
- •Патофизиология боли Боль как ощущение
- •Пути восприятия и проведения болевых ощущений
- •Реакция организма на боль
- •Патофизиологические механизмы соматогенных болевых синдромов
- •Механизмы возникновения первичной гипералгезии
- •Механизмы развития вторичной гипералгезии
- •Патофизиологические механизмы нейрогенных болевых синдромов
- •Острая боль
- •Интраоперационое обезболивание Немного история наркоза
- •Наркоз закисью азота
- •Эфирный и хлороформный наркозы
- •Физиологические основы влияния общей анестезии на цнс
- •Влияние общей анестезии на цнс
- •Антиоксиданты-антигипоксанты – перспективы их применения при хирургической агрессии и острой боли Патофизиология окислительного стресса
- •Основные патологические процессы, инициируемые чрезмерной активацией пол
- •I. Клеточно-тканевой уровень:
- •II. Органы и системы:
- •Антиоксидантная система
- •Антиоксиданты
- •1. Антиоксиданты ферментативной природы:
- •2. 2. Мембранные антиоксиданты
- •3. Внеклеточные атиоксиданты;
- •III. По растворимости
- •Принципы антиоксидантной терапи
- •1. Острая патология
- •Нарушения энергетических и метаболических процессов в клетках и тканях
- •Реамберин:
- •Особенности реакции цикла Кребса, связанной с сукцинатом:
- •Коррекция окислительного стресса в периоперационном периоде
- •Распределение больных по группам и методика интраоперационной коррекции окислительного и хирургического стресса
- •Результаты и их обсуждение
- •Выводы:
- •Резюме: продолжить !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
- •Многоуровневая ноцицептивная защита от хирургического стресса
- •Стресспротекторы как компанент анестезиологического пособия
- •Резюме:
- •Применение стресс протекторных и адаптогенных препаратов в периоперационном периоде у пациентов, оперируемых по поводу диффузного токсического зоба
- •Научная новизна
- •Материалы и методы исследования
- •Методика стресс протекторной и адаптогенной терапии клофелином и даларгином в периоперационном периоде у больных, оперируемых по поводу диффузного токсического зоба
- •Результаты собственных исследований
- •Практические рекомендации
- •Анестезия в акушерстве стреспротекторная анестезия при кесаревом сечении
- •Механизм действия пролонгированной стресспротекции ганглиолитиками и фармакологические эффекты
- •Метод пролонгированной ганглиоплегии:
- •Анестезия и интенсивная терапия в нейрохирургии
- •1. Ингаляционная анестезия ( j. Е. Cotterel, 1999);
- •2. Тотальная внутривенная анестезия (а. Н. Кондратьев с соавт, 1991; и. Смит, п. Уайт, 2002).
- •Общая характеристика методов общей анестезии, применявшихся в исследуемых группах больных, оперированных на мозге
- •Результаты и их обсуждение
- •Обезболивание у детей Стресспротекция при оперативной коррекции сколиоза у детей
- •Стресспротекция клофелином и адреноганглиолитиками при операциях у детей по поводу сколиоза Общая характеристика больных
- •Распределение больных, оперированных по поводу сколиоза, по возрастным группам
- •Распределение больных по характеру оперативных вмешательств
- •Сопутствующие заболевания у оперированных больных
- •Методика антистрессорной защиты клофелином и пентамином (азКиП)
- •19.2.3. Методы исследования
- •Центральная гемодинамика и микроциркуляция у детей на фоне стресспротекции
- •Функциональное состояние эндокринной системы больных при хирургической коррекции сколиоза на фоне стресспротекции
- •Изменение волемии и показателей красной крови при хирургической коррекции сколиоза на фоне стресспротекции
- •Коррекции сколиоза
- •Осложнения у детей при хирургической коррекции сколиоза
- •Резюме:
- •Практические рекомендации:
- •Регионарная анестезия
- •Эпидуральная анестезия
- •Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия
- •Региональные нейроблокады в различных разделах хирургии
- •Результаты использования са в нашей клинике
- •Общая характеристика пациентов, методики анестезии и методы исследования
- •Общая характеристика пациентов старше 60 лет, в контрольной и исследуемой группах (м±m)
- •Результаты исследования
- •Показатели уос (мл) и мос (мл/мин) в контрольной и исследуемой группах на основных этапах периоперационного периода (м±m, р)
- •Показатели SpO2 и EtCo2 в контрольной и исследуемой группах на основных этапах операции (м±m, р)
- •Показатели чдд и до в контрольной и исследуемой группах на основных этапах операции (м±m, р)
- •Показатели кщр в контрольной группе (м ± m, р)
