ven_v_reanimacii

ЧАСТЬ V. нарушения обмена калия, кальция, магния и фосфора

V.2.2 Гипокальциемия

Снижение уровня общего кальция в крови у пациентов в тяжёлом состоянии обычно связано со снижением концентрации альбумина в плазме. Низкая концентрация ионизированного кальция выявляется у 40% пациентов в тяжёлом состоянии, находящихся в отделениях реанимации. Хроническое снижение концентрации кальция у этих пациентов часто связано с нарушением синтеза ПТГ и низким уровнем витамина D. Острое снижение уровня ионизированного кальция в крови чаще возникает в результате острого тяжелого заболевания, сепсиса, панкреатита, рабдомиолиза и гипомагнезиемии, хотя нарушение синтеза ПТГ и дефицит витамина D часто является предпосылкой для развития острого снижения концентрации ионизированного кальция при нарастании тяжести состояния этих пациентов. При лечении пациентов в критическом состоянии врачу следует помнить о возможности снижения уровня ионизированного кальция у пациента с алкалозом и концентрацией общего кальция в крови у нижней границы нормы.

Клинические проявления.

Хроническая гипокальциемия может проявляться: кожными симптомами – сухостью кожи, ломкостью ногтей, жесткостью и ломкостью волос; катарактой; гипоплазией зубов; кальцификацией базальных ганглиев. Для острой гипокальциемии типичны кардиальная и нейромышечная симптоматика. Нейромышечные проявления при острой гипокальциемии наблюдаются часто и могут представлять угрозу для жизни пациента. Негрубые симптомы – это миальгии, тонические судороги групп мышц (пациенты говорят: «спазмы мышц» и «тугие мышцы»), мелкие подергивания мышц, парестезии в дистальных отделах конечностей и вокруг рта, беспокойство, утомляемость и депрессия. Более грубыми проявлениями являются судороги, ларингоспазм, отёк диска зрительного нерва, галлюцинации и психоз. Симптом Труссо (тонические судороги пальцев в положении «руки акушера» при сдавлении жгутом плеча до прекращения кровотока в артериях) можно проверить, используя аппарат для измерения давления, симптом проявляется при повышении давления в манжетке выше систолического. Подобное спастическое сокращение икроножных мышц может быть вызвано наложением жгута на бедро. Симптом Хвостека

– это быстрое сокращение мимических мышц при ударе молоточком по скуловой дуге больного впереди наружного слухового прохода в области деления лицевого нерва на основные ветви. Симптомы Хвостека и Труссо наблюдаются при латентной тетании при гипокальциемии. Сердечно-сосудистые проявления гипокальциемии – это гипотензия, угнетение функции миокарда вплоть до развития сердечной недостаточности, на ЭКГ расширение интервала QT, блокады и аритмии встречаются, но не часто. Алкалоз потенцирует тонические судороги и спастику за счёт снижения уровня ионизированного кальция в крови. Мышечная спастика и другие симптомы типичные для гипокальциемии симптомы могут наблюдаться у пациентов с гипомагнезиемией. Причина этого феномена в том, что гипомагнезиемия часто имеет место у пациента с острой гипокальциемией. Иначе говоря, если у пациента выявлена гипомагнезиемия и симптоматика характерная для гипокальциемии высока вероятность того, что у пациента снижен и уровень свободного ионизированного кальция в крови.

Лечение.

В зависимости от выраженности симптоматики и физиологических причин формирования лечение гипокальциемии отличается. Хроническая бессимптомная гипокальциемия или с малым количеством симптомов может корригироваться пероральным приёмом препаратов калия (1000-2000 мг в день) и

витамина D (ergocalciferol, cholecalciferol, calcitriol).

У пациентов с выраженной почечной недостаточностью используют calcitriol или аналоги витамина D (paricalcitol doxercalciferol), которым не требуется для активации реакция гидроксилирования (в почках). Для тех пациентов, у которых общий уровень кальция >7,5 мг/дл, а уровень ионизированного кальция >1,2 ммоль/л клинические проявления не характерно.

