Транскраниальная допплерография в ИТ 20.08 Алашеев
.pdfУральское отделение РАМН Уральский межобластной центр микронейрохирургии
Клиническая лаборатория нейрофизиологии
А.М. Алашеев, С.Н. Инюшкин
Транскраниальная допплерография в интенсивной терапии
Под редакцией профессора А.А. Белкина
Екатеринбург
2003
Алашеев А.М., Инюшкин С.Н., Белкин А.А.
Руководство по мониторингу церебральной гемодинамики у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии методом транскраниальной
допплерографии. Изложены физические, анатомические и физиологические предпосылки метода. Большое внимание уделено технике метода и
интерпретации данных.
Для реаниматологов, нейрохирургов, неврологов, нейрофизиологов.
2
Транскраниальная допплерография в интенсивной терапии.
Оглавление |
|
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ |
6 |
ПРЕДИСЛОВИЕ |
7 |
ВВЕДЕНИЕ |
8 |
КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ КНИГИ. |
8 |
ОПРЕДЕЛЕНИЕ МЕТОДА. |
8 |
ТРЕБОВАНИЯ К МОНИТОРИНГУ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ. |
8 |
ВОЗМОЖНОСТИ И ОГРАНИЧЕНИЯ МЕТОДА. |
9 |
Возможности. |
9 |
Ограничения. |
9 |
ОСОБЕННОСТИ ДОППЛЕРОГРАФИИ В ОРИТ. |
9 |
ФИЗИКА МЕТОДА |
11 |
ЭФФЕКТ ДОППЛЕРА. |
11 |
ДОППЛЕРОВСКИЙ СДВИГ. |
11 |
НЕПРЕРЫВНОВОЛНОВОЙ И ИМПУЛЬСНОВОЛНОВОЙ ДОППЛЕР. |
11 |
ПРЕПЯТСТВИЯ ДЛЯ УЛЬТРАЗВУКА И УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ОКНА. |
12 |
НЕПРОНИЦАЕМОСТЬ ОКОН. |
12 |
ЛОЖНАЯ НЕПРОНИЦАЕМОСТЬ ОКОН. |
12 |
Прекращение церебрального кровотока. |
12 |
Пневмоцефалия. |
13 |
Подкожная эмфизема. |
13 |
ОСНОВЫ ГЕМОДИНАМИКИ |
14 |
ЗАКОН ПУАЗЕЛЯ. |
14 |
СЕРДЕЧНЫЙ ЦИКЛ. |
14 |
СРЕДНЕЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ. |
14 |
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ СКОРОСТЕЙ КРОВОТОКА В СЕЧЕНИИ СОСУДА. |
15 |
УРАВНЕНИЕ НЕРАЗРЫВНОСТИ СТРУИ. |
16 |
ОСОБЕННОСТИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ. |
16 |
Церебральное перфузионное давление. |
16 |
Ауторегуляция мозгового кровообращения. |
16 |
АРТЕРИИ МОЗГА |
17 |
КАРОТИДНАЯ СИСТЕМА. |
17 |
Внутренняя сонная артерия. |
17 |
Глазничная артерия. |
17 |
Задняя соединительная артерия. |
17 |
Передняя мозговая артерия. |
18 |
Средняя мозговая артерия. |
18 |
ВЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЯРНАЯ СИСТЕМА. |
18 |
Позвоночная артерия. |
18 |
Основная (базилярная) артерия. |
18 |
Задняя мозговая артерия. |
18 |
ВИЛИЗИЕВ КРУГ. |
18 |
ТЕХНИКА МЕТОДА |
20 |
ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. |
