Реперфузионная терапия
Коагуляционный гемостаз
Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз
Механизмы активации системы гемостаза при ишемическом инсульте.
•активация внутреннего механизма свертывания крови через плазменные факторы контакта – XII и XI, а также клеточное звено гемостаза в ответ на атеротромботические изменения сосудов (так называемая фосфолипидная активация);
•агрегация клеток крови («сладж»-синдром) в ответ на грубые изменения микроциркуляции в ишемизированной области мозга и интенсивное высвобождение клеточных тромбоцитарных факторов, АДФ, серотонина, вызывающих вторичные волны агрегации и адгезии, развитие множественного микротромбообразования, дополнительное усугубление микроциркуляции;
•после формирования инфаркта мозга в кровоток дополнительно попадают тромбопластиноподобные и провоспалительные субстанции из некротизированной ткани (так называемая тромбопластиновая активация).
наращивание 
коагуляционного
потенциала крови
Антикоагулянты
•Прямые антикоагулянты (препараты, инактивирующие тромбин) – НФГ и НМГ
•Непрямые антикоагулянты (препараты, воздействующие на витамин К-зависимые факторы свертывания крови);
Нефракционированный гепарин
•НФГ - смесь фракций с разной длиной полимерной цепи и с молекулярной массой от 3000 до 40000 дальтон.
•Гепарин потенциирует действие ATIII и ингибирует активированные факторы внутреннего пути свертывания: XIIa, XIa, Xa, IXa.
•Ингибиторная активность АТIII при введении гепарина возрастает примерно в 1000 раз.
•Основой антикоагуляционного эффекта является образование тройных комплексов: [IIа+АТIII+НФГ] и [Ха+АТIII+НФГ].
IST (The International Stroke Trial Collaborative
Group. Lancet 1997)
•Высокий риск раннего кровоизлияния превышает положительный эффект снижения частоты повторного инсульта
•Исход через 6 мес. после НМК практически одинаков у пациентов, леченных гепарином, и контрольной группы.
Показания к назначению гепарина
Субгрупповой post-hoc анализ доказал целесообразность применения антикоагулянтной терапии гепарином:
•прогредиентное течение атеротромботического инсульта или рецедивирующие транзиторные ишемические атаки;
•кардиоэмболический инсульт;
•симптомная диссекция экстракраниальных артерий;
•тромбоз венозных синусов;
•дефицит протеинов C и S.
Схемы назначения гепарина
•Начальная доза 5000 ЕД внутривенно струйно, затем – в дозе 800–1000 ЕД/ч внутривенно капельно 4–5 дней.
•Первые 2–5 дней заболевания в суточной дозе до 10 тыс. ЕД под кожу живота (в 4 введения).
Гепаринорезистентность
Прямые антикоагулянты имеют ряд существенных ограничений.
1.гепарин, его производные и аналоги нейтрализуют тромбин и другие факторы свертывающей системы крови только при наличии кофактора - антитромбина III
2.гепарин может инактивироваться 4 тромбоцитарным фактором, гепариназой, фибрин-мономерами, витронектином, вибронектином и другими плазменными протеинами;
3.гепарин представляет собой гетерогенную смесь из молекул с различными биологическими эффектами.
4.гепарин не обладает способностью инактивировать тромбин, связанный с фибриновым сгустком.