагинально).

Нафонепроводимоголечения

через две неделипроведенконтрольный

анализсодержанияэтихгомонкровивсыв .Прроткеэтом