20 |
ИССЛЕДОВАНИЕ СМА. |
20 |
Место локации, глубина и направление. |
20 |
Поиск сигнала. |
21 |
Отсутствие сигнала. |
21 |
КОМПРЕССИЯ ОСА. |
21 |
Анатомия, физиология, техника. |
21 |
Варианты реакции кровотока. |
22 |
Трудности компрессии ОСА. |
22 |
ИССЛЕДОВАНИЕ ВСА. |
23 |
Место локации, глубина и направление. |
23 |
Поиск сигнала. |
23 |
Дыхательные шумы. |
23 |
3
Алашеев А.М., Инюшкин С.Н., Белкин А.А. |
|
ИССЛЕДОВАНИЕ ОА. |
23 |
Место локации, глубина и направление. |
23 |
Поиск сигнала. |
23 |
Затылочная ригидность. |
24 |
ПАРАМЕТРЫ ДОППЛЕРОГРАММЫ |
25 |
ОСНОВНЫЕ КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ. |
25 |
Скорость кровотока. |
25 |
Индексы периферического сопротивления. |
25 |
Математическая взаимосвязь. |
25 |
ОСНОВНЫЕ КАЧЕСТВЕННЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ. |
25 |
Направление кровотока. |
25 |
Форма огибающей. |
26 |
Спектр. |
26 |
Тембр звука. |
26 |
Ритмичность. |
26 |
МЕЖАРТЕРИАЛЬНЫЕ СООТНОШЕНИЯ. |
26 |
Коэффициенты асимметрии. |
26 |
Индекс Линдегарда. |
26 |
КАРОТИДНЫЙ КОМПРЕССИОННЫЙ ТЕСТ. |
26 |
НОРМАЛЬНАЯ ДОППЛЕРОГРАММА СМА. |
27 |
ЛОГИКА МЕТОДА |
29 |
ОСТАТОЧНЫЙ КРОВОТОК. |
29 |
АНГИОСПАЗМ ИЛИ ИЗБЫТОЧНАЯ ПЕРФУЗИЯ. |
30 |
Ангиоспазм. |
30 |
Стеноз. |
31 |
Реперфузионный синдром. |
31 |
Шунтирующий кровоток. |
31 |
Артериовенозная мальформация. |
32 |
Гиперкапния. |
32 |
Ацидоз. |
32 |
Медикаментозная вазодилатация. |
32 |
Внутричерепная гипотензия. |
32 |
ЗАТРУДНЕННАЯ ПЕРФУЗИЯ. |
33 |
Внутричерепная гипертензия. |
33 |
Гипокапния. |
34 |
Алкалоз. |
34 |
Медикаментозная вазоконстрикция. |
34 |
Церебральный атеросклероз. |
35 |
Артериальная гипертензия. |
35 |
Артериальная гипотензия. |
36 |
Аортальная недостаточность. |
36 |
СОЧЕТАНИЕ ИЗБЫТОЧНОЙ И ЗАТРУДНЕННОЙ ПЕРФУЗИИ. |
36 |
ШКАЛА ДОППЛЕРОГРАММ |
38 |
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ |
41 |
НЕЭФФЕКТИВНЫЙ МОЗГОВОЙ КРОВОТОК. |
41 |
РЕГИСТРАЦИЯ МИКРОЭМБОЛОВ. |
42 |
Показания. |
42 |
Техника регистрации. |
42 |
Допплерографические признаки. |
43 |
АРИТМИИ. |
43 |
Наджелудочковая экстрасистола. |
43 |
Желудочковая экстрасистола. |
43 |
Мерцательная аритмия. |
44 |
ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ВОЛНЫ. |
44 |
АНГИОСПАЗМ ИЛИ ИЗБЫТОЧНАЯ ПЕРФУЗИЯ? |
44 |
ОРТОСТАТИЧЕСКАЯ ПРОБА. |
45 |
АЛГОРИТМ ДОППЛЕРОГРАФИИ |
46 |
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ МОНИТОРИНГА. |
46 |
4
Транскраниальная допплерография в интенсивной терапии.
