![](/user_photo/_userpic.png)
- •Сепсис в начале ХХI века:
- •Определение
- •Критерии диагностики сепсиса и
- •Критерии диагностики сепсиса и
- •Критерии диагностики сепсиса и
- •Сравнительная
- •?! Классификация сепсиса в соответствии с МКБ 10-го издания
- •Бактеремия и сепсис
- •Критерии органно-системной
- •Принципы адекватной микробиологической диагностики
- •Достоверный диагноз сепсиса
- •Предположительная этиология сепсиса (1)
- •Предположительная этиология сепсиса (2)
- •Патогенез
- •Основные направления интенсивной терапии (1)
- •Основные направления интенсивной терапии (2)
- •Эмпирическая адекватная антимикробная терапия сепсиса
- •Эмпирическая адекватная
- •Продолжительность антибактериальной терапии
- •Гемодинамическая поддержка
- •Гемодинамическая поддержка
- •Гемодинамическая поддержка (3)
- •Алгоритм ранней целенаправленной терапии
- •Основные положения концепции «безопасной ИВЛ» (1)
- •Основные положения концепции «безопасной ИВЛ» (2)
- •Рекомендации по нутритивной поддержки (категория доказательств C) (1)
- •Рекомендации по нутритивной поддержки (категория доказательств C) (2)
- •Дальнейшие шаги
Достоверный диагноз сепсиса
•Клинические проявления инфекции или выделение возбудителя
•Наличие ССВР
•Лабораторные маркеры воспаления (повышение уровня прокальциотонина, С-реактивного протеина, IL – 1,6,8,10 и фактора некроза опухоли)
Предположительная этиология сепсиса (1)
Локализация |
Наиболее вероятные |
первичного очага |
возбудители |
Легкие |
Str. Pneumoniae, |
(нозокомиальная |
Enterobacteriaceae (Klebsiella |
пневмония, |
spp., E.coli), Staph.aureus |
развившаяся вне |
|
ОРИТ) |
|
Легкие |
Pseud.aeruginosa, Staph.aureus, |
(нозокомиальная |
Enterobacteriaceae, Acinetobacter |
пневмония, |
spp. |
развившаяся в ОРИТ) |
|
Брюшная полость |
Enterobacteriaceae, Bacteroides |
|
spp., Enterococcus spp., |
|
Streptococcus spp. |
![](/html/66808/1878/html_pvkpaw3Pqc.Z2dn/htmlconvd-0Gjsc713x1.jpg)
Предположительная этиология сепсиса (2)
Локализация |
Наиболее вероятные |
первичного очага |
возбудители |
Почки |
Enterobacteriaceae (E.coli, |
|
Klebsiella spp., Enterobacter spp., |
|
Proteus, spp.), Enterococcus spp. |
Ротоглотка и синусы |
Streptococcus spp., Staph spp., |
|
анаэробы (Pestostreptococcus |
|
spp.) |
После спленэктомии |
Streptococcus pneumoniae, |
|
Haemophilus influence |
Внутривенный катетер |
Staph.epidermidis, Staph.aureus, |
|
реже - Enterococcus spp., |
|
Candida spp. |
![](/html/66808/1878/html_pvkpaw3Pqc.Z2dn/htmlconvd-0Gjsc714x1.jpg)
Патогенез
Синдром системной воспалительной реакции
1 этап. Локальная продукция цитокинов в ответ на действие микроорганизмов (продуценты цитокинов Т-клетки и активированные макрофаги, Тр., стромальные клетки)
2 этап. Выброс малого количества цитокинов в системный кровоток (провоспалительные медиаторы – IL 1,6,8, TNF; антивоспалительные медиаторы – IL 4,10,13). В нормальных условиях
– предпосылки для заживления ран, уничтожения патоген.микроорг-ов, поддержание гомеостаза)
3 этап. Генерализация воспалительной реакции
3.1 Период гипервоспаления (шок, СПОН)
3.2 Дисфункция печени, почек, кишечника – новые факторы повреждающего воздействия (лактат, мочевина, креатинин, биллирубин; продукты ПОЛ и т.д.)