Пациентам с клиническими проявлениями гипокальциемии такими как склонностькспазмаммускулатуры,и/илирасширениеинтервалаQT,и/илиартериальной гипотензией показано срочное внутривенное введение препаратов кальция. Более безопасным считается внутривенное 10-20 мл 10% глюконата кальция (в 10 мл содержится 90 мг, а 20 мл содержится 180 мг ионизированного кальция) за 20 минут. 10% хлорид кальция содержит 270 мг ионизированного кальция в 10 мл раствора. Этот препарат высоко эффективен, но следует помнить о том, что он обладает склерозирующим эффектом на сосуды, при экстравазации вызывает некроз тканей. Кроме того быстрое введение раствора хлорида кальция может вызывать общее чувство жара и болезненность по ходу сосуда. После стартовой болюсной инфузии переходят продолженной медленной инфузии из расчёта 0,5-1,5 мг кальция в час. Например: 100 мл 10% глюконата кальция

в1000мл кристаллоидного раствора составит ~1 мг кальция на на миллилитр раствора, для такого раствора скорость поддерживающей инфузии – 1мл/час. После начала терапии следует повторно контролировать концентрацию кальция

вкрови. Важно помнить, что при смешивании кальций-содержащих растворов с растворами сульфатов или бикарбонатов могут образовываться нерастворимые соли. Например, если в одном шприце смешать 10% CaCl2 и MgSO4 выпадет белый осадок (CaSO4 - это гипс). Нельзя использовать одну и ту же линию венозного доступа для переливания крови и препаратов кальция (в том числе и раствор Рингера). Стабилизатор крови инактивируется и кровь сворачивается. Мониторинг ионизированного кальция в крови и оценка динамики ЭКГ необходим у пациентов принимающих сердечные гликозиды. Гиперкальциемия усиливает токсические эффекты сердечных гликозидов. Гипомагнезиемия приводит к угнетению секреции ПТГ и/или снижению чувствительности организма к уровню ПТГ и часто наблюдается у пациентов с гипокальциемией. Коррекция гипомагнезиемии является важной частью лечения гипокальциемии. Если у пациента есть ацидоз, то вначале следует корригировать гипокальциемию, поскольку повышение рН крови приведет к связыванию ионизированого кальция альбуминами и усилит клинические проявления гипокальциемии. При наличии выраженной гиперфосфатемии внутривенное введение кальция может представлять опасность из-за формирования в тканях отложений нерастворимых солей фосфата кальция (гипс). Напомним, что гиперфосфатемия может наблюдаться у пациентов с нарастающей почечной недостаточностью, рабдомиолизом и синдромом лизиса опухоли. Такие клинические состояния являются показанием для гемодиализа для восстановления нормального уровня кальция, с одновременной нормализацией остальных показателей электролитного гомеостаза.

ЧАСТЬ V. нарушения обмена калия, кальция, магния и фосфора

Причины гипокальциемии.

Дефицит паратиреоиднго гормона (ПТГ)

•Первичный гипопаратиреодизм

•Состояния после пратиреоидэктомии (синдром голодных костей “hungry bone syndrome”)

Связывание кальция

Лекарства

Гиппомагнезиемия Повышенное связывание альбуминами

• Острый респираторный алкалоз

Дефицит витамина D

V.3 Нарушения гомеостаза магния

Нормальная концентрация магния составляет 1,7-2,3 мг/дл (0,71-0,96 ммоль/л). Тридцать процентов магния во внеклеточной жидкости связано с белками от 60% до 65% находятся в свободном ионизированном состоянии и от 5% до 10% находится в соединениях с цитратами, фосфатами, оксалатами и другими анионами. В отличие от кальция гомеостаз магния не имеет стабильного гормонального управления и концентрация магния в плазме зависит от скорости экскреции почками. Концентрация магния в крови непредсказуемо меняется вместе с изменениями рН и концентрацией альбумина плазмы.

V.3.1 Гипермагнезиемия

Гипермагнезиемия почти всегда является следствием перорального введения препаратов магния (солевые слабительные и антациды) или внутривенного введения при лечении эклампсии. Условием для развития устойчивой гипермагнезиемии является снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), в норме избыток магния быстро удаляется с мочой.