Критерии включения и кратность обследования. |
46 |
Критерии исключения. |
46 |
Критерии возобновления мониторинга. |
46 |
ОЦЕНКА ФОНА. |
46 |
ВЫБОР ПЕРВООЧЕРЕДНОЙ СТОРОНЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. |
47 |
ИНСОНАЦИЯ АРТЕРИЙ. |
47 |
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ДАННЫХ. |
47 |
ФОРМУЛИРОВКА ЗАКЛЮЧЕНИЯ. |
48 |
Заголовок. |
48 |
Фон. |
48 |
Числовые параметры. |
48 |
Допплерографическая ситуация. |
48 |
Ответы на клинические вопросы. |
48 |
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ МОНИТОРИНГ |
50 |
ПОКАЗАНИЯ. |
50 |
Абсолютные. |
50 |
Относительные. |
50 |
ТЕХНИКА. |
50 |
ДОКУМЕНТАЦИЯ. |
50 |
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ. |
51 |
Общие принципы. |
51 |
Интубация. |
51 |
Каротидная эндартерэктомия. |
51 |
Операции с использованием АИК. |
51 |
ПРИЛОЖЕНИЯ |
52 |
ПРИЛОЖЕНИЕ 1. НОРМАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ДОППЛЕРОГРАММЫ. |
52 |
ПРИЛОЖЕНИЕ 2. ОТСУТСТВИЕ СИГНАЛА ОТ ОБЕИХ СМА. |
53 |
ПРИЛОЖЕНИЕ 3. ИДЕНТИФИКАЦИЯ СМА. |
54 |
ПРИЛОЖЕНИЕ 4. ШКАЛА ДОППЛЕРОГРАММ СМА. |
55 |
ПРИЛОЖЕНИЕ 5. ДОППЛЕРОГРАФИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ. |
56 |
ПРИЛОЖЕНИЕ 5. БЛАНК ПРОТОКОЛА ТКДГ. |
58 |
ПРИЛОЖЕНИЕ 6. НОМОГРАММА ДЛЯ РАСЧЕТА САД. |
59 |
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ |
60 |
5
|
Алашеев А.М., Инюшкин С.Н., Белкин А.А. |
|
Список сокращений |
АВМ |
– артерио-венозная мальформация |
АД |
– артериальное давление |
АДд |
– диастолическое артериальное давление |
АДс |
– систолическое артериальное давление |
АИК |
– аппарат искусственного кровообращения |
ВББ |
– вертебрально-базилярный бассейн |
ВПШ |
– вентрикуло-перитонеальное шунтирование |
ВСА |
– внутренняя сонная артерия |
ВЧГ |
– внутричерепная гипертензия |
ВЧД |
– внутричерепное давление |
ГА |
– глазничная артерия |
ДИ |
– 95-и процентный доверительный интервал |
ЗМА |
– задняя мозговая артерия |
ЗСоА |
– задняя соединительная артерия |
ИВЛ |
– искусственная вентиляция легких |
КА |
– коэффициент асимметрии |
ККТ |
– каротидный компрессионный тест |
КО |
– коэффициент овершута |
КТ |
– компьютерная томография |
ЛПШ |
– люмбо-перитонеальное шунтирование |
ЛСК |
– линейная скорость кровотока |
МРТ |
– магнитно-резонансная томография |
НСА |
– наружная сонная артерия |
ОА |
– основная артерия |
ОРИТ |
– отделение реанимации интенсивной терапии |
ОСА |
– общая сонная артерия |
ПА |
– позвоночная артерия |
ПМА |
– передняя мозговая артерия |
ПСоА |
– передняя соединительная артерия |
САД |
– среднее артериальное давление |
САК |
– субарахноидальное кровоизлияние |
СМА |
– средняя мозговая артерия |
ТКДГ |
– транскраниальная допплерография |
ЦГ |
– церебральная гемодинамика |
PaCO2 |
– парциальное давление углекислого газа в артериальной крови |
PaO2 |
– парциальное давление кислорода в артериальной крови |
pH |
– отрицательный десятичный логарифм концентрации протонов |
Pi |
– индекс пульсативности |
Ri |
– индекс резистивности |
Vd |
– диастолическая скорость |
Vm |
– средняя скорость |
Vs |
– систолическая скорость |
6
Транскраниальная допплерография в интенсивной терапии.
