Транскраниальная допплерография в ИТ 20.08 Алашеев

Уральское отделение РАМН Уральский межобластной центр микронейрохирургии

Клиническая лаборатория нейрофизиологии

А.М. Алашеев, С.Н. Инюшкин

Транскраниальная допплерография в интенсивной терапии

Под редакцией профессора А.А. Белкина

Екатеринбург

2003

Алашеев А.М., Инюшкин С.Н., Белкин А.А.

Руководство по мониторингу церебральной гемодинамики у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии методом транскраниальной

допплерографии. Изложены физические, анатомические и физиологические предпосылки метода. Большое внимание уделено технике метода и

интерпретации данных.

Для реаниматологов, нейрохирургов, неврологов, нейрофизиологов.

2

Транскраниальная допплерография в интенсивной терапии.

3

4

Транскраниальная допплерография в интенсивной терапии.

5

6

Транскраниальная допплерография в интенсивной терапии.

Предисловие

Транскраниальная допплерография появилась в 1982 году. За двадцать лет

она превратилась из экзотического в рутинный метод оценки мозгового кровообращения. Технически простой и неинвазивный он быстро привлек

внимание специалистов. Исследование церебральной гемодинамики стало доступным не только крупным клиникам, но и районным больницам.

Состояние мозгового кровотока пациента в критическом состоянии всегда

интересовало врачей, но известные ранее технологии были либо громоздки, либо мало информативны. Неудивительно, что метод, позволяющий без особых затрат

исследовать церебральную гемодинамику у постели больного стал широко применяться в условиях реанимационного отделения.

Новый метод требует дополнительной подготовки специалистов. Несмотря

на то, что по транскраниальной допплерографии уже появились монографии отечественных авторов, в них не уделено должное внимание реанимационной

патологии. Такая же ситуация и с зарубежной литературой. Этому есть объяснение. Чтобы написать руководство, нужен немалый опыт работы. Для этого необходим портативный аппарат, многократное исследование большого

количества пациентов, широкий нозологический спектр, система хранения и анализа полученной информации. Обычно чего-нибудь не хватает. Поэтому работ и журнальных статей по отдельным проблемам много, а обобщения всех

областей применения метода в интенсивной терапии и реанимации нет.

Эта монография – результат уникального опыта работы Клинической лаборатории нейрофизиологии на базе Городской клинической больницы №40 города Екатеринбурга. Совместно и благодаря выездной бригаде Экспертной службы терминальных состояний исследование церебральной гемодинамики

проводилось во всех отделениях реанимации и интенсивной терапии города.

Всего с 1998 года проведено свыше 20 тысяч исследований. Два портативных аппарата, повторные исследования у большинства пациентов (у части ежедневный мониторинг), полный охват по нозологиям, компьютерная база данных – все это позволило накопить большой опыт за относительно короткий

промежуток времени.

Большую часть работы выполняют фельдшера-технологи. Именно для них была написана первая версия руководства. Но интерес к книге врачей потребовал внесения соответствующих корректив, расширяя читательскую аудиторию.

Эта монография базируется на опыте работы не только авторов, но и целого коллектива Клинической лаборатории нейрофизиологии и Экспертной службы терминальных состояний. Поэтому хотим выразить слова благодарности Бабкину В.А., Бажанову С.А., Воеводину А.Л., Воложанину А.В., Гаджиевой Н.Ш., Епифанову В.В., Никову П.Н., Селянину С.Н., Федорову Е.Г.

Благодарим Чернова И.Е. и Савину М.А. за рекомендации после прочтения

ранних версий руководства.

Авторы.

7

Алашеев А.М., Инюшкин С.Н., Белкин А.А.

Введение

Краткое содержание книги.

«Введение» дает общее представление о предмете разговора. Следующие

три главы: «Физика метода», «Основы гемодинамики», «Артерии мозга» – содержат необходимый для работы минимум по физике, физиологии и анатомии.