Клинические проявления.

Умереннаягипермагнезиемия(магнийвплазме<3.5мг/дл)обычнопротекает бессимптомно. Когда концентрация магния в плазме превышает 4,5-4,7 мг/дл наблюдается неспецифическая симптоматика (тошнота, головная боль, сонливость). При дальнейшем нарастании уровня магния в плазме проявляется более грубая симптоматика в виде выпадения глубоких сухожильных рефлексов, парезов скелетной и дыхательной мускулатуры, динамической кишечной непроходимости, артериальной гипотензии, брадикардии, увеличении интервала PR, увеличении длительности QRS, удлинении интервала Q-T, блокады и, даже остановки сердечной деятельности. Гипермагнезиемия может приводить к развитию гипокальциемии, поскольку происходит ингибирование секреции ПТГ. Кроме того на фоне гипермагнезиемии может развиваться парасимпатическая блокада приводящая к расширению зрачков, что может быть ошибочно принято за повреждение ствола головного мозга (вклинение в вырезку намета мозжечка).

Лечение.

Лечение умеренной гипермагнезиемии у пациентов с нормальной функцией почек заключается в отмене приёма всех магний-содержащих препаратов. У пациентов с острой или хронической почечной недостаточностью для быстрого удаления магния из организма для снижения концентрации магния в плазме, хотя это редко бывает необходимо. Перитонеальный диализ и продолженная ультрагемофильтрация тоже могут быть использованы, но они менее эффективны и снижают концентрацию магния в плазме медленнее, чем гемодиализ. Для экстренной терапии используется внутривенное введение 1000-2000 мг глюконата кальция (10-20 мл 10% раствора) скорость введения 5-10мин. В данном случае кальций работает как антагонист магния.

ЧАСТЬ V. нарушения обмена калия, кальция, магния и фосфора

V.3.2 Гипомагнезиемия

Гипомагнезиемия выявляется у двух третей пациентов в критическом состоянии, наиболее часто она сочетается с другими электролитными нарушениями, такими как гипокальциемия и/или гипокалиемия. Дифференциальный диагноз при гипомагнезиемии включает большое количество заболеваний, но основной причиной являются потери магния через кишечник или почки и часто сочетание этих механизмов. Когда этиология гипомагнезиемии не ясна, следует оценить экскрецию магния почками за 24 часа. Если суточная экскреция магния превышает 1 ммоль или расчётная фракция экскреции > 3% можно говорить об избыточном выведении магния почками. Если у пациента потери магния (и гипомагнезиемия) не связаны работой почек, то фракция экскреции магния < 0.5%.

Клинические проявления.

Гипомагнезиемия обычно протекает бессимптомно, когда уровень магния в плазме выше 1,2 мг/дл, хотя отношение между концентрацией магния в плазме и общим количеством магния в организме не строго предопределено. Более выраженная гипомагнезиемия может проявляться симптоматикой похожей на проявления гипокальциемии, в виде повышенной мышечной возбудимости или, напротив мышечной слабости и парезов. Это тремор, судороги, спастика, тетания, или слабость дыхательной мускулатуры.Изменения на ЭКГ включают расширение комплекса QRS увеличение интервала QT и заостренныеTволны. Более выраженная гипомагнезиемия ведет к удлинению интервала PR, дальнейшему расширению комплекса QRS, развитию отчетливых U-волн, и уменьшению или инверсииT-волн. Часто возникают наджелудочковые или желудочковые тахиаритмии включая torsades de pointes и даже фибрилляцию желудочков при тяжелой гипомагнезиемии. Гипомагнезиемия также повышает токсические эффекты сердечных гликозидов. Потеря магния приводит к увеличению выделения калия с мочой и часто наблюдается сочетание гипомагнезиемии и гипокалиемии. Более того, гипокалиемия, развившаяся на фоне гипомагнезиемии, не поддается коррекции без восполнения дефицита магния в крови. Гипокальциемия также часто наблюдается у пациентов с гипомагнезиемией из-за угнетения секреции ПТГ и нарушения его действия на костную ткань в условиях гипомагнезиемии. Таким образом, гипокальциемия тоже оказывается рефрактерна к лечению пока не восполнен дефицит магния в крови (организме).