- •Практические рекомендации:
- •Резюме:
- •Проблемы послеоперационной боли
- •Современные тенденции послеоперационного обезболивания:
- •Преимущества эпидуральной инфузии
- •Наропин (ропивакаин)
- •Концепция и преимущества мультимодальной анальгезии
- •Метамизол и послеоперационное обезболивание
- •Послеоперационное обезболивание
- •Наркотические анальгетики
- •Ненаркотические анальгетики
- •Предупреждающая анальгезия
- •Предлагаемая методика нашей клиники
- •Результаты исследования
- •Премедикация:
- •Послеоперационная терапия:
- •Резюме:
- •Хронический болевой синдром
- •Вспомогательные средства для лечения хронической боли
- •Антагонисты nmda-рецепторов
- •Рекомендации по лечению болевых синдромов:
- •Основная литература:
Функциональное состояние эндокринной системы больных при хирургической коррекции сколиоза на фоне стресспротекции
При оперативном лечении сколиоза хирургам и анестезиологам приходится сталкиваться с актуальной проблемой - защитой больных от агрессивного воздействия самой операции и анестезии. Чрезмерные стрессовые реакции, возникающие в дооперационном, операционном и послеоперационном периодах приводят к повышению уровня нейроэндокринной напряженности оперированных детей, что в свою очередь ведет к выраженным сдвигам центральной, периферической и органной гемодинамики, централизации кровообращения, увеличению метаболизма и другим неблагоприятным изменениям гомеостаза. Известна роль системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников в реактивности организма при состоянии напряжения и в патогенезе многих заболеваний (Горизонтов П.Л., Протасова Т.Н., 1966; Назаров И.П., Винник Ю.С., 1980; Назаров И.П., 1999, 2005, 2009, 2010; Zochovski et al, 1978).
Возникающая проблема создает необходимость изучения действия клофелина и пентамина на функциональную активность нейроэндокринной системы детей при оперативной коррекции сколиоза.
Нами изучено состояние функции надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез, углеводного обмена у 40 детей, оперированных по поводу сколиоза. Для этого определяли концентрацию в сыворотке крови тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3), тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ), уровень кортизола, сахара, инсулина и С-пептида.
Динамика данных уровня активности эндокринной системы в контрольной и исследуемой (с АЗКиП) группах представлены на рисунках 8-13.
У больных обеих групп исходная концентрация кортизола до премедикации была выше нормы на 49,5%, 56,6% соответственно. Повышение концентрации гормона коры надпочечников сопровождалось увеличением концентрации сахара крови на 31,7 и 31,5% по сравнению с нормой. Эти изменения в свою очередь способствовали более напряженной работе поджелудочной железы, что приводило к увеличению уровня С-пептида на 57,1-65,1% и возрастанию показателей уровня инсулина на 31,9-30,4% соответственно. О развитии стрессовой реакции у детей утром в день операции говорила и гиперфункция щитовидной железы. В частности, отмечалось достоверное повышение концентрации Т3 на 15,7% и 16,9%, Т4 - на 9,1% и 11,2%, ТСГ – тенденция к увеличению на 7,7% и 7,7% (при Р>0,05), соответственно в контрольной и исследуемой группах.
Эти данные говорят о том, что уже в дооперационном периоде в результате действия основного заболевания и психоэмоционального стресса, организм детей, больных сколиозом, находится в состоянии высокой нейроэндокринной напряженности.
В ходе дальнейшего исследования у больных контрольной группы, несмотря на стандартную премедикацию, после поступления в операционную наблюдался подъем концентрации в крови кортизола на 133,4% от нормы, сахара - на 131,3%, С-пептида - на 114,3%, инсулина - на 83,2%. На этом этапе отмечена отрицательная динамика и уровня гормонов щитовидной железы. При выраженном повышении концентрации Т3 на 22.7%, наблюдалось снижение Т4 на 12,2% и ТСГ - на 7,7%.
Анестезия с использованием калипсола, фентанила, и нейролептиков у больных контрольной группы не предотвращала чрезмерную реакцию коры надпочечников и ЩЖ в ответ на операционную травму. Концентрация кортизола максимально повышалась в травматичный этап операции на 110,5%, к концу операции и в ближайшем послеоперационном периоде превышала норму на 111,0 и 111,5%. К концу операции отмечено максимальное повышение Т3 на 44,8%, при снижении Т4 и ТСГ на 43,4% и на 12,8%, а через один час после операции - на 45,6% и 15,4% соответственно.