Выяснив, чем и что исследуется, переходим к главе «Техника метода», где рассказывается, как обследовать. Следующие четыре главы посвящены интерпретации допплерограмм. В главах «Параметры допплерограммы» и

«Логика метода» рассказывается соответственно, что и как интерпретировать. Способ оценки тяжести выявленных нарушений изложен в главе «Шкала

допплерограмм». «Специальные вопросы» содержат в себе все, что не удалось распределить по предыдущим главам. «Алгоритм допплерографии» излагает последовательность действий от оценки фонового статуса до формулировки

заключения. «Интраоперационный мониторинг» – особый вид мониторинга, поэтому представлен в отдельной главе.

Определение метода.

Транскраниальная допплерография – метод функциональной диагностики кровотока по магистральным сосудам шеи и головного мозга посредством феномена изменения частоты ультразвуковой волны при отражении от движущихся форменных элементов крови.

Однократное исследование церебральной гемодинамики мало

информативно, потому что картина кровотока может значимо меняться в течение короткого промежутка времени в зависимости от характера патологического процесса и способов его коррекции, поэтому необходимо проводить повторные исследования в динамике, то есть мониторинг.

Требования к мониторингу церебральной гемодинамики.

1. Неинвазивный.

Многократность обследования исключает целесообразность использования инвазивных методов из-за увеличения риска осложнений и стоимости процедуры

(потребуются одноразовые или стерилизация многоразовых расходных

материалов).

2. Прикроватный.

Транспортировка пациента в критическом состоянии – дополнительный риск. Осложнения от многократных транспортировок такого пациента превысят пользу мониторинга.

3.Безопасный.

Метод не должен ставить под угрозу жизнь и здоровье, как обследуемого,

так и обследующего.

4.Помехоустойчивый.

Вусловиях ОРИТ высока вероятность одновременной работы нескольких устройств, поэтому помехи неизбежны, особенно электрической природы. Чем

выше устойчивость метода к помехам, тем он более предпочтителен для работы в ОРИТ.

Транскраниальная допплерография удовлетворяет всем этим требованиям.

8

Транскраниальная допплерография в интенсивной терапии.

Возможности и ограничения метода.

Возможности.

Таблица 1. Рекомендации Американского Общества Нейровизуализации [8].

Ряд применений не вошли в эти рекомендации из-за отсутствия доказательных исследований:

−неинвазивная оценка ВЧД;

−исследование вентиляционных и метаболических влияний на мозговой кровоток;

−оценка ауторегуляции ЦГ;

−изучение вилизиева круга и коллатерального кровоснабжения;

−регистрация эмболов.

Ограничения.

При ТКДГ исследуется только кровоток, то есть стенка сосуда не видна, как при дуплексном сканировании, поэтому нельзя выявить:

−мешотчатую аневризму;

−аномальные изгибы;

−абсолютный диаметр сосуда.

Особенности допплерографии в ОРИТ.

Исследование и интерпретация ЦГ пациента в ОРИТ имеет ряд

особенностей:

−технические неудобства (раны, швы, повязка, двигательная активность, икота,

храп, психомоторное возбуждение);

−ятрогенная модификация ЦГ (медикаменты, ликворные дренажи, ИВЛ);

−у одного больного одновременно несколько причин изменения мозгового кровотока;

−многократность исследования.

Все эти особенности увеличивают количество ошибок в интерпретации данных. В связи с чем, необходимо соотносить результаты обследования с клинической ситуацией.

По нашему мнению, допплерографический мониторинг в ОРИТ – это отдельное направление ТКДГ, появившееся как результат адаптации

классических принципов к новым условиям работы.

Резюме.

Транскраниальная допплерография – оптимальный метод мониторинга церебральной гемодинамики. Допплерографический мониторинг в ОРИТ – это отдельное направление ТКДГ. В отличие от амбулаторного варианта, работа в

9

Алашеев А.М., Инюшкин С.Н., Белкин А.А.

условиях ОРИТ имеет ряд особенностей: технические неудобства, ятрогенная модификация кровотока, многофакторное влияние, многократность исследования.

Новые условия требуют нового подхода.

10