Лечение.

Пациентам с бессимптомной гипомагнезиемией достаточно назначить пероральную заместительную терапию. Начальная доза для приёма внутрь составляет 30-60 мэкв в день разделенных на три или четыре приёма. Предпочтительнее препараты с устойчивым темпом высвобождения (магния хлорид 5,3мэкв в таблетке или лактат магния 7 мэкв в таблетке). Оксид магния (400мг в таблетке то есть 20 мэкв ионов магния) при приёме два или три раза в день адекватно замещает дефицит магния, но это вещество чаще вызывает диарею, чем приведенные выше. Восполнение истощенных запасов магния в организме обычно занимает несколько дней. Амилорид (Amilorid) и другие калий- сберегающие диуретики могут снижать выведение магния почками. Другие группы диуретиков увеличивают потери магния с мочой, так же действуют аминогликозиды и амфотерицин-В (увеличивают потери магния с мочой). Потери магния увеличиваются у пациентов с синдромом Гительмана (Gitelman’s

syndrome). Если у пациента проявляется явная симптоматика дефицита магния, – это показание для внутривенного введения сульфата магния (MgSO4). Следует иметь в виду, что концентрация магния в плазме определяется темпом выделения с мочой и потому примерно половина внутривенно введенной дозы очень быстро будет удалена из организма, даже в условиях исходного дефицита магния. Поэтому рекомендовано дополнить лечение препаратами с устойчивым темпом высвобождения магния и/или продолжение медленного в/в введения поддерживающих доз препаратов после нормализации уровня магния в плазме. В течение первых 24 часов используется доза магния 1-1,5 мэкв/кг, а затем используется доза 0,5-1 мэкв/кг в сутки пока уровень магния в плазме не нормализуется. Один грамм MgSO4 (в виде MgSO4*7H2O) содержит 8,1 мэкв (98,7 мг) магния; таким образом от 8 до 12 граммов этого вещества в растворе может быть введено в первые сутки и по 4-6 грамм в сутки в последующие дни если есть показания. Пациентам с нарушенной функцией почек следует меньшие дозировки. В экстренных ситуациях можно вводить в/в 1-2 г MgSO4 (от 8,1 до 16,2 мэкв) в 50 мл физиологического раствора за 5-10 минут. 25% раствор содержит 250 мг в одном миллилитре. Сульфат магния при быстром в/в введении может вызывать боль, общее чувство жара. Осложнением слишком быстрого введения может быть остановка дыхания (нарушение функции дыхательного центра) антидотом является Ca2+. При инфузии препаратов магния возможно снижение артериального давления, показан мониторинг.

Причины гипомагнезиемии. Связывание магния

•Панкреатит

Кишечные потери

•Диарея

•Нарушения диеты и усвоения пищи

Почечные потери

•Алкогольные отравления

•Петлевые и тиазидовые диуретики

•Гиперкальциемия

•Диурез после острого тубулярного некроза

•Постобструктивный диурез

Захват тканями

•Синдром «голодных костей» (“hungry bone syndrome”)

Формула расчёта экскреции магния в процентах;

FE(Mg) > 3% подтверждает избыточные потери магния с мочой

FE(Mg) = {UMg/0,7 × PMg}/{Ucr/Pcr} × 100

где:

FE(Mg) = фракция экскреции магния (%) UMg = концентрация магния в моче (mmol/L) PMg = концентрация магния в плазме (mmol/L) Ucr = концентрация креатинина в моче (g/dL)

Pcr = концентрация креатинина в плазме (g/dL)

NB:Концентрациямагниявплазме,PMgумноаетсяна0,7т.к.70%общегомагния плазмынесвязаносальбуминомисвободнофильтруетсявпочечныхклубочках.