Предисловие
Транскраниальная допплерография появилась в 1982 году. За двадцать лет
она превратилась из экзотического в рутинный метод оценки мозгового кровообращения. Технически простой и неинвазивный он быстро привлек
внимание специалистов. Исследование церебральной гемодинамики стало доступным не только крупным клиникам, но и районным больницам.
Состояние мозгового кровотока пациента в критическом состоянии всегда
интересовало врачей, но известные ранее технологии были либо громоздки, либо мало информативны. Неудивительно, что метод, позволяющий без особых затрат
исследовать церебральную гемодинамику у постели больного стал широко применяться в условиях реанимационного отделения.
Новый метод требует дополнительной подготовки специалистов. Несмотря
на то, что по транскраниальной допплерографии уже появились монографии отечественных авторов, в них не уделено должное внимание реанимационной
патологии. Такая же ситуация и с зарубежной литературой. Этому есть объяснение. Чтобы написать руководство, нужен немалый опыт работы. Для этого необходим портативный аппарат, многократное исследование большого
количества пациентов, широкий нозологический спектр, система хранения и анализа полученной информации. Обычно чего-нибудь не хватает. Поэтому работ и журнальных статей по отдельным проблемам много, а обобщения всех
областей применения метода в интенсивной терапии и реанимации нет.
Эта монография – результат уникального опыта работы Клинической лаборатории нейрофизиологии на базе Городской клинической больницы №40 города Екатеринбурга. Совместно и благодаря выездной бригаде Экспертной службы терминальных состояний исследование церебральной гемодинамики
проводилось во всех отделениях реанимации и интенсивной терапии города.
Всего с 1998 года проведено свыше 20 тысяч исследований. Два портативных аппарата, повторные исследования у большинства пациентов (у части ежедневный мониторинг), полный охват по нозологиям, компьютерная база данных – все это позволило накопить большой опыт за относительно короткий
промежуток времени.
Большую часть работы выполняют фельдшера-технологи. Именно для них была написана первая версия руководства. Но интерес к книге врачей потребовал внесения соответствующих корректив, расширяя читательскую аудиторию.
Эта монография базируется на опыте работы не только авторов, но и целого коллектива Клинической лаборатории нейрофизиологии и Экспертной службы терминальных состояний. Поэтому хотим выразить слова благодарности Бабкину В.А., Бажанову С.А., Воеводину А.Л., Воложанину А.В., Гаджиевой Н.Ш., Епифанову В.В., Никову П.Н., Селянину С.Н., Федорову Е.Г.
Благодарим Чернова И.Е. и Савину М.А. за рекомендации после прочтения
ранних версий руководства.
Авторы.
7
Алашеев А.М., Инюшкин С.Н., Белкин А.А.
Введение
Краткое содержание книги.
«Введение» дает общее представление о предмете разговора. Следующие
три главы: «Физика метода», «Основы гемодинамики», «Артерии мозга» – содержат необходимый для работы минимум по физике, физиологии и анатомии.
Выяснив, чем и что исследуется, переходим к главе «Техника метода», где рассказывается, как обследовать. Следующие четыре главы посвящены интерпретации допплерограмм. В главах «Параметры допплерограммы» и
«Логика метода» рассказывается соответственно, что и как интерпретировать. Способ оценки тяжести выявленных нарушений изложен в главе «Шкала
допплерограмм». «Специальные вопросы» содержат в себе все, что не удалось распределить по предыдущим главам. «Алгоритм допплерографии» излагает последовательность действий от оценки фонового статуса до формулировки
заключения. «Интраоперационный мониторинг» – особый вид мониторинга, поэтому представлен в отдельной главе.
Определение метода.
Транскраниальная допплерография – метод функциональной диагностики кровотока по магистральным сосудам шеи и головного мозга посредством феномена изменения частоты ультразвуковой волны при отражении от движущихся форменных элементов крови.