Основные направления интенсивной терапии (1)
•Полноценная хирургическая санация очага инфекции
•Адекватная антимикробная терапия
•Гемодинамическая поддержка
•Респираторная поддержка
•Кортикостероиды: «малые дозы» -240-300 мг\сут гидрокортизона 5-7 дней при СШ (категория доказательств B)
•Активированный протеин С: 24 мкг\кг\час в течение 4 суток при тяжелом сепсисе (APACHE II>25 баллов) или недостаточность двух и более систем органов (категория доказательств А)
Основные направления интенсивной терапии (2)
•Иммунокоррекция: заместительная терапия препаратом пентоглобин (IgG+IgM) = 3-5 мл\кг 3 суток – наилучший эффект (категория доказательств А)
•Профилактика тромбоза глубоких вен (коррекция стадий и фаз острого ДВС крови) (категория доказательств А)
•Профилактика образования стресс-язв ЖКТ
(блокаторы Н2 – рецепторов, ингибиторы протонной помпы - лосек) (категория доказательств B)
•Эфферентные методы детоксикации (ПА, заместительная почечная терапия при ОПН)
•Нутритивная поддержка
Эмпирическая адекватная антимикробная терапия сепсиса
(1)
•Фактор эффективности должен доминировать над фактором стоимости
•Спектр предполагаемых возбудителей в зависимости от локализации первичного очага
•Уровень резистентности нозокомиальных возбудителей по данным микробиологического мониторинга
•Условия возникновения сепсиса (внебольничный или нозокомиальный)
•Тяжесть инфекции, оцененная по наличию ПОН или шкале APACHE II
![](/html/66808/1878/html_pvkpaw3Pqc.Z2dn/htmlconvd-0Gjsc718x1.jpg)
Эмпирическая адекватная
антимикробная терапия сепсиса
|
Усл. воз-я |
|
(2) |
|
Альтернативные ср- |
|
|
|
|
|
|||
|
|
Средства 1-го ряда |
|
|
||
|
|
|
|
|
ва |
|
|
Сепсис, раз- |
|
Амоксициллин\клавуанат |
|
Ципрофлоксацин+\- |
|
|
ся во внебол- |
|
+\- аминогликозид |
|
метронидазол |
|
|
х усл-ях |
|
Ампициллин\сульбактам |
|
Офлоксацин+\- |
|
|
|
|
+\- аминогликозид |
|
метронидазол |
|
|
|
|
|
Пефлоксацин +\- |
|
|
|
|
|
Цефтриаксон+\- |
|
|
|
|
|
|
|
метронидазол |
|
|
|
|
|
метронидазол |
|
|
|
|
|
|
|
Левофлоксацин+\- |
|
|
|
|
|
Цефотаксим+\- |
|
|
|
|
|
|
|
метронидазол |
|
|
|
|
|
метронидазол |
|
Моксифлоксацин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сепсис, раз- |
|
Цефепим +\- метронидазол |
|
Имипинем |
|
|
ся в усл-ях |
|
Цефоперазон\сульбактам |
|
Меропинем |
|
|
стац., |
|
|
|
Цефтазидим+\- |
|
|
APACHE<15, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
метронид. |
|
|
|
без СПОН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ципрофлоксацин+\- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
метронид. |
|
Продолжительность антибактериальной терапии
•Критерии:
•Положительная динамика основных симптомов инфекции
•Отсутствие признаков системной воспалительной реакции
•Нормализация функции ЖКТ
•Нормализация лейкоцитов в крови и лейкоцитарной формулы
•Отрицательная гемокультура
Гемодинамическая поддержка
(1)
•Инфузионная терапия (восстановление адекватной тканевой перфузии, нормализация клеточного метаболизма, коррекция расстройств гомеостаза, снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов) – категория доказательств B и C)
•Тяжелый сепсис и септический шок: стабилизация параметров на уровне: ЦВД=8- 12 мм.рт.ст., АДср >65 мм.рт.ст., диурез – 0,5 мл\кг\час, гематокрит – 30%, сатурация смешанной венозной крови – не менее 70%