ЧАСТЬ V. нарушения обмена калия, кальция, магния и фосфора

V.4 Нарушения метаболизма фосфора

Содержание фосфатов в организме, как и количество кальция, регулируется эндокринной системой и зависит от уровня витамина D, который усиливает всасывание фосфатов в кишечнике. Паратиреоидный гормон усиливает почечную экскрецию фосфатов. Фактор роста фибробластов-23 (FGF-23) и другие фосфатионы подавляют реабсорбцию фосфатов в почках. Концентрация всех фосфатионов в плазме прямо влияет на реабсорбцию фосфатов в почках. Гипофосфатемия приводит к увеличению реабсорбции и снижению экскреции. Основное количество фосфатов содержится в костной ткани (> 80%) и в форме внутриклеточных органических фосфорных соединений. Концентрация фосфатов в плазме (в норме 2,5-4,5 мг/дл) измеряется в клинических лабораториях как концентрация фосфора в виде ион-органических соединений. Основное количество составляют свободные ионы HPO4−2 и H2PO4− имеющие молярное отношение 4:1 при нормальном значении рН крови. Поскольку валентность ионор- ганических фосфат-ионов меняется при изменении рН, концентрация фосфатов выражается в ммоль/л или мг/дл (1ммоль/л = 31мг/дл).

V.4.1 Гипофосфатемия

Умеренная гипофосфатемия часто выявляется у пациентов в критическом состоянии. Наиболее частые причины – это: перемещение соединений фосфора в клетку, потери с мочой, потери в кишечнике, снижение всасывания и нарушение регуляции обмена фосфора на фоне патологических процессов. У большинства пациентов есть одновременное взаимодействие многих факторов. Избыточным выделение фосфатов с мочой считается, когда фракция экскреции фосфатов >5%, а концентрация в моче >100 мг/дл. Гипофосфатемия может быть при низком, нормальном или высоком содержании фосфатов в организме, поскольку концентрация фосфатов в крови очень сильно зависит от перемещения фосфорсодержащих соединений в клетку или обратно, во внеклеточное пространство. Важно, что общий дефицит фосфора в организме может быть у пациентов с нормальным, или даже с повышенным уровнем фосфатов в плазме. Пациенты с хроническим алкоголизмом, диабетическим кетоацидозом, острым респираторным алкалозом и синдромом перекармливания (“refeeding syndrome”) особенно часто страдают выраженной, острой гипофосфатемией. У хронических алкоголиков, даже при нормальном уровне фосфатов в крови, часто есть общее снижение количества фосфатов в организме, поэтому высок риск острого развития тяжелой гипофосфатемии.

Клинические проявления.

Симптомы и проявления гипофосфатемии в наибольшей степени связаны с дефицитом внутриклеточного аденозинтрифосфата (АТФ). В результате нарушаются многие клеточные функции. Кроме того снижение количества 2,3- дифосфоглицерата (2,3-ДФГ) в эритроцитах усиливает связь (афинность) гемоглобина с кислородом, в результате снижается доставка кислорода к тканям. У большинства пациентов с клинически значимой гипофосфатемией уровень фосфата в плазме ниже 1,5-2 мг/дл. Хроническая гипофосфатемия сопровождается снижением минерализации и плотности костной ткани, остеопатиями, искривлениями костей и остеомаляцией. При этом наблюдается повышение выделения кальция с мочой. Наиболее значимые последствия острой гипофосфатемии у пациента в критическом состоянии – это: рабдомиолиз (наиболее часто у алкоголиков с гипофосфатемией), снижение сократимости миокарда и активности дыхательной мускулатуры. Снижение сердечного выброса и дыхательная недостаточность, а также слабость скелетной мускулатуры и моторики кишечника чаще имеют обратимый характер. Повышение возбудимости тканей, парестезии, спутанность сознания, судороги и кома при гипофосфатемии рассматривают как следствие ишемии центральной нервной системы. Несмотря на то, что при гипофосфатемии есть нарушение функции тромбоцитов, повреждение эритроцитов и лейкоцитов, клинически значимый гемолиз и нарушения свертывания крови из-за тромбоцитопатий – редкость. Повышение частоты инфекционных осложнений и развития сепсиса при гипофосфатеми убедительно не доказано.