Рис. 8. Изменение концентрации С-пептида в крови больных
Рис. 9.Изменение концентрации кортизола в крови больных
Рис. 10. Изменение концентрации инсулина в крови больных
Данные изменения способствовали ухудшению углеводного обмена, что выражалось в повышении концентрации сахара крови максимально на 205,8% от нормы в травматичный этап операции, уровня С-пептида и инсулина – в ближайшем послеоперационном периоде на 135,4% и 102,4%.
Рис. 11. Изменение концентрации сахара в крови больных
Рис. 12. Изменение концентрации Т3 в крови больных
Рис. 13. Изменение концентрации Т4 в крови больных
После применения АЗКиП в премедикации у детей, оперируемых по поводу сколиоза, отмечено снижение излишней гормональной реакции, что подтверждалось уменьшением концентрации кортизола, С-пептида и сахара крови по сравнению с исходными величинами на 33,5%, 29,8% и 16,1% соответственно. При этом указанные показатели возвращались в пределы нормы. Отмечалось возвращение к нормальным величинам и концентрации ТСГ и Т4, при небольшом увеличении (на 17,4%) Т3.
Все этапы исследования (вводный наркоз, интубация трахеи, а также травматичный этап операции) на фоне АЗКиП не оказывали выраженного влияния на состояние эндокринного гомеостаза. Изучаемые показатели, за исключением сахара крови, достоверно не отличались от нормальных величин. В конце операции наблюдалось достоверное повышение уровня кортизола на 18,7% и инсулина – на 26,2%. Существенных сдвигов от нормы показателей С-пептида, сахара, Т3, Т4 и ТСГ в этот период не наблюдалось.
Спустя один час после операции в группе с АЗКиП оставались несколько повышенными показатели кортизола (на 20,0%), инсулина – на 32,9%, сахара крови – на 28,2% и Т4 – 8,6%. Указанные показатели были ниже исходных величин и с высокой степенью достоверности меньше, чем у больных контрольной группы. Остальные показатели (С-пептид, Т3, ТСГ) у больных на фоне стресспротекции не имели существенных отличий от нормы.
Таким образом, применение ганглиолитиков и клофелина способствовало снятию излишних нейрогуморальных реакций и нормализации гормонального уровня как после премедикации, так и в течение всей операции. Ранний послеоперационный период характеризовался аналогичными изменениями. Выше указанные параметры гуморальной системы были ниже исходных, сохранялись, как правило, в пределах нормы и с высокой степенью достоверности отличались от таковых у больных контрольной группы. Показательно, что ответные реакции больных на стрессорные воздействия на фоне АЗКиП не блокировались полностью, а только притормаживались до нормы или до, так называемой, «стресс-нормы». Это говорит о том, что необходимые компенсаторные реакции у больных на фоне предлагаемой методики стресспротекции при хирургической коррекции сколиоза сохраняются на достаточном уровне.
В результате исследования мы пришли к следующему заключению. В дооперационном периоде у всех больных отмечается достоверное увеличение концентрации кортизола, С-пептида, сахара, Т3, Т4, ТСГ. Содержание инсулина в сыворотке крови достигает верхней границы физиологической нормы. Это свидетельствует о том, что психоэмоциональное напряжение и стрессовое влияние основного заболевания перед операцией приводят к напряжению нейроэндокринной системы. Резкая активизация нейроэндокринной системы у больных контрольной группы не блокируется стандартной премедикацией и анестезией, сохраняется повышенной в течение всей операции и в раннем послеоперационном периоде. Гиперэргическая реакция нейроэндокринной системы вызывает выраженные нарушения центральной и периферической гемодинамики, приводит к депонированию крови, ухудшает функции важнейших органов и систем (см. ниже).
Применение АЗКиП в премедикации и в ходе операции позволяет снять гиперэргическую гормональную реакцию коры надпочечников и щитовидной железы, благоприятно сказывается на углеводном обмене как до операции, во время нее, так и в раннем послеоперационном периоде. Снижение гиперреакции эндокринной системы под влиянием клофелина и пентамина является одним из важных факторов стресс-протекторной защиты организма больных от хирургической агрессии, что предотвращает многие неблагоприятные изменения у больных, оперированных по поводу сколиоза.