Однократное исследование церебральной гемодинамики мало
информативно, потому что картина кровотока может значимо меняться в течение короткого промежутка времени в зависимости от характера патологического процесса и способов его коррекции, поэтому необходимо проводить повторные исследования в динамике, то есть мониторинг.
Требования к мониторингу церебральной гемодинамики.
1. Неинвазивный.
Многократность обследования исключает целесообразность использования инвазивных методов из-за увеличения риска осложнений и стоимости процедуры
(потребуются одноразовые или стерилизация многоразовых расходных
материалов).
2. Прикроватный.
Транспортировка пациента в критическом состоянии – дополнительный риск. Осложнения от многократных транспортировок такого пациента превысят пользу мониторинга.
3.Безопасный.
Метод не должен ставить под угрозу жизнь и здоровье, как обследуемого,
так и обследующего.
4.Помехоустойчивый.
Вусловиях ОРИТ высока вероятность одновременной работы нескольких устройств, поэтому помехи неизбежны, особенно электрической природы. Чем
выше устойчивость метода к помехам, тем он более предпочтителен для работы в ОРИТ.
Транскраниальная допплерография удовлетворяет всем этим требованиям.
8
Транскраниальная допплерография в интенсивной терапии.
Возможности и ограничения метода.
Возможности.
Таблица 1. Рекомендации Американского Общества Нейровизуализации [8].
Применение |
Оценка |
Доказательность |
||
Класс |
Тип |
|||
|
|
|||
Серповидноклеточная анемия |
Эффективно |
I |
A |
|
Ишемические ЦВБ |
Установлено |
II |
B |
|
Субарахноидальное кровоизлияние |
Установлено |
II |
B |
|
Артериовенозные мальформации |
Установлено |
III |
C |
|
Прекращение мозгового кровотока |
Установлено |
III |
C |
|
Менингеальная инфекция |
Возможно |
III |
C |
|
Мигрень |
Сомнительно |
II |
D |
|
Тромбоз вен мозга |
Сомнительно |
III |
D |
Ряд применений не вошли в эти рекомендации из-за отсутствия доказательных исследований:
−неинвазивная оценка ВЧД;
−исследование вентиляционных и метаболических влияний на мозговой кровоток;
−оценка ауторегуляции ЦГ;
−изучение вилизиева круга и коллатерального кровоснабжения;
−регистрация эмболов.
Ограничения.
При ТКДГ исследуется только кровоток, то есть стенка сосуда не видна, как при дуплексном сканировании, поэтому нельзя выявить:
−мешотчатую аневризму;
−аномальные изгибы;
−абсолютный диаметр сосуда.
Особенности допплерографии в ОРИТ.
Исследование и интерпретация ЦГ пациента в ОРИТ имеет ряд
особенностей:
−технические неудобства (раны, швы, повязка, двигательная активность, икота,
храп, психомоторное возбуждение);
−ятрогенная модификация ЦГ (медикаменты, ликворные дренажи, ИВЛ);
−у одного больного одновременно несколько причин изменения мозгового кровотока;
−многократность исследования.
Все эти особенности увеличивают количество ошибок в интерпретации данных. В связи с чем, необходимо соотносить результаты обследования с клинической ситуацией.
По нашему мнению, допплерографический мониторинг в ОРИТ – это отдельное направление ТКДГ, появившееся как результат адаптации
классических принципов к новым условиям работы.
Резюме.
Транскраниальная допплерография – оптимальный метод мониторинга церебральной гемодинамики. Допплерографический мониторинг в ОРИТ – это отдельное направление ТКДГ. В отличие от амбулаторного варианта, работа в
9
Алашеев А.М., Инюшкин С.Н., Белкин А.А.
условиях ОРИТ имеет ряд особенностей: технические неудобства, ятрогенная модификация кровотока, многофакторное влияние, многократность исследования.
Новые условия требуют нового подхода.
10