Лечение.

Лечение гипофосфатемии (менее 1 мг/дл) показано если есть клинические проявления, или если анамнез и особенности течения болезни позволяют предположить дефицит фосфатов в организме (например хронический

ЧАСТЬ V. нарушения обмена калия, кальция, магния и фосфора

алкоголизм). Острая гипофосфатемия развившаяся вследствие перемещения фосфатов внутрь клетки при нормальном общем количестве фосфатов в организме требует патогенетического похода (например, при развитии респираторного алкалоза), то есть коррекции процессов лежащих в основе перемещения фосфатов в клетку. Назначение препаратов фосфора в данной ситуации является ошибкой. С другой стороны, когда захват фосфатов клетками происходит на фоне общего дефицита фосфора в организме при хроническом алкалозе и при синдроме перекармливания истощенного пациента (“refeeding syndrome”) препараты фосфора пациенту нужны.

Пациентам с гипофосфатемией на фоне диабетического кетоацидоза при выведении из критического состояния и нормализации диеты обычно не требуется введение препаратов фосфора и нормализация гомеостаза происходит спонтанно.

Пациентам с гипофосфатемией, вызванной дефицитом витамина D или нарушением усвоения витамина D, следует проводить адекватную заместительную витаминотерапию. Возмещение дефицита фосфатов проводится эмпирически, поскольку концентрация фосфора в плазме не отражает общего количества фосфатов в организме. Использование фосфор-связывающих препаратов отменяется. Предпочтительнее оральное или энтеральное возмещение дефицита фосфора. Наиболее простой и безопасный способ – это введение в диету молока, которое содержит примерно 0,9-1 мг фосфора в миллилитре. Для типичного пациента возможно назначение лекарств содержащих фосфор в дозировке соответствующей 1000-2000 мг (32-64 ммоль) элементарного фосфора в сутки в течение 7-10 дней. Более высокие дозы могут потребоваться пациентам с устойчивыми потерями фосфора с мочой. Пищевые добавки, содержащие фосфор в более высоких дозах могут плохо переноситься пациентом изза развития диареи. Важно помнить, что различные пищевые добавки-носители фосфора содержат разное количество калия и/или натрия. Этот фактор следует учитывать при назначении пациентам с нарушениями с нарушениями гомеостаза этих электролитов. В тех случаях, когда энтеральное введение невозможно терапию начинают парентерально в дозировке эквивалентной 1000-3000 мг (30-90 ммоль) элементарного фосфора в сутки. При этом обязателен контроль концентрации фосфата и кальция в плазме. Рекомендуется обеспечить 0,08-0,16 ммоль (2,5-5 мг) элементарного фосфора на кг массы пациента за 6 часов, с учётом выраженности дефицита фосфора и возможных осложнений. Важно знать, что когда на фоне исходной гипофосфатемии развивается рабдомиолиз на фоне и вследствие разрушения мышц формируется гиперфосфатемия (при этом может сохраняться гипокальциемия). Осложнения при парентеральном возмещении дефицита фосфатов могут проявляться гипокальциемией, гиперкалиемией и гипернатриемией, в зависимости от состава используемого препарата. Возможно формирование метастатических кальцификатов.

Причины гипофосфатемии. Хронический алкоголизм Снижение всасывания в кишечнике

•Антациды

•Хроническая диарея/нарушение всасывания

Злокачественные заболевания

•Паратиреод-гормон-продуцирующие опухоли

•Онкогенная остеомяляция

Почечные потери фосфатов

•Лекарства (ifosfamide, cyclophosphamide, cisplatin, aminoglycosides)

•Петлевые диуретики

•Первичный гиперпаратиреоидизм

•Фаза восстановления после диабетического кетоацидоза

Перемещение фосфатов в костную ткань

•Ожоги (под действием цитокинов)

•Синдром «голодных костей» (Hungry bone syndrome)

•Синдром перекармливания истощенного пациента(Refeeding syndrome)

•Респираторный алкалоз